A v. saphena magna megőrzéséről akkor beszélünk, amikor ez az ér nem ép, és ennek ellenére megtartjuk. Mi lehet az indoka, hogy egy, a szervezet számára ép esetben is funkció nélküli, de már pathológiás jeleket is mutató vénát megőrizzünk? Ez két okból lehet javasolt: (a) későbbi bypass-műtétre történő felhasználás, (b) a műtét mértékének csökkentése. Jelen tanulmány az első cél érdekében történt. A v. saphena magna aktív megőrzésére irányuló beavatkozást 505 esetben végeztek. Három különböző módszert alkalmaztak: (1) távoli sclerotherápiát, ami azt jelenti, hogy a v. saphena magnától távol, egy perforans vénába, vagy oldalágba adták a gyógyszert és ettől várták a sapheno-femoralis junkció insufficienciájának megszűnését, (2) magas lekötést, ami a v. saphena magnának a v. femoralis szintjében történő lekötését jelenti, (3) inkomplet ligaturát, ami alatt a v. saphena magna beömlő szakaszának inkomplet ligaturákkal történő szűkítését értjük. A távoli sclerotherapia az esetek felében sikeres volt, de az eredmény nem bizonyult tartósnak, csak legfeljebb három évig volt eredményes. A magas lekötés és az inkomplet ligatura eredményei csaknem azonosak voltak, általában 5 évvel a beavatkozás után jelentkeztek a kiújulás jelei. Két esetben sikerült a megőrzött eret coronaria bypass-műtétre felhasználni. Mindkét alkalommal már a varix-műtét során ismert volt a coronaria-műtét igénye. A 6 - 21 évvel később utánvizsgált 78 beteg közül, egyben sem lehetett az atherosclerosis klinikai vagy műszeres vizsgálattal kimutatható jeleit észlelni. Azonban a varicositas 98 %-ban kiújult. Fentiek alapján úgy tűnik az elégtelen v. saphena magna megőrzése általában nem célravezető, mert a varicositas záros határidőn belül kiújul. Murphy törvényét erre az esetre úgy módosíthatjuk: ami egyszer elromlott az el fog romlani ismét.
Akkor lehet mégis indokolt a megőrző műtét, amikor a beteg atherosclerosisa már a varix-műtét időpontjában ismert. Az ép v. saphena magna törzs, ill a gyakran ép lábszár szakasz megőrzése azonban minden esetben javasolt.

Ez a cikk a 2010. 02. 10.-én Aucklandben, az Ausztrál-Ázsiai Phlebológiai Kollégium, valamint 2010. 09. 25.- én Párizsban az IUA Európai Kongresszusán, valamint 2010. 11. 12.-én a MAÉT Hazai Vénás Fórumán elhangzott előadás alapján készült.

Érbetegségek: 2010/4. 61-67. oldal

Ez a cikk a 2010. 02. 10.-én Aucklandben, az Ausztrál-Ázsiai Phlebológiai Kollégium, valamint 2010. 09. 25.- én Párizsban az IUA Európai Kongresszusán, valamint 2010. 11. 12.-én a MAÉT Hazai Vénás Fórumán elhangzott előadás alapján készült.

A v. saphena magna megőrzéséről akkor beszélünk, amikor ez az ér nem ép, és ennek ellenére megtartjuk. Az első erre vonatkozó ötletet Hetényitől hallhattuk, aki ezt később publikálta is (1). Az általa alkalmazott saphenofemoralis junkció (SFJ) plasztika, amelynek során a saphena beömlő részét érprotézis anyaggal szűkítette, ezáltal az ott lévő túltágult billentyűt helyreállította, elméletileg kitűnő, többen átvették, sőt egy ideig gyártottak is erre alkalmas szalagokat. Sajnálatos, hogy az eredmények, a módszer kitalálója szerint is, csak rövid ideig állnak fenn.
Mi lehet az indoka, hogy egy, a szervezet számára ép esetben is funkció nélküli, de már pathológiás jeleket is mutató vénát megőrizzünk? Ez két okból lehet indokolt: (a) későbbi bypass-műtétre történő felhasználás, (b) a műtét mértékének csökkentése.

