Lézer-műtét elvégzéséhez a sebésznek a lézer alkalmazásában, sclerotherápiában, ultrahang diagnosztikában, katéter technikában és a visszér sebészetben is jártasnak kell lennie. Vagyis ez a műtét különböző módszerek ötvözete. V. saphena magna törzs varicositas 12 esetében (8 nő, 4 férfi) 2007. április 1. és június 30. közötti időszakban végeztek műtétet. A v. saphena magna comb szakaszának lézer kezelése oly módon történt, hogy a térd szintjétől kiindulva lézerszálat vezettek egészen a sapheno-femoralis junkcióig. A lézer sugár a varicosus vénát zsugorította és thrombotikusan elzárta. A lábszár varixokat fogazott késsel távolították el. A műtétet tumescens lokál anaesthesiában végezték. A betegek a kezelt vénák eltűnése, a kevés visszamaradó heg és a gyors felépülés vonatkozásában is elégedettek voltak. Súlyos szövődmény nem fordult elő, de négy esetben a műtéti területnek megfelelően bullák jelentek meg, amelyek nyom nélkül elmúltak. A műtét jelentős költségekkel jár, de előnyeinek köszönhetően egyre többen végzik.

Érbetegségek: 2007/3. 125-129. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, endovénás lézer-műtét, korai eredmények

Bevezetés

A visszerek lézer műtéte számos módszer és eszköz ötvözete: kezdhetjük a sort a sclerotherapia módszerével, amelynek lényege az ér belfelületének kontrollált roncsolása, jelen esetben lézer alkalmazásával. Kiemelten kell szólni az érfestés céljára kialakított katéter technikáról vagyis a katéterek és a vezető drót alkalmazásáról. Mindezek ellenőrzését ultrahang vizsgálattal végezzük. Végül a nem szondázható varixok véres eltávolítására alkalmazott mini eljárásokkal zárjuk a sort. Ez tehát egy jól illeszkedő módszer-együttes, amelynek nehézsége éppen sokrétűségében rejlik, hiszen egyszerre kell sebésznek, radiológusnak, angiológusnak és lézer szakembernek lenni.
A műtétnek egy nyertese van: a beteg. Az eljárás gyors, minimális kellemetlenségel jár, a befejezés után egy órán belül a beteg haza is tud menni. Sokan azt értékelik a legjobban, hogy ezzel a módszerrel belülről oldjuk meg a visszér forrását, eseteinkben a lágyéki beömlést, vagyis egy kényes helyen ejtett nagy műtéti metszést lehet elkerülni. Legfőbb hátránya magas költsége, ugyanis a lézer készüléken kívül szükségünk van az egyszer használatos lézer szálra, ultrahang készülékre, és a műtét számos egyéb megszokott kellékére (6, 9, 10, 12).

1. ábra.
Az ultrahang irányítással megpungált v. saphena magnába vezető drótot helyezünk el.

2. ábra.
A v. saphena magnába bevezetett katéterbe lézer-szálat juttatunk be. A lézer szál fénye áttűnik a bőrön.

Beteganyag és módszer

A 2007. április 1. és július 30. közötti időszakban összesen 12 esetben végeztünk lézeres visszérműtétet. A betegek közül 8 nő és 4 férfi volt, átlag életkoruk 37,1 év. Először a v. saphena magna lefutását és tágasságát, a beteg álló majd fekvő helyzetében UH-val vizsgáljuk meg. A beteget műtőasztalra fektetjük, az alsó végtagot szokás szerint izoláljuk és előkészítjük a műtétre. A térd környékén kis mennyiségű local anesztetikum beadása után a v. saphena magna törzset UH irányítással megpungáljuk, az érbe vezető drótot helyezünk (1. ábra), majd a drótot katéterre cseréljük. A ketéterbe lézer-szálat juttatjuk be (2. ábra), egészen a sapheno-femoralis junkcióig. A szál vége a junkció alatt 2 cm-rel van. A katéterezett véna szakasz teljes hosszában 0,25%-os Procain oldattal, tumescens local anesztéziát végzünk. Besugárzásra 980 nm-es hullámhosszú lézer készüléket alkalmazunk. A véna tágasságától függően, egy-egy szakaszra 13-15 W lézer teljesítményt adunk le, 5 mp-en keresztül. A szálat 1 cmenként megállva, a fenti besugárzást exponálva húzzuk kifelé, amig a szálat teljesen kí nem húzzuk.
Ezt követően az előzetesen bejelölt varicosus vénákat fogazott késsel (3, 7) távolítjuk el. A végtagot rugalmas pólyával fáslizzuk.
A beteg a műtét kapcsán 1000-1500 ml fiziológiás só infúziót kap. Fél órával a műtét után távozik. Az első kontrollra négy nappal, a következőre egy, az azutánira 2 héttel később kerül sor. A továbbiakban havonta végzünk ellenőző vizsgálatot, amelyet a későbbiekben majd félévente, később évente tervezünk megismételni.

3. ábra.
A betegek a local anaesthesiában végzett műtétet jól tűrik.

