A krónikus sebek kezelése komplex feladat, amely jó felkészültséget, kitartást, anyagi lehetőségeket és csapat munkát igényel. A korszerű módszerek és eszközök hatékonyabbak a korábban alkalmazott sebfedőkénél, ennek ellenére nem mindig zavartalan a gyógyulás, és annak elhúzódása jelentős költség terhet is jelent. E problémák megoldásaként javasoljuk a Curiosa gélt, melynek cink-hyaluronat tartalma a sebgyógyulás alap komponenseit adja, így a sebgyógyulás dinamikáját gyorsítva, rövidebb idő alatt ellenállóbb bőr regenerációt eredményez. Korszerű kötszerekkel együtt alkalmazva kevesebb recidíva alakul ki, ami a betegek munkaképességét stabilizálja és a társadalmi teherviselést csökkenti.

Érbetegségek: 2012/1. - 21-26. oldal

KULCSSZAVAK

cink-hyaluronat, krónikus seb, ulcus cruris, sebgyógyulás.

Bevezetés

A fejlett társadalmakban, a krónikus sebek, a lakosság 1-1,5%-át érintik, míg a 80 év feletti korosztályt tekintve ennek incidenciája magasabb, 4-5%. A lakosság elöregedése és a cukorbetegek számának növekedése miatt, az elkövetkező években ez az arány várhatóan növekedni fog (29).
Hazánkban, a becslések szerint a cukorbetegek 15%-ának (ez 90 000 beteget jelent) élete során, legalább egy krónikus lábfekély kialakulása várható. E szövődmény ellátása a betegcsoportra fordítható források 80%-át emészti fel (21).
Az utóbbi évtizedben, a krónikus sebek ellátásában, a hagyományos kötszerek szerepe visszaszorult, és a modern sebkezelők alkalmazása került előtérbe. Ennek oka az, hogy a sebgyógyuláshoz szükséges fiziológiás körülmények megteremtésében a jelenlévő sebváladék és a nedves sebkörnyezet számos előnnyel bír. Tehát a modern sebkezelés alapját, a nedves sebkörnyezetet biztosító kötszerek és sebkezelők nyújtják (20).
"Nincsen olyan kötszer, amely a sebek összes típusára alkalmazható, de az is ritka, hogy egyfajta kötszer a sebgyógyulás minden fázisában hatékony legyen"(2).
Ennek megfelelően, az utóbbi tizenöt évben, nagyon sok kötszer és sebkezelő jelent meg. Az erre vonatkozó tudományos kutatások, a különböző kötszerek hatékony - ságáról, alkalmazásuk lehetőségeiről számos bizonyítékkal szolgálnak. A modern sebkezelés költségeit egy napra lebontva, a hagyományosnál drágábbnak tűnhet, hosszú távon azonban költséghatékonyabb, ugyanis ezeket a sebfedőket nem kell minden nap cserélni, alkalmazásukkor csökken a kezeléssel töltött idő, így nemcsak a beteg, de az ellátók költsége is kevesebb lesz. Ez a kérdés sajnos hazánkban még nem megoldott, a sebellátással foglalkozó szakemberek munkáját és eredményeiket, nagymértékben befolyásolják a finanszírozási kérdések megoldásáért folytatott harcok (28).

Célkitűzés

Korábbi vizsgálatainkban tapasztaltak alapján (26), két, határozott végpontot jelöltünk ki:

1. a korábban megkezdett kezelések nyomon követésével, a teljes gyógyulási idő meghatározása, és a megfigyelési időszakban recidiváló ulcusok száma,
2. a második szakaszban megfigyelt betegek teljes gyógyulása, a vizsgálati periódusban és a teljes gyógyulás jellemzőinek feltárása.

Beteganyag és módszer

Beválasztási kritériumok:

1. nehezen gyógyuló, vénás keringés- és/vagy cukorbetegség szövődményeként kialakult krónikus seb,
2. a seb gyógyulása során eljutott a granulációs és hámosodási fázisba,
3. nincs ok, amely a Curiosa gél lokális alkalmazását kizárja,
4. a beteg vállalja a megfigyelési periódusban a 30 naponkénti részletes vizsgálatot, és foto dokumentáció készítését.