1. A v. saphena magna kitűnő érprotézis anyag. Elsősorban a koszorúsér-műtétekhez használják. Kétségtelen, hogy itt jobb eredmények érhetők el a mammaria interna alkalmazásával, de kiegészítésként a v. saphena magna átültetése számos esetben indokolt (2). Az alsó végtagi hosszú, perifériás bypassok elkészítéséhez a saphena szinte pótolhatatlan (3). Az egyéb alkalmazások közül még érdemes kiemelni a vénás rendszerben történő felhasználását is (4).
2. Varix-műtét során sokan a műtéti megterhelés csökkentése érdekében hagyják el a sapheno-femoralis junkció feltárását és oldalágaival együtt történő rezekcióját, valamint a strippinget is. Ezzel csökkenthető a műtéti kockázat, a beavatkozás alatti és utáni fájdalom, továbbá elkerülhető a munkából való kiesés, esztétikai károsodás és szövődmények fellépése.
   A v. saphena magna érprotéziskénti megőrzése céljából, 1983. és 2003. között, választott esetekben kerültük e véna eltávolítását, és olyan beavatkozásokat végeztünk, amelyek a kis fokú elégtelenség rendezésére irányultak. Az említett húsz esztendő és a továbbkövetés során szerzett tapasztalatainkról számolunk be a továbbiakban.

1. Ábra.
A sapheno-femoralis junkció ligaturájának sémás ábrája.

Beteganyag

A v. saphena magna aktív megőrzésére irányuló beavatkozás 505 esetben történt. Mindig a v. saphena magna állapota, vagyis a varicositas foka döntötte el a megőrzéseltávolítás kérdését. Rendszerint fizikális és kézi Doppler, az esetek egynegyedében duplex UH vizsgálat történt. Azok az esetek, amelyekben a v. saphena magna ép, nem tartoznak e munka tárgykörébe és kiesnek azon esetek is, amelyekben a v. saphena magna túltágult, protézis céljára alkalmatlan. Tehát csak az enyhén, tubulárisan tágult, emiatt kis fokú, rövid idejű refluxot mutató, vagyis kismértékben insufficienciens saphena törzseket ítéltük megőrzésre alkalmasnak.
Kizáró oknak tartottuk a secundaer varicositas minden formáját. Ugyanakkor a primaer varicositas talaján kialakult CVI különböző megjelenési formái esetén, beleértve az ulcus crurist is, elvégeztük a beavatkozást. Nem operáltunk terhesség alatt, vagy valamely acut vagy decompenzált krónikus betegség fennállása esetén.
A beavatkozásokat részben a különböző neveken ismert Orvostovábbképző Egyetem Szív- és Érsebészeti Klinikáján (Szabolcs u.), részben az Á+B Klinika Népszínház u.-i rendelőjében végeztük.

2. Ábra.
A sapheno-femoralis junkció inkomplet ligaturájának sémás ábrája.

Módszerek

A beavatkozások minden esetben ambulanter történtek.

1. Távoli szklerotherápia. Annak a szklerotizáló injekciónak, amelyik nem közvetlenül a v. saphena magnába, hanem attól távolabb kerül beadásra, hatása van a saphena törzsre is (5). Megfigyelhetjük spontán flebitisz esetében is, hogy a gyulladt ér környezetében, vagy az egész végtagon a nem gyulladt visszerek visszahúzódnak, átmeneti spazmusba kerülnek. Gyakran a kis mértékű billentyű elégtelenség hosszú időre rendeződik. Ezt a jelenséget használtuk ki 67 kis fokban insufficiens v. saphena magna varicositas kezelésére. Az injekciókat a v. saphena magna oldalágába vagy attól független, elégtelen perforans vénába adtuk. A kezelt saphena törzs nem sclerotizálódott, benne thrombus nem képződött.
2. Magas lekötés. A v. saphena magna beömlését, magasan a v. femoralis szintjében kötöttük le. Az oldalágakat is felkerestük és ezeket is, megszakításuk nélkül ligáltuk (1. ábra). Ezt a módszert csakúgy mint a következő, inkomplet saphena ligaturát lokális varicectomiával (fogazott kés) és/vagy sclerotherápiával egészítettük ki (6,7). Ez a beavatkozás kombináció 346 végtagon történt.
3. Inkomplet ligatura. A v. saphena magna beömlő szakaszát, három, nem teljesen meghúzott ligaturával szűkítettük (2. ábra). Ezt az eljárást Schleifer L. közleménye alapján dolgoztuk ki. Ő a saphena törzs teljes hosszában alkalmazott hasonlókat, amely eljárást Schwartz-Heyerdal műtét névvel jelölte (8). A szűkítő hurok belső átmérője minden esetben 1 mm volt. Előtanulmányaink azt mutatták, hogy a vénás nyomás hatásos csökkentéséhez ez a méret szükséges (3. ábra) (9,10). Az oldalágakat meghúzott ligaturával kötöttük le. E beavatkozás célja a nyomásterhelés csökkentése, ugyanakkor minimális áramlás megőrzése volt. Erre a műtétre 92 esetben került sor.

