A közlemény különböző varicectomia módszereket tárgyal: néhány közülük történeti jelentőségű, de többségüket a mindennapi gyakorlatban is használjuk. Napjainkban a kozmetikai eredmény különösen fontos, ezért a legtöbben a mini metszésekből végzett horgolótűs módszert alkalmazzák. Tanulmányunk további elterjedt eljárásokat is bemutat. Súlyos varicositásban fontos a crossectomia elvégzése, de ez nem tárgya jelen munkának. A perforális vénák is a recidiva és krónikus vénás elégtelenség forrásai lehetnek, ezért megszakításuk gyakran indokolt.

Érbetegségek: 1999/2. 55-66. oldal

KULCSSZAVAK

varicositás varicectomia, perforáns vénák, műtéti módszerek

Az alsó végtagi varicositás műtéti kezelésének fejlődése jól mutatja a sebészet fejlődését. Az asepsis-antisepsis bevezetését megelőzően a műtéti beavatkozásokat a kudarc jellemezte, ezután azonban megnyílt előbb a tüneti, majd az oki operatív terápia lehetősége. Kezdetben csak a panaszt okozó visszér csomót, majd annak közvetlen környezetét operálták, ezután nagyobb hangsúlyt helyeztek az okok, tehát a recidiva forrásait jelentő saphena és perforáns véna beömlések kezelésére. Az utóbbi évtizedekben ismét jelentős figyelmet kapott a tágult visszerek eltávolításának módja, különös tekintettel az esztétikai eredményre. Napjaink minimal invazív műtéti módszerei jelentős változást hoztak a visszértágulatok eltávolítási módjaiban is. Közleményünk a varicectomiát és az attól elválaszthatatlan perforáns ellátást tárgyalja. A saphena beömlések műtéteire most nem térünk ki, annak ellenére, hogy az utánvizsgálatok bizonyították ennek kiemelkedő jelentőségét. Tehát kissé szokatlan módon, a pathomechanizmus és a technikai részletek nélkül tekintjük végig a műtéti eljárásokat, azok fejlődését és értékeit.

1. ábra.
Madeiung-műtéf hege a lábszáron.

      1. Varicectomia nagy bőrmetszésekből (Madelung- műtét). A vena saphena magna hosszú bőrmesztésekből történő eltávolítását 1884-ben Madelung javasolta, ezt a beavatkozást francia nyelvterületen Algave-műtétként említik. Sok évtizeden át ez volt az egyetlen elterjedt műtéti eljárás. Az eredeti leírás szerint egy hosszú metszést a combon, egyet pedig a lábszáron ejtettek (13). A varix eltávolítása során az előbukkanó perforans erek ís lekötésre kerültek, azonban azok, amelyek nem a törzsvénába ömlöttek, nem kerültek látótérbe, így például a Cockett perforansok is érintetlenül maradtak. Később a varixok gyökeres kiirtását és a perforánsok lelkiismeretes felkeresését is egyre kisebb metszésekből végezték (41). A különböző irányú, nagy öltésekkel egyesített sebek után feltűnő hegek maradtak vissza (1. ábra). Ma már kizárólag akkor használjuk a Madelung-műtétet, amikor a kivett véna épsége fontos, tehát coronaria vagy egyéb bypass műtét céljából végezzük a véna eltávolítását.

2. ábra.
Narath-műtét: a kis metszések közötti ép bőrterületet megkímélve fejtjük ki a varixot.

      2. Varicectomia kis metszésekből (Narath). A mai mini metszésekből végzett varicositás-műtét korai előfutára, hiszen Narath, korát jóval megelőzve, 1904-ben írta le ezt a módszert (2. ábra), amelynek elterjedése tehát néhány évtizedig váratott magára (13). A szerzők egyik része egymás folytatásába eső hosszanti feltárásokat ajánlott (17), a másik része pedig a bőrredőknek megfelelő ferde metszéseket (29). A metszések egyre kisebbek lettek, végül már csak egy csipesz vagy érfogó hegye fért bele a műtéti sebbe (3. ábra). Ekkor már mindegy volt, milyen a metszés iránya, az esztétikai eredmény mindenképpen kitűnő lett.

