A szerzők osztályukon 1996. június 1. és 2010. október 1. között a vena cava inferior (VCI) sérülése miatt 13 esetben végeztek műtétet. Az ellátást igénylő sérülés 5 alkalommal jobb oldali nephrectomia műtétekor, két esetben aorta rekonstrukció során, egy esetben szúrt sérülés miatt történt. Jobb oldali lumbalis sympathectomia miatt 5 alkalommal kellett a VCI-t ellátni. Mortalitásuk nem volt, egyetlen szövődmény, egy retroperitonealis haematoma alakult ki, amely feltárás nélkül szívódott fel.

Érbetegségek: 2011/3. 81-83. oldal

KULCSSZAVAK

véna cava inferior (VCI), sérülés, műtéti ellátás

A sebészet történetében hosszú időn keresztül a vena cava inferioron (VCI) történő beavatkozás kizárólag a lekötésre, esetleg oldalvarratok betételére korlátozódott (1). A VCI a IV. és az V. ágyékcsigolya magasságában kezdődik. Az alsó végtagok, a kismedence és annak zsigerei, valamint a hasüreg zsigeri vénás vérét szállítja, majd a májkapuban a vena portae vérét is felveszi. A rekeszt átfúrva nyílik a jobb pitvarba (2). A nagyvérkörben, a kapillárisokban és a vénákban található vérmennyiség ötszöröse az arteriák vértartalmának, így a VCI sérülése elvérzéses halált okoz rövid időn belül (3). Első leírása Eustachiustol, az 1520-as évekből származik (4). Az érsebészet, az intezív therápia, valamint az anaesthesiologia fejlődése, új érprotézisek megjelenése (PTFE) a vénás rendszer sebészetében is fejlődést jelentett (1).
A vese tumorok 4-12 %-ában a folyamat a vena renalist, vagy a VCI-t is érinti. Számos megfigyelés bebizonyította, hogy a vena renalisba való tumoros terjedés csak a vénákra korlátozódik. A tumoros vese eltávolításával az életkilátások jelentősen javulhatnak, tehát a műtét kiterjesztése a vénák vonatkozásában indokolt (1).

1. táblázat.
Véna cava inferior sérülések ellátása

Esetismertetések

Osztályunkon 1996. június l. és 2010. október l. között 13 esetben végeztünk műtétet VCI sérülés miatt (1. táblázat). Öt alkalommal kértek intraoperativ konzíliumot kórházunk urológiai műtőjébe, amikoris jobb oldali vesetumor miatt nephrectomiát végeztek. A műtét előtt minden esetben CT vizsgálat is történt. Két alkalommal, a nagykiterjedésű vesetumorra tekintettel, az érsebész már a műtét kezdetekor jelen volt. A tumor mindkét esetben a vena renalisba is beterjedt - ezért a műtétet csak a VCI előzetes kirekesztésével, a vénafal részleges resectiojával lehetett elvégezni. Mindkét esetben saját véna folttal láttuk el az érintett eret. Másik három esetünkben preparálás, illetve a vesetumor kivételekor - mivel a vesetumor ráterjedt a VCI-ra is - sérült a véna. Ezekben az esetekben foltplasztikát nem kellett alkalmaznunk, hanem csomós, illetve egy esetben tovafutó varrattal lehetett a VCI sérülését ellátni. Mind az öt betegünk meggyógyult.
Egy alkalommal kórházunk baleseti sebészeti műtőjébe kértek érsebészt, amikor késszúrás okozta többszörös sérülést kellett, egy 52 éves férfibetegnél megoldani. A hasüreg megnyitása után észleltük, hogy egymáshoz közel, két helyen, az ileo-coecalis szájadék mellett egy ileumkacs sérült. A bélkacsot resecálva vég-a-véghez anastomosist készítettünk. Közben a retroperitoneumból folyamatos vénás vérzést észleltünk. A területet feltárva láthatóvá vált, hogy egy közel csecsemőfejnyi haematomában helyezkedik el a csaknem kettévágott VCI. A haematoma miatt a nagyvénát kirekeszteni nem lehetett, folyamatos komprimálás mellett evacuáltuk a vérömlenyt, majd a vénát csomós öltésekkel zártuk. Ebben az esetben a postoperativ szakban ismét retroperitonealis haematoma alakult ki. A haematomát UH-al és CT-vel követtük (1. ábra). A haematoma fokozatosan kisebbé vált. Ezt követően a beteg otthonába távozott, majd a kontroll hasi UH a hematoma teljes felszívódását mutatta.