3. Ábra.
A sapheno-femoralis junkció mellett a v. saphena magnában végzett nyomásmérés értékei (8).

Eredmények

A távoli szkleroterápia, a kezelések felében sikeres volt, rendezte az állapotot, a reflux megszűnt. Két, maximum három éven belül azonban minden esetben kiújult az insufficiencia, és a varicositas kezdeti vagy kifejezett jelei ismét megjelentek.
A magas lekötés és az inkomplet ligatura eredményei egymáshoz nagyon hasonlóak, évekig recidiva és probléma mentesek voltak. Recidiv varicositas, vagy arra utaló jelek kb. 5 évvel a műtét után jelentkeztek (4. ábra). Típusos esetben az UH vizsgálat során enyhe, 5-7 mm-es v. saphena magna törzs tágulat, és benne egyértelmű reflux volt látható. Ennek egyértelmű forrása komplet ligatura esetén a lekötés recanalizációja (5. ábra), inkomplet ligatura esetén a műtét során kialakított, átjárható csatorna (6. ábra).

4. Ábra.
A./ a komplet és inkomplet ligaturán átesett betegek követésének eredménye,
B./ a radikális varicectomián átesett betegek recidiva aránya.

5. Ábra.
Komplet ligatura után 12 évvel készült UH vizsgálat, a lekötés helyén egyértelmű, de kis volumenű refluxot mutat.

6. Ábra.
Inkomplet ligatura után 16 évvel készült UH vizsgálat: a három inkomplet ligatura csatornát képez, amelyen keresztül kis fokú reflux van.

A reflux mindkét esetben provokálható, de kis volumenű. Az UH vizsgálat alkalmával egyetlen esetben sem találunk tágult, a műtét során véletlenül lekötetlenül hagyott oldalágat, és neovascularizációt sem. Érdekes, hogy a korábban panaszos betegek problémái nem tértek vissza, csak a látható és tapintható visszértágulatok jelentek meg. Ezek elsősorban oldalágak, másodsorban reticularis varicositások voltak. A műtétet megelőzően gyógykezelt fekélyek begyógyultak, és nem tértek vissza a varicositas recidivája ellenére sem. Hasonlóan a KVI-ra utaló bőrtünetek is javultak és a recidiv varicositas ellenére ezek nem súlyosbodtak. A betegek jelentős része elégedett volt az eredménnyel, azonban sokan újabb beavatkozást kértek vagy más kollégánál kerestek megoldást a kiújulásra (7. ábra).

7. Ábra.
Tipikus ismérvek a sapheno-femoralis junkcióban elvégzett megőrző-műtét utáni recidiva esetén.