Mindegyik beteg, betanitása után, a kötescserék alkalmával az előirásoknak megfelelően alkalmazta a cink-hyaluronat hatóanyag tartalmú gél készitményt. A seb fedésére, a szakmai ajánlásoknak megfelelően, az ezen fázisban javasolt habkötőszerek csoportjat használtuk.
A két vizsgálati csoportban 30 beteg adatait értékeltük: (a) a korábbi periódusban megkezdett 15 kezelés nyomon követése és a recidíva monitorozása, valamint (b) a második 15 beteg 2 hónapos megfigyelése, és nyomonkövetése.
Összesen 15 nőbeteg és 15 férfibeteg került beválasztásra, átlagéletkoruk 65,5 év volt. Sebek: 23 vénás eredetű ulcus cruris, 8 beteg cukorbetegséggel is kezelés alatt áll, 3 betegnél jelentős arteriosclerotikus állapot is kimutatható. A kiindulási sebméret minden esetben 5 cm² alatt volt.

Eredmények

Az első pilot vizsgálatban a kezelési kombinációval 57%-os (4/7) teljes gyógyulási arányt regisztráltunk, míg a második csoportban 60%-os (9/15) eredménnyel sikerült reprodukálnunk a korábbi jelentős javulást. Az első vizsgálati alanyok nyomon követésének kettős pozitív eredménye volt: 2 betegnél teljes sebgyógyulást figyelhettünk meg és egyetlen esetben sem tapasztaltunk recidívát.
A második 15 beteg megfigyelési időszakában 9 beteg sebe teljesen begyógyult. A többi 6 beteg esetén is legalább 50%-os javulás volt mérhető. Közülük 2 beteg a vizsgálati periódus utáni ellenőrző vizsgálatra már teljes sebgyógyulással érkezett. Sebállapot stagnálást, ill. hanyatlást egyetlen esetben sem észleltünk. A készítmény jól tolerálható, biztonságosan alkalmazható. Az alkalmazási időszakban a betegeknél a kezelés megszakítását igénylő jelenséggel nem találkoztunk.
Az első sorozatunkban alkalmazott másik típusú kötszerrel is javultak a gyógyulási eredmények, de csak 28%-os volt a teljes gyógyulás. Eredményeinket az ábrák szemléltetik (1-15. ábra).

1.-2.-3. ábra.
Éveken keresztül rendszeresen recidiváló ulcus cruris gyógyulása, és a gyógyult állapot megőrzése.

4.-5.-6. ábra.
Korábban többször recidiváló lábháti ulcus gyógyulása és a recidiva mentes kontroll kép.

7.-8.-9.-10. ábra.
Súlyos gyulladásos -gangrenas fekély lassú, de látványos javulása és gyógyulása.

11-12. ábra.
A belboka ulcus crurisának 2 hónapos gyógyulása.

13.-14.-15. ábra.
Hallux gangrena ablatioja utáni elhúzódó sebgyógyulás.