3. ábra.
Varicectomia apró metszésekből, finom érfogókkal.

      3. Horgolótus módszer (Müller-mutét). Róbert Müller svájci sebész a fent említett mini metszéseket alkalmazta, amikor a horgas csipesz eltört a kezében. Ahelyett, hogy egy másikat vett volna elő, a megmaradt fél csipesszel emelte ki a bőr alól a tágult visszereket. Rájött arra, hogy ezt a technikát egy horog alakú műszerrel még tökéletesebben el tudja végezni, így került bevezetésre a horgolótű a sebészeti instrumentáriumba. A kis szúrómetszésből horgolótűvel a tág vénát kiemelik (4. ábra), két kis méretű érfogő között átvágják, majd mindkét irányban az érfogóra föltekerve húzzák elo a bőr alól és távolítják el (5. ábra). Ma már több szerző különféle horog módosításait használhatjuk (Ramelet, Tretbar, Várady) (34, 35, 39, 42, 43, 50),

4. ábra.
Varix előemelése horoggal.

5. ábra.
Érfogóra feltekerjük az eltávolítandó varixot.

      4. Horgolótű és spatula együttes alkalmazása (Várady l-es műtét). Várady célja az volt, hogy a Müller-technikánál kevesebb bőrmetszéssel hosszabb varix szakaszokat, könnyeb ben és biztosabban távolítson el, ezért a horgolótűn kívül spatulát is alkalmazott a műtét során (6. ábra). Az esztétikai eredmény és a radikalitás tovább javult (50).

6. ábra.
Spatulával választjuk el a varixot környezetétől.

      5. Varixok és a bor együttes átmetszése (Schede-, Moresehi-, Rindfleisch-Friedel-, Várady II. műtét). A bőrön és a varixon együtt végzett metszéssel szakítja meg a vénát. Ezt több szerző többféle módon alkalmazta. A Schede-műtét során a fekély körül bőrmetszést végeztek. Moreschi ugyanezt a műtétet alkalmazta azzal a különbséggel hogy egészen az izom bőnyéig bevágott. Szintén az izom bőnyéig metszettek be a Rindfleisch-Friedel-műtét során. A lábszáron egyetlen spirális vágást ejtettek, amely a bokától egészen a térdig haladt, 3-4-szer körüljárva a lábszárat (7. ábra). Ma már ezeket az anatómiai és pathofiziológiai alapokat nélkülöző eljárásokat nem alkalmazzák (13).
Az intraeutan venectasiák műtéti kezelésére Várady számos apró, az erek lefutására haránt irányú bőrmetszéssel fölszeleteli a bőrben vagy közvetlenül alatta futó apró ereket (49). Az eljárás ritkán ér el teljes gyógyulást. Akkor indikált, ha a beteg pigmentációra kifejezetten hajlamos vagy arterio-venosus shunt miatt a sclerotherápia bőrnecrosist okozott (12). Egyéb esetekben az injekciós scleroterápia széles körben bizonyította jobb eredményét. A két eljárás kombinációjával ígéretes eredményt értek el (23).

7. ábra.
Rindfleisch-Friedel-féle spirális metszés torzító hege a lábszáron. Ez a műtét mind esztétikai eredményét, mind pathofizikai alapjait tekintve elhibázott.

      6. Véna átmetszés a bor megkímélésével (Klapp-műtét). Az alkalmazott műszer pengéből, markolátból és a kettőt összekötő kb. 10 cm-es darabból áll. Ezzel kis behatolási sebből az összekötő darab hosszának megfelelő távolságban lehet több varicosus vénát és perforanst megszakítani (8. ábra). A helyükön hagyott érszakaszokból gyakori a récidiva, ezért önálló műtétként ma már nem alkalmazzák. Esetenként egy-egy kisebb ér subcutan levágására javasolhatjuk, annak eltávolítása esetén például oldalágakat vághatunk le az értörzsről stripping műtét során (13, 41).

8. ábra.
Klapp-kés alkalmazása varix és perforans véna megszakításra.