Meg kell említeni, hogy egy-egy ilyen eset reoperációja az elsőnél nagyobb felkészültséget igényel. Tekintettel arra, hogy az első műtét a legjobb pozícióban, a saphenofemoralis junkcióban történt, az újabb beavatkozásnál ugyanott, esetenként kifejezett hegesedésen belül kell preparálni. A számos ilyen beavatkozásban szerzett rutin ellenére, ennek időtartama 30-50 %-al hosszabb, mint a primaer beavatkozásé, és ezt minden esetünkben egyéjszakás megfigyelés követte.
Két esetben került sor a megőrzött saphena törzsek felhasználására. Mindkét beteg koszorúsér-műtétre került. Már a varix-műtét időpontjában ismert volt a koszorúsérbetegség és a műtét szükségessége. A szívműtét mindkét esetben sikeres volt, sem a műtét körüli időszakban, sem az után, mintegy két évig tartó követésünk során komplikáció nem lépett fel.
A saphena megőrző műtét után 6-21 évvel összesen 78 beteget kontrolláltunk. Csaknem minden esetben (98%), egyértelmű kiújult visszerességet, vagy újabb műtét utáni állapotot találtunk. Kerestük megőrző beavatkozásunk értelmét, vagyis az atherosclerosis klinikai vagy műszerrel mérhető jeleit, azonban ezt egyetlen betegnél sem észleltük.
A beavatkozásokkal kapcsolatban súlyos szövődmény (mélyvéna thrombosis, pulmonalis embolia, érsérülés, sepsis), nem fordultak elő. Minor szövődmények (pigmentáció, seroma, sebgyógyulás elhúzódása) a sclerotherápiának ill. a lágyéki feltárást igénylő egyéb beavatkozásoknál szokásos mértéknek megfelelően jelentkeztek.
Külön ki kell emelnünk a phlebitis előfordulását, ez volt ugyanis az egyetlen jelenség, amelyben a komplet és inkomplet lekötés különbözött. A komplet lekötést követően 12 %-ban fordult elő felületes phlebitis, míg az inkomplet ligaturát követően ilyennel nem találkoztunk.