Megbeszélés

A nemzetközi irodalomban tallózva szembeötlő, hogy már nem a mennyiségi, hanem a finomabb minőségi kérdések foglalkoztatják a krónikus sebet kezelő kollégákat. Az összehasonlításokból nyerhető információk szükségesek a sebkezelés finomhangolásához, - hogy beavatkozásaink az ideális gyógyulási miliőt támogassák.
Diabéteszes fekély kezelése: 6 hónapon belüli fekélyek esetén a Promogran-t a hagyományos sebkezeléssel összehasonlítva azt tapasztalták, hogy 12 hét elteltével a Promogran esetén 51 (37%), a hagyományos sebkezelés során 39 (28,3%) esetben volt teljes gyógyulás megfigyelhető (32). A fertőzés, gyulladás, kényelem és a költség szempontjainak vizsgálatára random módon három kezelési csoportot alakítottak ki: hagyományos nedvszívó kötszer, hidrokolloid és végül egy hidroaktív nedves kötszer kezelési csoportot. Sebfertőzés fellépésében nem tapasztaltak különbséget. Az eredmények azt mutatják, hogy fertőzés és gyulladás tekintetében nincs összefüggés a hagyományos és modern sebkezelés között, ami felülfertőződést tapasztaltak (48%), azt az aszepszis- antiszepszis szabályok be nem tartásának tulajdonítják. Összességében elmondható, hogy a sebfertőzések előfordulási gyakorisága alacsony volt (2,9%), és ebből 52% felületi fertőzés (33).
A hidrogél kötszerrel kezelt égési sérültek gyógyulása átlagosan 17 napig tartott. A hipotézis a következő volt: szelektív permeabilitású anyag kombinációja hidrogéllel megoldást jelenthet az égési sérülések kezelésében, mivel csökkenti a bőr macerációját, csökken a fájdalom, mindez javítja a gyógykezelés minőségét és csökken a késői szövődmények előfordulása. A hidrogélek hatásának lényege, hogy a bőrfelületen csökkentik a hőmérsékletet, így a fájdalom kisebb fokú és egyszerűbbé teszi a bőr hidratálását. Azzal, hogy az égési sérülés területén csökkenti a hőmérsékletet (azaz biztosítja az alacsonyabb meta boliz - must), ez következésképpen csökkenti a hegképződésből adódó szövődmények előfordulása. Végső következtetésük, hogy égési sérülésnél hidrogél alkalmazásával a késői szövődmények előfordulása jelentősen alacsonyabb, mint bármely más sebkötöző alkalmazásával (6). Aquacell és Tegaderm kötszerek összehasonlítása Cutiplasttal: a Tegaderm egy átlátszó filmkötszer, az Aquacell egy hidrofiber kötszer, míg a Cutiplast egy szigetkötszer. A kezelt betegek ortopédiai műtét miatt feküdtek a kórházban. Megfigyelésük során arra a következtetésre jutottak, hogy a nem, a kor, és az ASA score szerinti beosztás nincs összefüggésben a sebgyógyulás minőségével. A seb körüli fájdalom mértékében, a váladék szagának csökkentésében és a szövődmények kialakulásának a csökkentésében az Aquacell/Tegaderm kötszer esetén a Cutiplasthoz mérten szignifikáns eltéréseket tapasztaltak. Ugyan a Cutiplaszt kötszer olcsóbb, mint másik kettő társa, de ha a hosszú távú előnyeit nézzük, a két másik kötszer jobb, hiszen csökkenti a fájdalmat és a szövődményeket, továbbá részt vesz a kellemetlen szagok eliminálásában, így mind a betegnek, mind az ellátóknak előnyös megoldást jelent. A cikkben a szerző részletesen leírja a nedves sebkezelés alapjait, fontosságát. Megemlíti, hogy már Hippocrates is leírta: a sebek legkönnyebben nedves környezetben gyógyulnak (23).
Több szerző foglakozik a méz sebgyógyulást elősegítő hatásával (16, 22, 30). Bár a mézzel impregnált kötszerek, az utóbbi években egyre jobban foglalkoztatják a kutatókat, - számos előnyét írták le, alkalmazzák kisebb sebek, illetve égési sérülések kapcsán, - viszont a krónikus sebek, mint pl. a lábszárfekély gyógyítására kifejtett előnyös hatását még egyetlen tanulmány sem igazolta.
Egy ide illő tanulmányt találtunk, amelyben különböző kötszereket alkalmaztak vénás lábszárfekélyek gyógyí tására, egy kálcium-alginát tartalmút és egy másik, manuka mézzel impregnáltat. Nem találtak szignifikáns eltérést a fekély méretének csökkenésében a mézes, ill. a másik csoport kötszereivel kezeltek esetében. A fertőzés előfordulásában sem találtak szignifikáns különbséget. Összefoglalva, a kutatók arra jutottak, hogy bár az orvosi mézzel impregnált kötszerek hatékonysága igazolt, ezen kötszerek mégsem bizonyultak a legjobb választásnak krónikus sebek kezelésére, ugyanis a sebre gyakorolt hatásuk szinte ugyanaz mint más, nedves sebkezelőknek, ezzel szemben valószínűleg drágábbak, és a betegek a kezelés során gyakrabban tapasztaltak fájdalmat, mint más kötszerek esetén (18).