Eredmények

A műtét 11 esetben eredményes volt, a v. saphena magna törzs a kezelés hatására occludált. Egy esetben a szál felvezetése sem többszörös punkcióval, sem a véna kipreparálásával nem sikerült.
A betegek a műtétet jól viselték (3. ábra), volt aki a lézer sugárzás helyén és idejében meleget jelzett. A betegek toleranciája a műtét során természetesen különböző volt, de egyéb műtéti eljárásokkal összehasonlítva, úgy tűnik ez a módszer jobban tűrhető. Kétségtelen, hogy rendkívül magas hőmérséklet keletkezik a lumenben, ennek következményét észleltük: az UH képen gőz képződésre utaló buborékok jelennek meg, és ennek megfelelő rezgés tapintható a bőrön keresztül. A véna lumene eközben jelentősen zsugorodik és echogenebb lesz.

4. ábra.
Műtét után egy héttel készült UH felvétel a sapheno-femoralis junkcióról. Jól látható a thrombus (sclerus) a v. saphena magnában. A v. epigastrica superficialis keringését sikerült megőrizni.

A sapheno-femoralis junkcióban kb. 1 cm-es v. saphena magna csonkot nyitva hagyunk. Ebben a véna szakaszban kevés vér áramlik, amely a v. epigastrica superficialis felől ürül (4. ábra). A junkció alatti v. saphena magna szakasz elzáródása 3 esetben nem volt teljes, körkörös, vagyis a széli részeken áramlást lehetett kiváltani. Ezen esetek közül kettőben a nem teljesen kitapadt thrombus részlet felszívódott, egy esetben körkörösen kitapadt.
Három esetben a distalis, teljesen occludált saphena törzsben részleges, széli áramlást mutató szakaszok maradtak. Ezek a többszörös kontroll során továbbra is észlelhetők voltak, de reflux bennük nem volt kiváltható.
A posztoperatív időszakban betegeink nem szorultak ágynyugalomra, néhányan egy-két nap kihagyása után folytatták munkájukat, mások egyéb tevékenységet végeztek.
A műtét utáni szokásos kellemetlenségeken kívül, kis méretű, másodfokú égésnek megfelelő bullák jelentek meg négy esetben. Ezeket hagytuk beszáradni, nyomtalanul gyógyultak, panaszt nem okoztak. Egyéb szövődmény nem volt.
A pólyát három héten át viseltettük, ezidő alatt a vérkeringés fokozására kértük a láb tornáztatását és járásgyakorlatok végzését. A jelentős fizikai megterhelést elleneztük.

Megbeszélés

A lézeres visszérműtétet az 1990-es évek végén dolgozták ki, majd az első publikációra 2001-ben került sor (9). Az eljárás során a kezelt v. saphena magna szakasz occludálódik. Ez részben a kollagen rostok hő miatti rövidülése következtében beszűkülő lumen, részben a kialakuló alvadék következménye. A lézer esetenként csak az intima, gyakrabban azonban akár az egész vénafal hőkárosodását okozza (4). A lumenen belüli, akár 1000 fokot is meghaladó hőmérséklet (13) a lézer-szál csúcsa közelében mérhető, ahol a fény az elnyelő vér vörös színével találkozik. A magas hő következményeként a vér megalvad, helyenként gőz válik ki. A kis felületre becsapódó lézersugár kevés vért melegít ilyen magas hőfokra, amely azután a környezetben lecsökken. Ezt segíti elő a tumescens anaesthesia, azaz a véna köré adott nagy mennyiségű, híg local anaesteticum is (2). Eseteinkben a betegek meleg érzésen kívül egyéb kellemetlenségről nem számoltak be, és a megjelent bullák sem okoztak panaszt, nyom nélkül gyógyultak.
Betegeink a műtét utáni időszakot jól viselték, gyorsan visszatértek aktív tevékenységükhöz. Kis számú beteganyagunk nem teszi lehetővé következtetések levonását, de a nagyobb tanulmányok is ezen műtéti módszer kíméletességét igazolták (1, 12). Ennek köszönhető, hogy a magas költségek ellenére a módszer gyorsan terjed. Hazánkban, munkacsoportunkat megelőzve Kaposváron, az utóbbi időben pedig Szigetváron kezdték alkalmazni a lézeres visszérműtétet.
Az eljárás természetesen csak azokon az ereken alkalmazható, amelyek szondázhatók. Egy esetünkben a műtét során tapasztaltuk, hogy ez az alapkövetelmény az előzetes UH vizsgálat során észlelt, átjárhatónak tűnő lumen ellenére nem állt fenn. Ebből következik az is, hogy nem csak a v. saphena magna, hanem a parva is alkalmas ezen műtét elvégzésére. Ez utóbbi ér műtétjében személyes tapasztalatunk még nincs.
A sapheno-femoralis junkcióban az ideális endovascularis műtét utáni állapot során a v. epigastrica superficialis, esetleg még további oldalág is átjárható marad (4. ábra). Mint ismeretes, a junkcióban kialakuló műtét utáni recidivának két formája lehet, az egyik a megmaradt oldalág, a másik a neovascularizáció. Az eddigi, nem túl hosszú idejű nemzetközi tapasztalat szerint ezek a kiújulási módok lézer-műtét vagy más endovascularis beavatkozás után nem következnek be, ezért maradhatnak meg a junkció melletti oldalágak (5). Ennek alapján, a témában nagyobb tapasztalattal rendelkezők előnyösebbnek tartják az endovascularis beavatkozást, mint a crossectomiát. A korai eredmények és azok extrapolációi biztatóak, de a késői eredmények még váratnak magukra.
Az érzéstelenítés módját illetően adódik a tumescens anaesthesia lehetősége, de egyéb módszer alkalmazása sincs kizárva.
Az esetleges komplikációk vonatkozásában a szakirodalom is elsősorban az égéses szövődményekre koncentrál. A bőr átmeneti vagy tartós károsodása felmerülhet, de megfelelő helyre és mennyiségben injiciált folyadék ezt meg tudja előzni. Elsősorban a v. saphena parva vonatkozásában térnek ki a vénát kísérő ideg sérülés veszélyére, amely az említett módon szintén kiküszöbölhető (10). Elméletileg fennáll a mélyvéna thrombosis és a pulmonalis embolia veszélye is, de ezt a klasszikus műtéti eljárásnál tapasztalt, ugyancsak nem magas százaléknál is ritkábbnak találták (6). Leírtak a sapheno-femoralis junkcióból a v. femoralisba beterjedő alvadék eseteket, amelyek komplikáció nélkül rendeződtek (8)
Az oldalágak eltávolítására sokan a horgolótűs vagy a Várady-féle módszert alkalmazzák (11). Mi a fogazott késes eltávolítást találtuk célravezetőnek (3). Ennek segítségével a beteg lábán a kiterjedt műtétet követően egy vagy két, rejtetten elhelyezett, 3 mm-es metszés maradt vissza (5. ábra).