Megbeszélés

A vsm megőrzéssel 1983-ban kezdtünk foglalkozni, - ennek indoka esetünkben a véna későbbi, bypass-műtét során történő felhasználása volt. Azonban az elégtelen v. saphena magnát nemcsak ezért hagyják a helyén varixműtét során. A nemzetközi irodalmi adatok értékelése során válik érthetővé, hogy a különböző országokban egyáltalán nem egységes az egyes beavatkozásokkal szemben felállított követelmény. Egyes francia, kevésbé német és olasz kollégák tekintenek úgy a varicositásra, mint olyan kórképre, amelynek minden megjelenési formája esetén, karbantartó megoldást célszerű alkalmazni, a tartós, vagy végleges megoldás kísérlete nélkül. Ennek természetesen vannak előnyei: kisebb a műtéti megterhelés és kockázat, kevesebb a műtét alatti és utáni fájdalom, átmenetileg sem csökken a beteg munkaképessége, gyorsabb és biztosabb a szép esztétikai eredmény, stb. Ugyanakkor hazánkban a betegek szinte kivétel nélkül a hosszútávú megoldást keresik. A saphena magna és parva törzs varicositas esetén, szemben az egyéb varicositas típusokkal, erre reális remény van. Hasonlóan, az USA-ban is a tartós megoldásra törekszenek, saphena megőrző műtétet ott egyáltalán nem végeznek. Vagyis úgy lehet ezt tekinteni, hogy a phlebológiai kultúra egyes országokban, vagy régiókban különböző. Úgy tűnik, ahol a visszerek színvonalas kezelésének nagyobb múltja van, ott a betegek korábban jelentkeznek kezelésre és könnyebben elfogadják az ismételt beavatkozásokat, mint ott ahol erre eddig kevésbé figyeltek. Tehát ezekben az országokban a betegek már enyhébb, megőrzésre alkalmasabb időpontban kezeltetik varicositásukat.
A bypass-műtétre történő megőrzéssel kapcsolatban mindenek előtt, néhány, a legtöbb szerző által elfogadott, kikristályosodott véleményt kell leszögeznünk: előszöris azt, hogy ez nem rutin eljárás, nem érdemes a korai recidiva fellépését minden esetben kockáztatni. A leginkább alkalmas esetek az enyhe dilatációt, valamint a térben és időben körülírt kiterjedésű refluxot mutató saphena törzsek. A durván kitágult, sacculáris öblöket mutató vsm törzsek megőrzése értelmetlen. A diagnosztika és a válogatás legfontosabb eszköze az UH vizsgálat. Sajnálatos, hogy ennek elvégzésére tanulmányunk kezdeti időszakában egyáltalán nem, vagy csak korlátozott mértékben volt mód.
A saphena magna megőrző eljárásokat csak kevesen és elvétve alkalmazzák. Manapság már alig van ezzel kapcsolatos publikáció, a legutóbbi Monte-Carlói Világkongresszuson (2009) csak egyetlen ezzel foglalkozó előadás volt. Ugyanakkor kétségtelen, hogy van külön társaság, amely kizárólag a legismertebb módszerrel, a CHIVA-eljárással (11) (Cure conservatrice et Hemodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) foglalkozik. Jelenleg a CHIVA-módszerek a legismertebb saphena magna megőrző eljárások. Amikor mi a v. saphena magna megőrzésével kezdtünk foglalkozni sem CHIVA (1988) sem a később tárgyalandó ASVAL-műtét (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale )(2003) nem létezett. A CHIVA-eljárások során a junkció nem minden esetben kerül lekötésre és a varicosus oldalágakat sem távolítják el, csak egy refluxot akadályozó, pl. oldalág vagy perforans ligatura felhelyezésére kerül sor. Az általunk alkalmazott saphena ligatura módszerek leginkább a CHIVA-elvek alkalmazásához hasonlítanak. A CHIVA beavatkozások, sajnálatos módon ritkán elegendőek a hosszútávú megoldásra. A reflux forrásának kiiktatása és a dilatált ér bent hagyása csak időleges tünetmentességet eredményeznek. Az eljárás alkalmazói is tisztában vannak ezzel, ezért a betegeket gyakori kontrollokra, és újabb mini-műtétekre rendelik vissza. Ezzel szinte életre szóló programot adnak olyan esetekben is, amikor a varicositas egyetlen műtéttel végleg vagy évtizedekre megoldható lenne. Nem véletlen tehát, hogy az eltelt 22 év alatt csak egyetlen elfogadható, hosszútávú (10 éves) követést tudtak publikálni (12), míg az újabb eljárások pl. a laser alkalmazói ontják, szinte a módszer megszületése óta, az addigi időszak kitűnő eredményeit (13-15). A franciák átmenetileg, széles körben lelkes hívei voltak a CHIVA-műtéteknek, azonban részben saját, részben mások eredményeinek közvetlen kontrollja során tapasztalt, nem megfelelő eredmények csalódást okoztak, - ez sokakat eltérített (16)
A másik véglet is teret kap a saphena megőrző eljárások között: a forrás, a SF junkció érintetlenül hagyása és a perifériás varicositas eltávolítása. Ez az ASVAL-eljárás, amely ugyancsak válogatott, enyhe esetekben jön szóba (17). Kétségtelen, hogy számos híve van a varicositas kialakulás ascendáló elméletének. Vagyis annak, hogy a visszértágulatok nem a billentyű elégtelenség és a következményes magas nyomás miatti pangás következményei, hanem a periféria felöl alakulnak ki, pl. a véna fal gyengesége miatt. Eszerint a saphena törzsek azért tágulnak ki, mert sok vénás vért szállítanak a reservoir ként funkcionáló varixokba. Ebből adódik, hogy a varixok eltávolítása, a saphena törzsek benthagyása mellett is rendezi az állapotot. Súlyosabb esetekben természetesen már a billentyűk tönre mennek és nem lehet megállapítani az eredetet, mert több-kevesebb reflux kialakul és akkor már ennek eliminálása feltétlen szükséges. Még a XIX. század végén, a lokális varicectomia sikertelensége miatt kezdte Trendelenburg alkalmazni a nevével jelzett műtétet, majd ennek továbbfejlesztései, mint a magas lekötés, crossectomia és a stripping javították a hosszútávú eredményeket. Kétségtelen, hogy ezen radikális műtétek után is van recidiva, és az is, hogy ez a radikális műtét több kockázatot jelent a beteg számára. Tehát enyhe esetekben érdemes lehet az ASVAL-műtétet választani, - itt is a phlebológiai kultúrában élenjáró, korai fázisban lévő varicositásokat kezelő nemzeteknek és kollégáknak lehet több alkalmas esete és nagyobb sikere.

8. Ábra.
Tipikus ismérvek a sapheno-femoralis junkcióban elvégzett megőrző-műtét utáni recidiva esetén.