      7. Varicectomia fogazott késsel (Smetana-mutét). A műszer hasonlít a fent említett Klapp-késhez, módosításának is tekinthetjük. Lényeges alkotó eleme egy olyan penge, amelynek egyik vagy mindkét éle hegyes-kampós fűrészfogakat tartalmaz él helyett (9. ábra). Ez hosszabb vagy rövidebb toldalék résszel a markolathoz kapcsolódik. Alkalmazása egyszerű: a pengét néhány mm- es metszésből a bőr alá vezetjük, úgy, hogy a véna lumenébe vagy a vénával érintkezésbe kerüljön, majd hossztengelye körül megforgatjuk, és mint spagettit tekerjük föl rá a varicosus vénát (45). A környező szövetek károsításának elkerülésére a kevés subcutan zsírt tartalmazó területeken ezt a módszert óvatosan kell végezni. Az eljárás egyszerű, az ejtett sebek kicsik, a műszer olcsó, a műtét gyors, a műtéti területre itt sem kerül idegen anyag, mivel a vérzést a műtét után rugalmas pólyával szüntetjük meg. Az eljárás alkalmas az oldalágak eltávolítására, a perforans vénák megszakítására és a saphena törzsek kivételére is (5, 9, 32). Különösen előnyösnek bizonyult ulcus cruris alatti perforans vénák megszakítására, mert a károsodott bőrterületet megkíméli. Ilyenkor célszerű a subcutan rétegben nagyobb roncsolást végezni azért, hogy a fekély beidegzését megszüntessük, mert recidiva esetén így a beteg nem fog fájdalmat érezni.

9. ábra.
A Smetana-kés pengéje.

      8. Rejtett ligaturák. A subcutan szövetbe süllyesztett sebészi öltések, amelyeket a varicosus véna köré vezetünk (10. ábra). A bőrön ejtett seb csak akkora, amekkora a tű behatolásához kell, illetve a csomó megkötéséhez szükséges. Az eljárás, tovább fejlesztve, perforans ligaturára is alkalmas. Előzetesen diagnosztizálni kell a perforans véna helyét, majd e körül dohányzacskó-szerűen behelyezzük a fonalat és azt megkötjük. Előfordulhat, hogy a csomózás közben a perforans vénát eltépjük, amelynek káros következménye nincs, hiszen a keletkező vérzést rugalmas pólyával meg tudjuk szüntetni. (38)

10. ábra.
Az öltés vezetése rejtett ligatúrához.

      9. Szűkítő ligaturák (Schwartz-Hayerdahl-műtét). Az eredeti leírás szerint a saphena magna törzsén egymástól kb. 10 cm távolságra olyan ligaturák kerülnek felhelyezésre, amelyek nem akadályozzák meg teljesen a felületes vénákban a vér áramlását, mivel 1-2 mm-es szabad lument hagynak. Ennek elérésére a ligaturát úgy helyezik föl, hogy a csomózáskor adott vastagságú drótot vagy tűt stb. is a hurokba tesznek, majd a csomózás után azt eltávolítják (11. ábra). Az így kialakított laza hurok segítségével létrehozott mesterséges szűkület csökkenti a retrográd nyomást és áramlást. A nem túl tág varicosus vénák ennek hatására visszaszűkülhetnek (10, 44).

11. ábra.
Az inkomplett ligatura elkészítése.

      10. Fizikai szklerotizáció (Kuzmik-műtét). Az asepsis- antisepsis korszak előtt, amikor még a műtéti feltárásból végzett ér ligaturák gennyedéssel fenyegettek, akkor találták ki ezt az eljárást. Lényege a varicosus vénák kompressziója, amelyet percutan körülöltéssel vagy fonal és tű alkalmazásával lehetett elérni. Eleinte két hét, később egy-két nap után a kompressziót eltávolították, addigra az ér trombotikusan elzáródott. Az eljárás első ismert leírója Lorenz Heister (1683-1758) volt, később 1833-ban a francia Davat is alkalmazta (12. ábra). Ismeretes, hogy Balassa is végzett ilyen műtétet (48). Hazánkban Kuzmik nevével jelzik ezt a beavatkozást. Kuzmik a saphena magna és oldalágai mentén számos, egymástól 4-5 cm-re elhelyezett ilyen körülöltést használt (26). Saját tapasztalatunk szerint ez a megoldás csak átmenetileg eredményes, elonyösebb a már műtőasztalon fekvő betegnél a fölösleges varixok eltávolítása, amely a saphena beömlések és perforans vénák megszakítását is lehetővé teszi.