5. a-b. ábra.
V. saphena magna törzs varicositas műtét előtt és 3 héttel utána. Jól látható, hogy a kiterjedt varicositas megoldásához egyetlen szúrásra volt szükség, amelynek még pörkös sebe a lábszár felső harmadában jól felismerhető.

Saját kedvező tapasztalataink és a szakirodalomban leírt jó eredmények alapján ezt az eljárás-kombinációt ajánlhatjuk betegeinknek, és javasoljuk, hogy mind több kolléga sajátítsa el a számára még ismeretlen módszert.

Irodalom

1. Agus, G.B., Mancini, S., Magi, G. et IEWG: The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. Int. Angiol., 25:209-215. (2006)
   
   
2. Beale, R. J., Mavor, A. I. D., Gough, M. J.: Heat dissipation during endovenous laser treatment of varicose veins. Phlebology, 21:32-35. (2006)
   
   
3. Bihari I.: Alternative methods in the treatment of chronic venous insufficiency. Érbetegségek 13(suppl/1):41-46. (2006)
   
   
4. Corcos, L., Dini, S., De Anna, D., et al: The immediate effects of endovenous diode 808 nm laser in the greater saphenous vein. J. Vasc. Surg., 41:1018-1025. (2005)
   
   
5. Creton, D.: A nondraining saphenous system is a factor of poor prognosis for long-term results in surgery of great saphenous vein recurrences. Dermatol. Surg., 30:744-749. (2004)
   
   
6. Huang, Y, Jiang, M, Li, W et al: Endovenous laser treatment combined with a surgical strategy for treatment of venous insufficiency in lower extremity: A report of 208 cases. J. Vasc .Surg., 42:494-501. (2005)
   
   
7. Menyhei G., Kiss T., Cseke L., Pataki N., Szikra S., Wittmann F.: Visszerműteteink eredményei a Smetana kés alkalmazása óta. Magy. Seb., 44. 119. (1991)
   
   
8. Mozes, G., Kalra, M., Carmo, M. et al: Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: A potential complication of new endovenous ablation techniques. J. Vasc. Surg., 41:130- 135. (2005)
   
   
9. Navarro, L., Min, R., Boné, C.: Endovenous laser: A new minimally invasive method of treatment of varicose veins. Dermatol. Surg., 27: 117-122. (2001)
   
   
10. Proebstle T. M.: Endovenous laser for saphenous vein ablation. In: Vein book, szerk: Bergan J. J., Elsevier, Amsterdam, Boston, New York, 2007. 267-273.
    
    
11. Várady Z., Bőhm Z.: Diagnostic and minisurgical treatment of chronic venous insufficiency. Érbetegségek, 13(suppl/1):51- 53. (2006)
    
    
12. Vuylsteke, M., Bussche, D. V., Audenaert, E. A. et al: Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins. Phlebology, 21: 80-87. (2006)
    
    
13. Weis R. A.: Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model. Dermatol. Surg., 28:56-61 (2002)

Dr. Bihari Imre

1081 Budapest,
Népszínház u. 42-44.

Érbetegségek: 2007/3. 125-129. oldal