Külön meg kell vizsgálnunk a bent hagyott saphena törzs jelentőségét a recidiva szempontjából. Úgy tűnik, hogy a bent hagyott saphena törzs két vonatkozásban is recidiva forrása: egyrészt a saphena törzsben lévő véroszlop okozta pangás, másrészt a saphena törzsbe ömlő kismedencei és comb perforansok, valamint a lágyéki és hasfali vénák terhelése miatt (8. ábra). Bradbury és mtsai recidiv varicositas miatt végzett reoperációik során 73%-ban találtak intakt v. saphena magna törzset (18).
Természetesen a recidiva kifejlődéséhez időre van szükség. Egy gondos megőrző műtét után ez, saját tapasztalatunk szerint mintegy 5 évet vesz igénybe. Egy radikálisnak vélt műtét kapcsán, a bent hagyott apró oldalág, vagy neovascularizáció utáni recidiva, - más esetekben úgy találtuk, ugyanennyi időt igényel. Érdemes összehasonlítani a megőrzött és radikálisan operált eseteinket (4. ábra). Jól látható, hogy a radikális műtéten átesettek között a kiújulás mentesek aránya még 10 év után is magasabb mint a megőrzött esetekben. Meg kell jegyezni azt is, hogy ez nem egy randomizált tanulmány, hanem a súlyos esetekben radikális műtét, míg enyhe esetekben megőrző beavatkozás történt. Az 5 éven belüli eredmények másoknál is kitűnőek, pl. Fliegelstone L. és mtsai 1 éves junkció lekötési eredményei 95 %-ban kitűnőek. A szerzők 4 éves utánvizsgálat után már csak annyit írnak, hogy a panaszok és a kozmetikai eredmények vonatkozásában elégedettek (19, 20). Large J. 3 éves, mindössze 10,5 %-os recidiváról számol be (21). Rutgers PH és Kitslaar PJ 3 éves eredménye tanulságos, a betegek panaszmentesek, de Doppler vizsgálattal a magas lekötés és sclerotherapia kombinációja után 50 %-ban reflux mutatható ki a saphena magnában, míg a strippinget kapott esetekben alig néhány %-os a recidivára utaló lelet aránya (22). Munn és mtsai mindkét alsó végtagi varicositasban szenvedő betegeik egyik lábát strippinggel, másikat e nélkül, csak magas lekötéssel operálták, és ugyancsak korai, 3 éves kontrollról számolnak be. Az akkoriban (30 éve!) még javasolt, bokától a lágyékig elvégzett stripping, bár a reflux eliminálása szempontjából jobb volt, mint a csak magas lekötés, de a betegek szubjektív megítélése, a gyakori n. saphenus sérülés miatti paraesthesia következtében, ugyanolyan jónak bizonyult. Ez a tanulmány jól mutatja, hogy a néhány éves eredmények miért terelik a betegeket a kevésbé traumatizáló megoldások felé (23). Neglén P. és mtsai a mi eredményeinkhez nagyon hasonlóan azt találták, hogy 3 évig a magas lekötés és sclerotherapia kombináció eredménye elfogadható volt, utána romlott jelentősen, 5 évvel később már csak 16 %-ban fordult elő jó eredmény. A randomizált tanulmányban, a csak sclerotherapiában részesült betegek eredménye ennél rosszabb, míg a strippinget kapott betegek eredménye ennél sokkal jobb, 95 %-ban megfelelő volt (24).
A következő kérdés az, vajon a betegben megőrzött saphena törzs valóban felhasználásra kerül-e? A coronaria- és artérás műtéteket végzők részéről az igény jogosan merül fel (25). A vénák oldaláról tekintve azonban a dolog nem ilyen egyszerű. Időtartambeli megfontolásokkal kezdjük: durva átlagot számítva azt mondhatjuk, hogy a varicectomia a betegek 40. életéve körül történik, míg a coronaria bypassra, vagy az érrendszerben más áthidaló műtétre rendszerint a beteg 60. életéve után kerül sor. Vagyis a megőrzött saphena magnának legalább 20 évig kell viszonylag épen és probléma mentesen bent maradnia. Kétséges, hogy egy már károsodott v. saphena magna, egy varicositásra hajlamos szervezetben hogyan bír ki ilyen hosszú időt. Felmért eseteinkben a 20 év túl hosszúnak bizonyult, 5 év után recidiv varicositas miatt kérték az újabb beavatkozást. Egy további fontos adat: követett betegeink közül, érdekes módon senkiben nem fejlődött ki olyan mértékű atherosclerosis, amely panaszt, vagy fizikális ill. Doppler vizsgálattal kimutatható eltérést okozott volna. Abban a két esetünkben, amikor a megőrzött saphena törzset sikerült beültetni, már a varix műtét elvégzésekor ismert volt a beteg előrehaladott koszorúsér betegsége. Egy további elgondolkodtató kérdés az is, hogy a varicectomia során bent hagyott saphena darab mennyire lesz alkalmas későbbi felhasználásra. Schweiger H. és mtsai phlebográfiával 2-6 évvel a varicectomiát követően utánvizsgált eseteikben komplett elzáródást, thrombosist és postthrombotikus véna fal hegesedést észleltek, használható véna szakaszokat alig tudtak kimutatni (26). Präve és mtsai átlag 10 évvel a műtét után végzett UH vizsgálatai azonban 70,6%-ban, mind hosszúságában, mind minőségében bypassra alkalmas véna részeket találtak (27).