      11. Fizikai szklerotizálás intraluminalis fonallal. További fizikai szklerotizációs műtét a vékony varixok többszörös átöltése fonallal. Az intraluminaris fonal részben a véna belfelületét károsítja, részben mint idegen anyag, trombózist idéz elő a lumenben. Az ér a fonal eltávolítása után, a szkleroterápiában használt utókezeléssel obliterálódik (40).

      12. A műtét és a kémiai szklerotizálás kombinációja (Moskovitz-műtét). Az eljárás során csak a feltárás történt sebészi módszerekkel, amely lehetővé tette vastag kanül bevezetését a saphena magnába. A kanülön át túlzottan nagy mennyiségű szklerotizáló gyógyszert juttattak be. (13, 47). E műtét törvényszerűen mélyvénás trombózist okozott. Jelen közlemény szerzője végzett utánvizsgálatokat, amelyek ezt a végzetes eredményt igazolták. Alkalmazása tehát műhiba!

      13. Kryo-varicectomia. Az első közlések 1980 után jelentek meg (19). Előnye a könnyű műtéti technika, a jó kozmetikai eredmény, a gyors elvégezhetőség, hátránya a műszer magas ára. Elsősorban a saphena magna és parva törzs varicositas, a nagyobb oldalágak és jelentősen tágult perforans vénák kezelésére javasolt. További pozitívuma, hogy a fagyasztás a vénákat coagulálja, vérzéscsillapításra tehát nincs szükség. A fagyasztó szondát az ér lumenébe vezetik, amelyre ráfagy, majd a varixot a szondával együtt eltávolítják. A tágult visszér külső felszíne is ráfagyasztható a szondára, és így is mód van annak kivételére. Ha az ér a fagyasztás után nem kerül eltávolításra, akkor is eltűnik, mert elhegesedik, felszívódik. Gyakorlott kézben ritka a szövődmény, ideg- vagy bőr megfagyás fordulhat elő (25, 51).
Ismertek más hőhatáson alapuló műtétek is: az extraluminalis fulguráció és az intraluminalis elektromos eszközzel végzett koaguláció, ezek hatása azonban nem kontrollálható, ezért alkalmazását ellenzik.

      14. Extraluminalis stripping (Mayo-műtét). Mayo 1906-ban írta le azt a gyűrűs szondát (13), amit ma rendszerint az artériás érsebészetben endarteriectomiára használunk. Az extraluminalis stripping ma is használatos, hiszen kis feltárásból hosszú va- rix szakaszok távolíthatók el. A végeredmény mind a radikalitás, mind az esztétikai igények vonatkozásában jó, a műtét időtartama sem hosszú. A műszer olcsó és nemcsak a saphena törzsek, hanem az oldalágak kivételére is alkalmas. A vénák eltávolítására kiképzett műszer élesebb, mint az, amit az artériás érsebészetben használunk.

12. ábra.
Davat eljárása (1833) a varix-trombózis előidézésére.

      15. Stripping nyitott gyűrűvel (Feuerstein-műtét). Az alkalmazott műszer az előbbitől abban különbözik, hogy a stripper gyűrűje nem zárt. Ez teszi lehetővé, hogy a strippert a vénára annak átvágása nélkül ráillesszük. Ezt követően az eszközt mindkét irányba megtolva, a nyélnek megfelelő hosszúságú szakaszt eltávolíthatjuk. A műszer kifejti környezetéből a vari- xot és a perforans ereket is elszakítja (13. ábra). A vérzést rugalmas pólyával szüntetjük. Alkalmazásához a gyűrű, illetve a véna méretétől függő kicsiny metszés szükséges (18).

13. ábra.
Extraluminalis stripping nyitott gyűrűvei.