Méz és ezüst összehasonlítását végezték égési sérülések kapcsán. A mézet már feltehetően több ezer éve használják a gyógyászatban, antibacteriális hatására azonban csak az elmúlt évtizedben derült fény, - azóta sebkezelésre is alkalmazzák. Hasonló képen az ezüst antibacteriális hatása is történelmileg igazolt- ezért kézenfekvő volt égési sérülések kezelésére a steril méz, és az ezüst- szulfadiazin összehasonlítása. A statisztikai elemzés alapján a seb - gyógyulás átlagos időtartamát tekintve szignifikáns eltérést tapasztaltak a mézes kenőcs javára (p=0,05). A mézzel kezeltek körében kevesebb, mint 7 nap alatt teljesen baktériummentes lett a terület (p= 0,02). Antibakteriális tulajdonságát alacsony ozmoláris aktivitása, és hidrogénperoxid tartalma, valamint erősen savas tulajdonsága adja. A méz csökkenti az oxidatív stresszt, a gyorsabb seb - gyógyulás valószínűleg ennek tudható be. A vizsgálat végső következtetése, hogy a sebgyógyulás minőségét, a gazdaságosságot, a beteg elégedettségét és a gyors rehabi - litációt figyelembe véve a méz tartalmú eredményesebb, mint az ezüsttel kombinált sebkezelés (1).
Korszerű occlusiv sebkezelők összehasonlítása a ha - gyományos mull kötszerekkel. A kutatásban mull kötszereket, és modern occlusiv kötszereket alkalmaztak (habok, alginátok, hidrogélek, hidrokolloidok, és film - kötszerek). A vizsgálat eredményei alapján a modern sebkezelés hosszú távon költséghatékonyabb mivel tehermentesíti az ápolószemélyzetet és a posztoperatív sebeket jóval eredményesebben gyógyítja. Jóllehet a mull kötszerek egy napra számítva olcsóbb megoldást jelentenek, de mivel ezeket minden nap le kell cserélni, mind az ápolótól, mind a betegtől több türelmet kívánnak (31).
Fertőzött sebek kezelése ezüsttel. A közleményben egy meta-analízist prezentálnak. Arra keresik a választ, hogy eddig milyen tudományos bizonyítékok szólnak az ezüst tartalmú kötszerek hatékonysága mellett. A publikációkat, amelyeket felhasználtak, elektronikus adatbázisból, és digitálisan elérhető orvosi disszertációkból vették. A szerzők összegzése szerint, nem lehet egyértelműen kijelenteni, hogy a fertőzött sebekre az ezüst tartalmú kötszerek használata nyújtja a legjobb megoldást, viszont a tanulmányokból egyértelműen következik, hogy a váladékozó sebek mérete és kellemetlen szaga nagyobb mértékben csökken e kötszerek használatakor. Az ezüst tartalmú habkötszerek, alginátok sokkal jobban dezodorálnak, mint más hagyományos, vagy modern sebkötöző anyagok (3)
A hazai szakemberek és a nemzetközi irodalom egyöntetűen a nedves sebkezelést és a betegek otthonában történő alkalmazásokat preferálják (2, 7, 12, 13, 14, 15, 17, 20, 21, 28, 29, 30). Természetesen soha nem szabad megfeledkeznünk az alapbetegség kezeléséről sem (4, 10, 25).
A sebváladék menedzsment és a sebkörnyezet védelméért végzett laboratóriumi modell vizsgálatok, a kötszerek struktúrájának és a folyadékok megtartásának elemzései, hasznos információkkal szolgáltak. Az át te kintésből ki - rajzolódik egy gyakorlatias kép, azonban korábbi ta - pasztalatainkra támaszkodva felmerült egy újabb kérdés: a megtorpanó sebgyógyuláskor alkalmazott köt - szerváltás gyakorlatát kövessük, vagy keressünk, az amúgy jól alkalmazható intelligens kötszerek hatását befolyásoló, „katalizátor” készítményt (9).
Ennek alapján, tervezett megfigyeléses vizsgálatainkban a cink-hyaluronát gélt hatékonynak találtuk a sebgyógyítás granulációs és hámosodó fázisában. Eközben a gyógyulás dinamikája felgyorsult és a sebkörnyezet jelentős javulását is észleltük (26). A kétkedő kollégák természetesen ilyen jó gyógyulási eredmények esetén, az ulcus recidiva lehetőségére azonnal rákérdeznek, - így természetesen, és ezen indok nélkül is, eddigi jó eredményeinken túlmenően, a vizsgálati megfigyelés folytatását és a recidíva monitorizálását jelöltük meg egyik további feladatunknak.