1. Ábra.
Vena cava inferior sérülés kapcsán kialakult retroperitonealis haematoma.

Tekintettel arra, hogy munkaadója szúrta hasba, munkahelyet is változtatott. Azóta más munkahelyen, másik városban dolgozik, és kerüli a konfliktus helyzeteket.
Perifériás típusú érbetegségnél 5 alkalommal végeztünk jobb oldali lumbalis sympathectomiát, amikoris a VCI megsérült. Csomós, illetve tovafutó varrattal láttunk el a sérülést. Mind az öt betegünk szövődmény nélkül gyógyult, az operált végtag kimelegedett. Két esetben nagyérrekonstrukció során észleltük a VCI sérülését: egyik esetben Leriche-syndroma miatt aorto-bifemoralis bypass műtétet végeztünk, preparálás során történt a vena laesio, melyet a nagyvéna kirekesztése után PTFE folttal zártunk. Másik esetben, infrarenalisan elhelyezkedő aorta aneurysma rupturája alkalmával, az aorta kirekesztése során sértettük meg a nagyvénát. A hirtelen kialakuló vénás vérzés hívta fel a figyelmünket a VCI sérülésére. A véna kompressziója, majd a rupturált aorta faláról történő lepreparálása után vált láthatóvá a nagyvéna sérülése, melyet az aorta ruptura megoldása előtt, tovafutó varrattal láttunk el. Az aneurysma rupturát TUB készítésével sikerült megoldanunk.

Megbeszélés

Általában a nagyerek, így a vena cava inferior sérülés esetén sincs idő és lehetőség diagnosztikus beavatkozások elvégzésére. Az '50-es, '60-as évekig a VCI sérülésének halálozása gyakorlatilag 100 %-os volt (5). Az utóbbi időben az érsebészet, az anaesthesia, az intenzív therápia, valamint a műtéti technika fejlődésének következtében a betegek életkilátásai jelentősen javultak (6). A sebészi radikalitás fokozódása miatt, főleg a nagy hasi tumorok eltávolításakor, illetve érsebészeti beavatkozások során, fel kell készülni az esetleges melléksérülésekre, többek között a VCI sérülésére. Mint eseteinkben is leírtuk, rendkívül fontos a melléksérülések haladéktalan ellátása. Vannak közlemények, amelyek szerint a hasi sérülések 10 %-ában sérülhet a véna cava inferior is (7). Iatrogen sérülést okozhatunk műtétek során: nyelőcső-, gyomor-, bél-, máj-, pancreas-, vese-, urether-, húgyhólyag-, mellékvese- vagy epeműtéteknél, császármetszés, vagy nagyérrekonstrukciók alkalmával (7, 8, 9, 10).
Sajnálatos módon a minket körülvevő mikro- és makro környezetben folyamatosan nőnek az erőszakos cselekedetek. Terrorista merényletek, ámokfutók lövöldözései, vagy a növekvő számú közlekedési balesetek is esetenként VCI sérülést okoznak. Szórakozó helyeken kialakult pánikhelyzetek, vagy az egyre több illegálisan tartott lőfegyver is növeli a veszélyt. Legtöbb esetben tehát erőszakos cselekmények: szúrt, lőtt, vágott sérüléseknél, illetve robbantásos merényleteknél sérülhet a nagyvéna (10, 11, 12, 13).
Mellkasi sérülések alkalmával is írtak le VCI sérülést (14). A behelyezett filterek elterjedésével egyre több közlemény jelent meg a filterek perforációt okozó hatásáról (16, 17, 18). Közlemény jelent meg spontán VCI rupturáról is (14). Ezen véna izolált traumája rendkívül ritka, mint eseteinkben is, több szervi sérülés során kell ellátni e nagyvéna sérülését is (19). Sajnos az esetek jelentős részében a beteg a sérülés helyszínén elvérzik, így nincs lehetőség érsebészeti ellátásra. A sérülés megoldására tovafutó vagy csomós öltéseket javasolnak (12, 15).
A vena iliacák egyik oldali tumoros elzáródása esetén, ami áramláscsökkenést okozhat, szóba jöhet a Palma műtét, vagy suprapubicus alloplasticus, autolog cross-over bypass (1). A tumor exstirpatioja során végzett vena resectio, és az azt követő graft interpositioval végzett reconstructio, a nagy reocclusios veszély miatt nem a legjobb megoldás, helyette saját mélyvéna használatát javasolják. Elfolyási akadály esetén intravascularis stent behelyezése indokolt (1).
Ki szeretnénk hangsúlyozni, hogy ma már a sebészeti osztályoknak fel kell készülniük a VCI akár intraoperativ, akár traumás eredetű sérülésére, és annak azonnali ellátására. Tapasztalataink azt mutatják, hogy ez reális veszély, és ellátása nem csak csúcs intézményekben lehet sikeres.