14. ábra.
Saphena magna törzsvéna varicositas műtét előtt

      16. Intraluminalis stripping (Babcock-műtét). Az első intraluminalis strippinget nem Babcock, hanem Keller írta le, aki drótot vezetett végig a saphena magnán és azt invaginálva húzta ki. Az invagináció során előfordulhat, hogy a véna elszakad és a saphena magna egy része bent marad a helyén. Ezt a szövődményt küszöböli ki a Babcock-szonda, amelynek végén a varix lumenénél nagyobb kúp van, ezzel biztonságosan eltávolítható a saphena magna vagy parva törzse, sőt bármely szondázható egyéb varix is. Babcock eredetileg merev, később flexibilis szondát használt. Azóta több, szerzői névvel jelzett különböző anyagú és fej kialakítású szonda került forgalomba. A műtéti technikák különböző kombinációkban alkalmazzák ezt a műszert (6, 15, 42) (14., 15. ábra). A szonda bevezetés irányát illetően vannak, akik a véráramlás irányába és vannak, akik azzal ellentétesen vezetik be, mindkét eljárásnak vannak előnyei és hátrányai. Jól átgondolt műtéti taktika részeként mindkét módszer megfelelő. A műtéti trauma csökkentése céljából ma reneszánszát éli az eredeti invagináló Keller-műtét, amelyet Van der Stricht vezetett be ismét a phlebologiai praxisba (16. ábra).

15. ábra.
Négy évvel a kombináit Babcock- és Smetana-műtét után. Recidiva nincs és a műtéti behatolások is alig észrevehetők.

16. ábra.
Intraluminalis stripping az értörzs invaginációjával.

A jelenlegi nemzetközi gyakorlat szerint ritkán távolítjuk el a saphena magna lábszár szakaszát, ennek egyik indoka, hogy ezt érdemes megőrizni későbbi bypass műtétre (8), mivel ez ritkán varicosus. A másik indok a n. saphenus lábszár szakaszának megkímélése. Előrehaladott krónikus vénás elégtelenségben azonban ezt a részt is kivesszük (17. ábra). A stripping legfőbb veszélye, hogy a szonda mélyvénába (v. femoralis vagy v. poplitea) csúszhat és a szondázott felületes érszakasszal együtt eltávolításra kerül (22). Ez a súlyos szövődmény biztonsággal elkerülhető kellő körültekintéssel és anatómiai ismeretekkel.

17. ábra.
Szonda a teljes saphena magna törzsben. A vértelenítő mandzsetta megtakarítja a vérveszteséget és a vérzéscsillapításra fordított időt.

      17. Pin-stripping (Oesch-mutét). Az intraluminalis strippert akár a saphena törzsekbe, akár az oldalágakba vezetjük, egy kiöblödésben vagy egy phlebitises érszakaszban elakadhat. Oesch az elakadás helyén újabb bőrmetszést ejt, előemeli a szondát és a szondázott szakaszát eltávolítja. Az alkalmazott szonda merev, végei nem túl éles hajlított hegyben végződnek, amelyekre az eltávolítandó varix vége ráköthető. Ez a szonda tehát invaginációs stripping céljára készült (37).

      18. Perforans véna megszakítás horoggal (Bassi-műtét). Ez a horog nem a varix előemelésére használt eszközhöz, hanem egy egyetlen menetű dugóhúzóhoz hasonlít. Ezt a műszert a perforans fölött ejtett bőrsebbe vezetik be, és a perforansba beakasztás után hossztengelye körül megtekerik (18. ábra), ezután a rátekert vénával együtt kihúzzák, majd a vérzést kompresszióval szüntetik meg (3).

18. ábra.
A Bassi-féle horoggal a perforans vénát tudjuk megszakítani.

      19. Perforans megszakítás spatulával (Edwards-műtét). A lábszáron használatos műszer, elsősorban a Cockett perforansok megszakítására alkalmas, de más perforansok kezelésére is megfelelő. A belboka mögötti, a lábszár hossztengelyével párhuzamos vonal (Linton-vonal) valamely pontján bőrmetszést ejtünk, a fasciáig vagy azon át az izmokig kell preparálni. Ide vezetjük be a spatulát, amelyet a feltárás szerint a fascia fölött vagy alatt megtolunk. A sebet bezárjuk, majd a lábszárat rugalmas pólyával fáslizzuk. A lábszár más pontjain lévő perforansok megszakítására esetenként hajlítható spatulát használhatunk (16).