Következtetések

Sajnálatosan igaz Murphy törvénye, miszerint ami el tud romlani az el is romlik. Itt azonban ezt a törvényt módosítanunk kell: ami egyszer elromlott az el fog romlani ismé! Vagyis az a v. saphena magna törzs, amely egyszer varicosus lett, csak átmenetileg javítható. A saphena megőrző eljárások jelenleg inkább a phlebológia összképét színesítő kísérleti módszerek, és nem széles körben alkalmazható, eredményes és elfogadott beavatkozások.
A mindennapi gyakorlat számára azonban azt leszögezhetjük, hogy az ép saphena törzsek megóvása indokol. Gyakori, hogy a betegnek a saphena törzsektől független varicositása van, ilyen esetben sem javasoljuk a preventiv műtétet. Előfordulhat az is, hogy a v. saphena magna törzsnek csak egy szakasza túltágult, másik része ép. Ez rendszerint a comb szakasz túltágulását, a lábszár szakasz épségét szokta jelenteni. Ilyenkor csak a comb szakaszt kell operálni, a lábszár szakaszt érintetlenül bent kell hagyni.
A varicosus v. saphena magna megőrzését csak abban az esetben javasoljuk, ha a beteg atherosclerosisa már a varicectomia idejében ismert Ilyenkor reális az esély arra, hogy 5 éven belül a megőrzött saphena magna törzs felhasználásra kerül.
Egy további tanulság: a fentiek alapján úgy tűnik a visszérműtétek értékelése vonatkozásában, az 5 éven belüli eredmények még nem jogosítanak fel hosszú távú reményekre. A kis fokú reflux miatti pangás az ismert pathomechanizmus révén (28) lassan kialakítja a recidiv varixokat.
Azok a nem radikális beavatkozások, amelyeket a műtéti megterhelés csökkentés és a szövődmények elkerülése céljából végeznek, enyhe esetben, a beteg felvilágosítása és egyetértése mellett elfogadhatók. Ilyenkor azonban tudomásul kell venni, hogy a recidiva gyakrabban és rövidebb idő alatt következik be, mint radikális műtét után. Kétségtelen azonban, hogy ezek a beavatkozások sem testileg sem lelkileg nem hagynak kellemetlen nyomot, ezért a betegek könnyen rászánják magukat a műtétre, és annak ismétlésére is.

Irodalom

1. Hetényi A, Páhoki G: Plastik des Mündungstrichters der Vena Saphena Magna. Phlebol u Proktol. 14:177-179. (1985)
   
   
2. Bogáts G: Szívsebészet. In: Sebészet. 7. kiadás, szerk: Gaál Cs. Medicina, Budapest, 2010. 655-689.
   
   
3. Jámbor Gy, Samu T, Gáti J, Kaliszky P: Femoro-malleolaris bypass műtétek. Magy. Seb. 1988; 41: 309-315.
   
   
4. Menyhei G, Szabó L, Kollár L: Palma műtét késői eredményei. Orv Hetil. 136:1713-6. (1995)
   
   
5. Quill R, Fegan W.G.: Reversibility of femoro-saphenous reflux Br. J. Surg. 58:389. (1971)
   
   
6. Bihari I: Visszérbetegség és kezelése. Á+B kiadó, Budapest, 2004.
   
   
7. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelése sclerotherapiával és műtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1987.
   