Irodalom

1. Baghel S, S, R K Mathur, R. Randa,A comparative study to evaluate the effects of honey dressing and silver sulfadiazine dressing on wound healing in burn patients, Indian J Plast Surg 2009; 42 (2): 176- 181.
   
   
2. Baksa J, Kötszerválasztás, Sebkezelés- Sebgyógyulás, 2007; 10 (2): 8-16.
   
   
3. Beam, J, W. EDD, LAT, ATC, Topical silver for infected wounds, Journal of Athletic Training 2009; 44 (5): 531- 533
   
   
4. Bihari I, Lézeres visszérműtéttel szerzett első tapasz - talatok. Érbetegségek, 2007;14 (3): 125-129.
   
   
5. Cavezzi, A, G Sigismondi, S Di Paolo, P Buresta, Hab-szkleroterápia. Érbetegségek, 2008; 15(2): 41-45.
   
   
6. Chen Jiong, H Chun-Mao, S Guo-Liang, T Zhi-Jian, S Shi-Jie, L Xiao-Wei, Randomized controlled trial of the absorbency of four dressings and their effects on the evaporation of burn wounds, Chin Med J, 2007; 120 (20): 1788- 1791.
   
   
7. Daróczy J, Rédling M, Telkes M, Ménesi E, Wenzl E, Poroszkai M, Nemgyógyuló sebek ellátása, a diagnózis és a kezelés irányelvei. Ellátási Tanácsok. Orvostovábbképző Akadémia Tudományos Egyesület, Budapest, 2010.
   
   
8. Dechart A T, et al, Hyaluronan in human acute and chronic dermal wounds, Wound Rep. REG 2008; 14:252-258.
   
   
9. Gurzo Zs, Rokszin T, Curiosin kezelés minor amputáció után, diabetes mellitusban. Érbetegségek, 2001; 8(3): 91-95.
   
   
10. Gyevnár Zs, Hardi P, Sinay L, Arató E, Hagyományos stripping és cryostripping összehasonlítása az életminőség tükrében. Érbetegségek, 2007;14(2):87-90.
    
    
11. Hollisaz, M Taghi, H Khedmat, F Yari, A randomized clinical trial comparing hydrocolloid, phenytoin and simple dressings for the treatment of pressure ulcers, BMC Dermatology 2004; 4: 18.
    
    
12. Hunyadi J, A krónikus sebet okozó betegségek diagnosztikája és kezelése – Többlépcsős ellátási modell iránti igény megfogalmazása, MOTESZ Magazin, 2005; (1): 18-24.
    
    
13. Hunyadi J, Bihari I, Nagy I, Török Zs, Hamar P, Krónikus sebek kezelése a gyógyulás különböző fázisaiban. Érbetegségek, 2004;11( 2):57-65.
    
    
14. Hunyadi J, Bihari I, Landi A, Cervenák L, Rugonfalvi- Kiss Sz, Krónikus vénás elégtelenség és ulcus cruris. Érbetegségek, 2004;11(4): 123-133.
    