      20. Subfascialis perforans ligatura (Linton-műtét). Linton első leírásában (27) három hosszanti incisióból a medialis és posterior perforansok subfascialis ligaturáját javasolta. Később (28) már csak egy, belboka mögötti hosszú metszést tartott indokoltnak. Tehát a beavatkozás széles körben elterjedt legfontosabb része a Cockett perforansok megszakítása az izompólya alatti szintben. Ezt radikális, saphena magna és parva törzsre kiterjedő varicectomiával, a véna femoralis superficialis ligaturájával, részleges fascia resectioval és annak összevarrásával egészítette ki (28). Az eljárást az eredeti leírás szerint ma már nem végzik. Hazánkban a v. femoralis superficialis ligaturája nélküli Lin- ton-műtét sikeres alkalmazásáról Hrabovszky számolt be (24). A heges subcutan szövetet Linton a bőr táplálása érdekében megkímélte, Acsády e réteg rezekcióját javasolta (1). A perforans vénák megszakítására ma már nem az eredeti Linton metszést, hanem más módszereket alkalmaznak. A v. femoralis superficialis ligaturáját elvetették.

19. ábra.
Gyakran elégtelenné váló perforans vénák az alsó végtag medialis oldalán.

      21. Endoscopos subfascialis perforans megszakítás (Hauer-mutét, Subfascial Endoscopic perforator Sur gery, SEPS). Új eljárás, amelyet 1985-ben írt le a szerző (21). Helye és értéke a többi eljáráshoz képest még bizonytalan, elterjedésének egyik akadálya, hogy a szükséges eszközök költségesek. Elvégzésére speciális optikát alkalmaznak, de más endoscop is bevált, néhányan a laparoscopot részesítik előnyben (14). Annyit már tudunk, hogy az alsó végtagban leírt mintegy 100 körüli perforans véna közül csak néhány alkalmas erre a műtétre. Gondot jelenthet adott esetben, hogy nem minden insufficienciára hajlamos perforans véna megszakítására alkalmas (33), pontosabban csak a Cockett II-III. és a Sherman perforans érhető el, a többi szintén fontos perforans vénát más módszerrel kell ellátni (19. ábra). A legnagyobb gondot általában a posttrombotikus lábszárfekélyek kezelése jelenti, ebben a problémában ez az eljárás sem hozott jó eredményt, hiszen az Egyesült Államokban végzett multicentrikus vizsgálatban a 2 éves recidiva arány 46% volt (20). A módszer alkalmazásának kezdeti tapasztalatairól hazai szerzők is beszámoltak (4, 46).
Áttekintésünk alkalmat nyújt arra, hogy átgondoljuk visszérműtétünk technikájának egyes részleteit, eszköztárunkat kibovítsük és az esztétikailag igényesebb eredményt adó, gyorsabban elvégezhető műtéti eljárásokat beillesszük napi gyakorlatunkba. A módszerek kiválasztásakor az alábbi szempontokat célszerű figyelembe venni: a műtét használhatósága az adott érszakaszon, a szükséges seb (heg) mérete, a metszések száma, a szövődmények lehetősége, a beavatkozás időigénye, és végül, de nem utolsó sorban a műszer költsége.
A varix műtétek perspektívája nyitott, a phlebologia fejlődése nem állt meg, tehát további módszerek megjelenésére számíthatunk.

Irodalom

1. Acsády Gy., Nemes A.: Az indurált subcutis lemezes resectioja. Módosított műtéti megoldás a krónikus vénás elégtelenség kezelésében. Magy. Seb. 44: 123-128. (1991)
   
   
2. Babcock, W. W.: A new operation for extirpation of varicose veins of the leg. N. Y. Med. J. 86: 153-156. (1907)
   
   
3. Bassi, G.: The treatment of varicose veins. In: Current as- pects of chronic venous insufficiency. Szerk: A. Kappert. Bázel, Ciba-Geigy, 1971. 72-76.
   