   
8. Schleifer L: Neue operative behandlung der varizen der unteren extremitäten. Folia Angiologica 26:80-84 (1978)
   
   
9. Bihari I.: A vena saphena magna megôrzése érpótlás céljára visszérbetegeken. Orv. Hetil. 129. 2569-2570. (1988)
   
   
10. Bihari I.: Saving the greater saphenous vein for prosthesis, with incomplete ligation, in varicose cases. Phlebologie ’89. Szerk: Davy A, Stemmer R., John Libbey London, Paris, 1989. 1018-1020.
    
    
11. Hach W.:Was ist CHIVA? Gefässchirurgie 7:244-250. (2002)
    
    
12. Carandina S, Mari C, De Palma M és mtsai: Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial, EJVES, 2008; 35:230-7.
    
    
13. Proebstle TM, és mtsai: J Vasc Surg, 44:834-9 (2006)
    
    
14. Morrison N: A varicositas endovascularis műtétei laserrel és rádiófrekvenciás koagulátorral. Érbetegségek, 15: 47-50. (2008)
    
    
15. Bihari I: Lézeres visszérműtét újabb tapasztalatai. Érbetegségek, 17(2):17-21. (2010)
    
    
16. Lermusiaux P: Saphenous vein sparing surgery. J Cardiovasc Surg, 40:767. (1999)
    
    
17. Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, és mtsai: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Jul;40(1):122-8.
    
    
18. Bradbury AW, Stonebridge PA, Ruckley CV et al: Recurrent varicose veins: correlation between preoperative clinical and hand-held Doppler ultrasonographic examination, and anatomical findings at surgery. Br J Surg. 80:849-51. (1993).
    
    
19. Fliegelstone L, Carolan G, Pugh N és mtsai: An assessment of the long saphenous vein for potential use as a vascular conduit after varicose vein surgery. J Vasc Surg, 18:836-840. (1993)
    
    
20. Fligelstone LJ, Salaman RA, Oshodi O és mtsai: Flush saphenofemoral ligation and multiple stab phlebectomy preserve a useful greater saphenous vein four years fater surgery. J Vasc Surg, 22: 588-592. (1995)
    
    
21. Large J: Surgical treatment of saphenous varices, with preservation of the main great saphenous trunk. J Vasc Surg, 2:886-891. (1985)
    
    
22. Rutgers PH, Kitslaar PJ: Randomized trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of the incompetent great saphenous vein. Am J Surg, 168: 311-315. (1994)
    
    
23. Munn SR, Morton JB, Macbeth WAAG, Mcleish AR: To strip or not to strip the long saphenous vein? A varicose veins trial. Br J Surg, 68:426-428. (1981)
    
    
24. Neglén P, Einarsson E, Eklöf B: The functional longterm value of different types of treatment for saphneous vein incompetence. J Cardiovasc Surg 34: 295-301. (1993)
    
    
25. Houser SL, Hashami FH, Laeger VJ és mtsai: Should the greter saphenous vein be preserved in patients requiring arterial outflow reconstruction in the lower extremity? Surgery 95:467-472. (1984)
    
    
26. Schweiger H, Schnell O, Sturm J: Das schicksal der restsaphena nach stadiengerechter varizenoperation. Gafässchirurgie, 7:13-16. (2002)
    
    
27. Präve F, Hach-Wunderle V, Hach W: Duplexsonographische Beurteilung des belassenen segments der vena saphena magna nach partieller resektion wegen stammvarikose. Phlebologie, 34:15-18. (2005)
    
    
28. Sándor T.: A gyulladás jelentősége a krónikus vénás betegség és a varicosus vénák kialakulásában. Érbetegségek, 16:91-95 (2007)

dr. Bihari Imre
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2010/4. 61-67. oldal