A nyaki érsérülések retrospektív analízisét végeztiik a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház tíz éves anyagában.
Anyag és módszer: Ezen idő alatt tizenhat nyaki ér-sérülés ellátása történt. Nyolc esetben azonnali műtétet végeztünk (sürgősségi betegcsoport), nyolc betegnél angiographia történt a beavatkozás előtt (halasztott sürgősséggel operált csoport). A carotis communis és interna összes sériilését rekonstruáltuk, ligatiót csak carotis interna vagy vena jugularis interna laesiójánál alkalmaztunk. A vertebralis artéria sérülést coil embolisatióval láttuk el.
Eredmények: A sürgősséggel operált betegcsoportban a sérilést két esetben követő neurológiai deficit a műtétet követően javult. A halasztott sürgősséggel operált csoportban két esetben szövődménymentes coil embolisatiót végeztünk, egy esetben kialakult neurológiai károsodás oldódott.
Konklúzió: Az operatív megoldás adja a legjobb eredményt.

Érbetegségek: 2005/4. 113-115. oldal

KULCSSZAVAK

Nyaki érsérülések, neurológiai deficit, operatív megoldás

Betegek és eljárások

A vizsgált időszakban 16 alkalommal láttunk el supraaorticus érsérült beteget intézményünkben. Amikor uralhatatlan vérzést és/vagy haemodynamikai instabilitást észleltünk, azonnali műtéti ellátást kezdtünk. Haemodynamikailag stabil állapotban rutinszerűen aortaív és carotis (négy ér) angiographiát végeztünk azon esetekben, amelyeknél érsérülés feltételezhető volt a klinikai és fizikális jelek alapján. A műtéti beavatkozások előtt minden betegnél rögzítettük a Glasgow Kómaskála (GCS) értékeit, a szisztolés vérnyomást, valamint a centralis és focalis neurológiai jeleket, illetve azok időbeni változását.
Minden sürgősséggel feltárt arteria carotis interna (ACI) és arteria carotis communis (ACC) sérülést szenvedett betegnél rekonstrukciót hajtottunk végre, függetlenül a comatosus állapottól és/vagy centralis neurológiai tünet meglététől. Hasonlóan jártunk el azon eseteknél is, ahol a radiológiai vizsgálat során ACC és ACI sérülést detektálva a distalis áramlás megszakadását észleltük (1. ábra). Sokkos álla-pot kezelése, valamint megelőzése érdekében ACE, illetve vena jugularis interna sérülés esetén a ligatura végrehajtása volt a célra vezető sebészeti technika (I. táblázat).

Eredmények

A betegek (n = 16) 31,25%-a (n = 5) volt nő. A pácien¬sek átlagéletkora 32±12,3 év. A sérülések 31,25%-a (n = 5) direkt bőrsérüléssel járt, a többi esetben indirekt erőbehatás-ra következett be a sérülés. Az esetek 50%-ában (n = 8) sürgősséggel operáltunk, míg a halasztott sürgősséggel operált csoportban minden alkalommal praeoperatív angiographiát végeztünk. A kialakulás mechanizmusa 68,7%-ban (n =11) direkt penetráció, 31,3%-ban (n = 5) tompa behatás volt.
A sirgősséggel operált esetekben az ACC, illetve az ACI bármely sérülése esetén rekonstrukciót végeztünk. Ebben a csoportban 6 betegnél nem alakult ki centralis neurológiai deficit. 1 betegnél a pajzsmirigy egyidejű sérülését is elláttuk. Praeoperatív focalis neurológiai deficit esetén általában alacsony GCS értéket regisztráltunk. 1 beteg esetében jobb felső végtagi monoplegiát észleltünk, kielégítő (>90 Hgmm) szisztolés vérnyomás értékkel. A neurológiai státusz a posztoperatív szakban javult (II. táblázat). Azon betegnél, akinél a műtét előtt alacsony szisztolés vérnyomás érték és comatosus állapot állt fenn, a posztoperatív szakban kifejezett aphasiát és CT-vizsgálattal igazolt a. cerebri media ellátási terület ischaemiás laesióját észleltük. A beteg a posztoperatív 10. napon aspiratiós pneumonia szövődményeként fellépő szeptikus állapot, valamint cardiorespiratoricus insuffitientia tünetei között exitalt. A többi esetben a műtét utáni szakban újkeletű focalis és/vagy centralis neurológiai kórjel nem alakult ki.
A halasztott sürgősséggel operált esetekben, a radiológiai leletek birtokában előre meghatározott stratégiával láttuk el a sérüléseket (III. táblázat). A betegek prae- és peri-operatív előkészítés, állapotrendezés után stabil vitális paraméterekkel kerültek operációra. Contusio esetén az áramlásban nem észleltünk fennakadást. Ilyen állapotokban intraoperatíve ajánlatos arteriotomiával meggyőződni arról, hogy nincs-e jelentősebb intramuralis haematoma vagy intima sérülés. Az a. vertebralis sérülés esetén ligatura alkalmazása gyorsan,kivitelezhető és kielégítő eredményt adó eljárás, hiszen az ellenoldali a. vertebralis képes az ellátási terület vérátáramlásának biztosítására (1-2). Mi a coil embolisatiót választottuk megoldásként. ACC, valamint ACI sérülés esetén mindenkor a rekonstrukció választandó, ugyanis ezen megoldás adja a legjobb eredményeket, illetve a legkisebb posztoperatív szövődményeket (I. táblázat).