   
4. Bende J., Mátyás L, Virág B., Hajdú J., Helembai L., Med gyesi G., Senánszky M.: Új módszer az elégtelen alsó végtagi perforans vénák ellátására. Orv. Hetil. 139: 2017-2019. (1998)
   
   
5. Bihari L, Lakner G.: Varicectomia módosított Klapp kés alkalmazásával Magyar Seb. 36: 249-251. (1983)
   
   
6. Bihari I.., Molnár Gy.: Garcia J.: Módosított visszérműtéttel elért eredményeink. Orv. Hetil. 128: 463-467. (1987)
   
   
7. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositás kezelése scleroterápiá- val és műtéttel. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1987.
   
   
8. Bihari I.: A vena saphena magna megőrzése érpótlás céljára visszérbetegeken. Orv. Hetil. 129: 2569-2570. (1988)
   
   
9. Bihari I, Lakner G.: Removal of varicose veins using Sme- tana's saw knife. Phlebology '85, szerk: Davy, A., Stemmer, R. John Libbey, London, Paris 1989. 1018-1020.
   
   
10. Bihari I.: Saving the grater saphenous vein for prosthesis, with incomplete ligation, in varicose cases. Phlebologie '89, szerk.: Davy, A., Stemmer, R., John Libbey, London, Parid, 1989. 1018-1020.
    
    
11. Bihari I.: Elődeink a vénák betegségeiről. Orv. Hetil. 133: 3210-3213 (1992)
    
    
12. Bihari I., Magyar É.: Microshunt histology in telangiectasias. Angiology 8: 98-101. (1999)
    
    
13. Bischof, J., Grossmann, K., Scholz, A.: Phlebologie. Medikon, München-Gustav Fischer Jena. 1990
    
    
14. Conrad P.: A lábszár perforans vénáinak megszakítása la- paroscop segítségével. Érbetegségek 4 (Suppl): 31-32. (1998)
    
    
15. Csiki M.: A módosított Dale műtéttel szerzett tapasztalataink varicositás cruris kezelésében. Magyar Seb. 32: 233-236. (1979)
    
    
16. Edwards, J. M.: Shearing operation for incompetent perforating veins. Br. J. Surg. 63: 885. (1976)
    
    
17. Fischer; R.: Die chrirurgische Behandlung der Varizen. 1978.
    
    
18. Feuerstein, W.: Zur Behandlung der vena saphena parva Varizen. Phlebol u. Proktol. 22: 230-235. (1991)
    
    
19. Garde, C.: Cryosurgery of varicose veins. J. Dermatol, surg. Oncol. 20: 56-58. (1994)
    
    
20. Gloviczki, P., Bergan, J. Rhodes, J. F. et al: Mid term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: Lessons learned from the North American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery registry. J. Vase. Surg. 29: 489-502. (1999)
    
    
21. Hauer, G.: Die endoskopische subfasciale discision der perforansvenen. VASA 14: 59-61 (1985)
    
    
22. Helmig, L.: Häufigkeit von frühkomplikationen bei 13 024 Krampfaderoperationen. Phlebol. u. Proktol. 12: 184-195. (1983)
    
    
23. Hördegen, K. M.: Treatment of telangiectasias on the lower leg: A new combined method of sclerotherapy and micro- incisions. Angiology 8: 116-118. (1999)
    
    
24. Hrabovszky T.: A chronicus vénás insufficientia főleg sebészi kezelése. Kandidátusi értekezés. Pécs 1980.
    
    
25. Kollár L., Rozsos I., Menyhei G., Kiss T.: Új sebészi eljárás a varicosus vénák kezelésében: A kryovaricectomia. Magyar Seb. 45: 337. (1992)
    
    
26. Kuzmik P.: A tágult gyűjtoerek percutan körülöltése. Orv. Hetil. 53: 943-944. (1909)
    
    
27. Linton, R. R.: The comunicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation. Ann. Surg 107: 582. (1938)
    
    
28. Linton, R. R.: Post-thrombotic ulceration of the lower extremity: Its etiology and surgical management. Ann. Surg. 138: 415-432. (1953)
    