    
15. Hunyadi J, Salczerné Hok M, Sugár I, A krónikus és nehezen gyógyuló seb fogalma, kritériumai, kezelésének alapelvei a nemzetközi és hazai konszenzusok tükrében, Sebkezelés Sebgyógyulás, 2008;11( 2).
    
    
16. Ingle R, J Levin, K Polender, Wound healing with honey. A randomized controlled trial. S Afr Med J, 2006; 96: 831- 835.
    
    
17. Juhász I, Erdei I, Tapasztalataink nanokristályos ezüst tartalmú antimikrobiális kötszerrel égések és egyéb sebzések lokális kezelésében, Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet, 2006; 49(4): 369-377.
    
    
18. Jull A, N Walker, V Parag, P Molan, A Rodgers, A randomized clinical trial of honey- impregnated dressings for venous leg ulcers, British Journal of Surgery 2008; 95: 175-182.
    
    
19. Kotz P., Fisher J., Mccluskey P., Hartwell Sd., Dharma H., Use of a new silver barrier dressing, ALLEVYN Ag in exuding chronic wounds, Int Wound J 2009; 6: 186-194.
    
    
20. Kökény Z, Hanga P, Fokiné Karap Zs, A sebváladék és a kötszerek szerepe, Sebkezelés- Sebgyógyulás 2008;11(1):9-16.
    
    
21. Mecseki L, Közösen a diabéteszes végtagok meg - mentéséért, Medicus Anonymus 2009;(7-8):21-23.
    
    
22. Nasir NA, Halim AS, Singh KK, Dorai AA, Haneef MN, Antibacterial properties of tualang honey and its effect in burn wound management a comparative study, BMC Complement Altern Med. 2010.
    
    
23. Ravencroft, J. Harker, KA. Buch, A prospective, randomized, controlled trial comparing wound dressing used in hip and knee surgery: Aquacell and Tegaderm versus Cutiplast, An R Coll Surg Eng 2006; 88: 18-22.
    
    
24. Robson V, Dodd S, Thomas S, Standardized antibacterial honey (Medihoney) with standard therapy in wound care: randomized clinical trial, J Adv Nurse 2009; 65(3): 565- 575.
    
    
25. Rozsos I, Ferenczy J, Szabó Sz és mtsai, Az endovénás lézer terápia (EVLT) az ulcus cruris ellátásában. Sebkezelés, Sebgyógyulás, 2008;11( 1):4.
    
    
26. Rozsos I, A krónikus sebek és sebkörnyék kezelésének lehetősége Curiosa géllel. Sebkezelés- Sebgyógyulás 2011; 14(2):6.
    
    
27. Sarifakioglu E, N Sarifakioglu, , Dressing spray enhances the adhesive strength of surgical dressing tapes, Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006;72: 353-356.
    
    
28. Sugár I, Kötöszködés kötszerügyben, Sebkezelés- Sebgyógyulás, 2008; 11 (1):20.
    
    
29. Szabad G, Korszerű sebkezelés, Háziorvosi Tovább - képző Szemle, 2010;15: 276-281.
    
    
30. Szabó É, Orvosi méz alkalmazása poszttrombotikus szindróma talaján kialakult ulcus kezelésében, Sebkezelés Sebgyógyulás, 2010; 13(1).
    
    
31. Ubbink D T, H Vermeulen, A Goossens, R B. Kelner, S M Schrender, M J Lubbens, Occlusive vs gauze dressings for local wound care in surgical patients, Arch Surg 2008;143 (10): 950- 955.
    
    
32. Veves A, P Sheelan, H T Pham, A randomized, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidazed regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg, 2002;137: 822-827.
    
    
33. Wynne R, M Botti, H Stradam, L Holsworth, M Harinos, O Flavell, Ch Manterfield Effects of three wound dressings on infection, healing comfort and cost in patients with sternotomy wounds: A randomized trial, Chest 2004; 125: 43-49.

Dr. Rozsos István

PÉCS, Théta Egészségügyi és Esztétikai Központ,
Siklós Kórház
7630 Pécs Tettye u. 40.
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2012/1. - 21-26. oldal