• 1. ábra: ACI sérülés ellátása direkt varrattal, occlusiós katéter segítségével
• 2. ábra: Indirekt traumát követően kialakult ACI álaneurysma

Következtetések

Elmondható, ha masszív, illetve aktív vérzés, gyorsan növekvő haematoma, hypovolaemiás shock, kiterjedt bőr- és lágyrész sérülés áll fenn, a műtétet sürgősen el kell végezni (3-4). Azon esetekben, amikor a nyaki érsérülés mellékleletként és/vagy klinikai tünetek alapján kerül felismerésre, és a beteg állapota nem kíván azonnali beavatkozást, angiographia, teljes kivizsgálás és állapotstabilizálás szükséges (5-6). Minden nyaki direkt, illetve indirekt traumára bekövetkező sérülés esetén, ha érsérülésre utaló klinikai jel észlelhető, kötelező annak hátterét tisztázni.
A diagnózis megállapításakor neurológiai kórjelet mutató betegcsoportban végzett sürgősségi operációk kimenetele más eredményekkel szolgál, mint az acut stroke állapotokban végzett carotis endarterectomiák esetében. Számos közlemény beszámol arról, hogy az ischaemiás agyi terület keringésének helyreállítása következményeként létrejött másodlagos rávérzés növeli a károsodott terület nagyságát (postrevascularisatiós haemorrhagia), a neurológiai állapot progresszióját (12). Ezzel szemben traumás eseteknél az operációt követően előforduló leggyakoribb elváltozás a cerebralis oedema. Az oedema megváltoztatja az intravascularis és az interstitialis tér közötti permeabilitási viszonyokat, ezáltal fogékonnyá teszi az agyszövetet a revascularisatiót követő vérzésre. Ha kifejezett az oedema, vagy cerebralis infarctus, a sérült ér ellátását lehetőleg el kell halasztani.
Az eszméletlen állapot rossz prognózisra utal. A globális ischaemia hátterében állhat szisztémás hypotensio vagy az érsérülés következményeként kialakult lokális ischaemia; mindezek alternáló neurológiai státuszhoz vezethetnek. Comatosus betegeknél az azonnali revascularisatio tűnik a legjobb megoldásnak. A neurológiai funkciók normalizálódását elősegíti a sérült érszakasz azonnali helyreállítása. Több szerző a helyreállítást ajánlja akkor is, ha az eszméletlen állapot meghaladja a 4-6 órát, vagy ha intraoperatíve a viszszaáramlás hiányzik (2). Kis intima defectusok, pseudoaneurysmák, valamint intact áramlással kísért minor dissectiók és arteriovenosus fistulák esetén stenting vagy embolisatio a választandó eljárás (5).
Ez a kis esetszámot feldolgozó tanulmány retrospektíven vizsgálta az adatokat. Tapasztalatainkat összegezve, más hasonló témát, illetve beteganyagot feldolgozó közleményekkel összhangban elmondhatjuk: a sürgősségi állapotoknak megfelelően, a supraaorticus érsérülések mihamarabbi re-konstrukciójára kell törekedni. A stabil állapotú betegeknél angiographia elvégzése elengedhetetlen. Végezetül: technikailag nehezen kivitelezhető magas ACI sérülések, CT-vizsIII. táblázat. 8 halasztott sürgősséggel operált beteg angiographiás lelete.

Irodalom

1. Navasaria, P., 0moshoro-Jones, J., Nicol, A.: An analysis of 32 surgically managed penetrating carotid artery injuries. Eur. J. Vasc. Surg., 2002., 24: 349-355.
   
   
2. Demetratrides, D., Charalambidies, D., Lakhoo, M.: Physical examination and selective management in patients with penetrating injuries of the neck. Br. J. Surg., 1993., 80: 1534-1536.
   
   
3. Karlin, R. M., Marks, C.: Extracranial carotid artery injuries. Arch. Surg., 1988., 156: 96-99.
   
   
4. Campbell, F. C., Robbs, J. V.: Penetrating injuries of the neck: a prospective study of 108 patients. Br. J. Surg., 1980., 67: 582-586.
   
   
5. Feliciano, D. V : Management of penetrating injuries to carotid artery. World J. Surg., 2001., 25: 1028-1035.
   
   
6. Unger, S. W., Trucker, W. S., Mrdeza, M. A., Wellons, H. A., Chandler, J. G.: Carotid arterial trauma. Surg., 1980., 87: 477-485.
   
   
7. Meyer, J. P., Walsh, J., Barret, J. et al: Analysis of 18 recent cases of penetrating injuries of the common and internal carotid arteries. Am. J. Surg., 1988., 156: 96-99.
   
   
8. Brown, M. F., Graham, J. M., Feliciano, D. V., Mattox, K. L., Beall, A. C., DeBakey, M. E.: Carotid artery injuries. Am. J. Surg., 1982., 144: 748-753.
   
   
9. Fry, R. E., Fry, W. J.: Extracranial carotid injury. Arch. Surg., 1980., 88: 581-588.
   
   
10. Robbs, J. V., Human, R. R., Rajatuthnam, P., Duncan, H., Vawda, I., Baker, L. W.: Neurological deficit and injuries involving the neck arteries. Br. J. Surg., 1983., 70: 220-222.
    
    
11. Van As, A. B., 0moshoro-Jones, J., van Deurzen, D., Bautz, P. C., Immelman, E. J.: Selective conservative management for gunshot wounds to the neck: An audit of 118 patients. S. Afr. J. Surg., 2000., 36-73.
    
    
12. Liekweg, W. G., Greenfield, L. J.: Management of penetrating carotid arterial trauma. Ann. Surg., 1978., 188: 587-592.
    
    

Dr. Galambos Barnabás
Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Érsebészeti Osztály
9024 Győr, Vasvári Pál u. 2-4.

Érbetegségek: 2005/4. 113-115. oldal