Irodalom

1. Alemany J.: Az ileocavalis vénás segment reconstructioja tumoros esetekben. Érbetegségek, 1998;4: 137-142.
   
   
2. Szentágothai J.: Functionalis anatomia. Medicina, Budapest, 1971.
   
   
3. Bálint P.: Orvosi élettan. Medicina, Budapest, 1972.
   
   
4. Aciorno A.: The History of Cardiology. Basel, 1994. 153.
   
   
5. Graham J. M., Mattax K. L., Beali A. C., De Bakey M. E.: Traumatic injuries of the inferior vena cava. Arch. Surg. 1978;4: 413-418.
   
   
6. Ahmet A., Iknur B., Levent M., Seyhan B., Murat Bayarit: Left-anterior sided inferior vena cava complicated abdominal aortic surgery. Turkiye Klinikleri J. Med. 2004;24:681-682.
   
   
7. Prafull S., Namrate S.: Penetrating abdominal trauma. Bombay Hosp. J. 2008;50: 286-287.
   
   
8. Acsády Gy., Nemes A.: Az érsebészet tankönyve. Medicina, Budapest. 2001.
   
   
9. Rosengart M. R., Smith D. R., Meltan S. M., May A. K.: Prognostic factors in patients with inferior vena cava injuries. Amer. Surg. 1999;65:849-856.
   
   
10. Geönczöl T.: Vena cava inferior sikeresen operált szúrt sérülése. Magy Trauma. Ortop. Kézseb. Plaszt. Seb. 1993;4:387-389.
    
    
11. Oderich G. S., Panneton J., Hafer J., Bawer T., Cherry K. J.: Iatrogenic operative injuries of abdominal and pelvic veins: A potentially lethal complication. J. Vasc. Surg. 2004;6: 931-936.
    
    
12. Papp Z., Molnár G., Assefa A.: Vena cava inferior sérülések ellátása. Nyíregyházi Angiológiai Napok. 2007. Poster
    
    
13. Orkakell M., Ates M., Topalageu U., Muftuoglu T.: A case of successfully treated inferior vena cava injury.Tohaku J. Eup. Med. 2003;2: 200.
    
    
14. Carmana M. V. H., Retana M. F. J., Espinosa M. A., Ploscencia M. G.: Injury of the supradiophragmatic inferior vena cava due to penetrating chest trauma. Cir. Gen. 2006;3:193-197.
    
    
15. Mulkern E. M., Dynan Y. M., Chaturuedi S.: Spontaneus rupture of the inferior vena cava: Case report and literature review. Surg. 2000;45: 252-253.
    
    
16. Bachicchio G., Scalea T., Greenfield L.: Acute caval perforation by an inferior vena cava filter in a multitrauma patient. J. Trauma. 2001;51: 991-993.
    
    
17. Donatos G., Diana A., Saulius L., Algidas B.: Aorto-caval fistula clinically presenting as left renal calic: Findings of multislice computed tomography. Medicina. 2008;8: 619-623.
    
    
18. Rasaretnom R., Vijayaragava A., Thavendran A.: Injuries of the inferior vena cava. Br. J. Surg. 2005;61:45-48.
    
    
19. Kudas K. A, Bognar F.: Determinants of survival after venocaval injury: analysis of 14 years experience. Arch. Surg. 1984;119:1009-1022.

Dr. Papp Zoltán

Dr. Bugyi István Kórház, Sebészet
6600 Szentes, Sima F. u. 44-58.
E-mail: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2011/3. 81-83. oldal