    
29. Linton. R. R.: Atlas of vascular surgery. Saunders. Philadelphia, London, Toronto. 1973
    
    
30. Lofgren, E. P., Lofgren, K. A.: Recurrence of varicose veins after the stripping operation. Arch. Surg. 102: 111-114. (1991)
    
    
31. Madelung, H.: Über die Ausschaltung cirsoider Varizen an den unteren Extremitäten. Verhandl. Deutsch. Chir. 13: 114-117. (1884)
    
    
32. Menyhei G., Kiss T., Cseke L, Pataki N.y Szikra S., Wittmann F.: Visszérműtéteink eredményei a Smetana-kés alkalmazása óta. Magyar Seb. 44: 119-122. (1971)
    
    
33. Mózes G., Gloviczki P., Menavart S., Fischer D. R., Car- michael SW., Kádár A.: Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins. J. Vase. Surg. 24: 800-808. (1996)
    
    
34. Müller, R.: Traitment des varices par la phlébéctomie am- bulatoire. Phlébologie. 19: 277-279. (1966)
    
    
35. Müller R.: Die ambulante Phlebektomie netzförmiger Varizen in der Kniekehle. Akt. Problematik in der Angiolo- gie. 28: 116-118. Huber Bern (1975)
    
    
36. Nemes A.: A vénák betegségei és kezelésük. Medicina, Budapest. 1986.
    
    
37. Oesch, A.: Pin-stripping. A novel method of atraumatic stripping. Phlebology 8: 171-173 (1993)
    
    
38. Radisic, J.: Perkutane Varizenexhairese - ein neues Chri- rurgisches Verfahren der Bein variköse. Phlebologie u. Proktologie. 16: 115-119. (1987)
    
    
39. Ramelet, A. A.: Müller phlebectomy. J. Dermatol. Surg. Oncol. 17: 814-816. (1991)
    
    
40. Sánchez, C. F. és rntsai: Physical sclerosis by foreign body. Phlebology '95., szerk: Negus, D., Jantet, G., Coleridge, Smith, P. D. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1995. 536-538.
    
    
41. Sándor T.: A varicositás korszerű műtéti kezelése. Bor- gyógy. Vener. Szle. 60: 84-92. (1984)
    
    
42. Sándor T., Jakab /., Turcsányi G.: Modern surgery of varicose veins: removal of branches by crochet hook. Phlebologie '92., szerk: P. Raymond-Martinbeau, R. Prescot, M. Zummo, John Libbey Eurotext. Paris. 1992. 979-981.
    
    
43. Sándor T., Jakab L, Turcsányi G.: New trends in varicosity surgery - removal of branches by crochet hook. European Congress of International Union of Phlebology. Budapest, 1993. Abstract book 50.
    
    
44. Schleifer, L.: Neue operative Behandlung der varizen der unteren Extremitäten. Folia Angiologica 26: 80-84. (1978)
    
    
45. Smetana, J.: Nuz k operacim varixu. Rozhledy v. Chirurgil 53: 842-843. (1974)
    
    
46. Szendrői T., Szűcs I., Miszti Gy.Kathy S., Hajdu Z: En- doscopos subfascialis vena dissectio. Orv. Hetil. 139: 631- 633. (1998)
    
    
47. Vas Gy.: Az alsó végtag vénás betegségei. Medicina, Budapest, 1963. 41. o.
    
    
48. Vas Gy.,Hídvégi I.: Balassa érsebészeti munkásságáról. Orv. Hetil. 124: 709 (1983)
    
    
49. Várady Z.: Neue Therapiemöglichkeiten bei besenreiserva- rizen. Deutsche. Dermatol. 5: 538-541. (1993)
    
    
50. Várady Z.: Az esztétikus visszérműtét technikája. Érbetegségek 1[2]: 29-33. (1994)
    
    
51. Vizsy L., Kelemen O., Bodnár L., Bátorfi J.: A kryovaricec- tomiával elért eredményeink. Érbetegségek 5: 69-71. (1998)

Dr. Bihari Imre

HIETE Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

---

Érbetegségek: 1999/2. 55-66. oldal