Az 1960-as évekig az érfejlődési rendellenességeket klinikai szindrómának tekintenék és tünetileg kezelték. Jellemző tüneteik voltak a naevus, varicositas, végtag-hipertrófia vagy -hipotrófia és ödéma. A modern diagnosztikus módszerek megjelenésével lehetővé vált ezen szindrómák patoíiziológiai tanulmányozása és a oongenitalis éranomáliák különböző formáinak meghatározása.

Érbetegségek: 1995/1. - 31-34. oldal

KULCSSZAVAK

éranomália, haemangioma, érfejlődési rendellenességek, epidemiológia, etiológia

Az újabb cardiovascularis vizsgálómódszerek kifejlő'dése és széles körű alkalmazása óta egyre nagyobb klinikai jelentősége van a perifériás erek anomáliáinak. Az artériák és a congenitalis arterio-venosus communicatiók mellett a vénák és a nyirokerek maiformációi is a kutatás és a gyógyítás tárgyák képezik.
Az újszülött-, csecsemő- és gyermekkori éranomáliák felismerése, pre- és postnatalis kutatása segítheti a későbbi életkorok népbetegséggé váló kórképeinek jobb megismerését és megelőzését.
Ezen betegségcsoport elnevezése még ma sem egységes. Nevük a német nyelvterületen angiodysplasia, az angoloknál vascular anomalies, nálunk éranomália, érdysplasia vagy érfejlődési rendellenesség. Ezek összefoglaló nevek, magukba foglalják a tumorszerű érfejlődési rendellenességeket - a haemangiomákat és a szisztémás keringéssel kapcsolatos érmalformációkat.
Az érdysplasiákra jellemző tünetek, kórképek leírása nagyon régi eredetű. Elefantiázist már a régi egyiptomi királyoknál (Methuhotip (XI. Dinasztia) és Hatsepszut királyné (XVIII. dinasztia]) is megfigyeltek (1). A gyűjtőérbetegség, pontosabban a vena saphena magna tágulatának első ábrázolását egy 2400 éves relief plasztikáján 1963- ban fedezte fel Herrnann, Athénban (2). Kifejezetten érfejlődési rendellenességek leírásával eló'ször a XIX. században találkozunk. Az esetek többségében az érdysplasiák végtag- hipertrófiával társultak. Friedberg (3) 1867-ben egy tízéves leány esetét ismertette, akinek már csecsemőkorában hipertrófiás volt a jobb lába, visszértágulatai voltak a mellkasfalon, varicositása és lymphangiomatosisa a bal felső végtagon és lipomatosisa a hátán (1. ábra).

1. ábra.
Friedberg esetismertetesenek illusztrációja.

Haemangiomáról Alibert (4) 1817-ben, Vircliow (5) 1863-ban írt.
A naevus, varicositas, hipertrófia tünetegyüttes a XIX. század vége óta az érbetegségekkel foglalkozók kutatási témája. Először Klippel és Trénaunay (6) foglalták ezt össze 1900-ban, majd 1907-ben Parkes és Weber (7, 8) ugyanennél a tünetegyüttesnél arterio- venosus anastomozist írt le, és 1918- ban a surranás észlelésével igazolta a shunt-öt. A diagnosztikai módszerek fejlődésével újabb fordulat következett be a triász okának magyarázatában. Servelle (9) szerint a tünetegyüttes oka a mélyvénák hiánya vagy kompressziója. Hazánkban az érfejlődési rendellenességek tanulmányozása Soltész munkásságával kezdó'dött el az 1960- as évek elején.
Az elmúlt évek vizsgálatai megmutatták, hogy az érdysplasiáknál az angiomaszerű képződmények nem igazi haemangioblastomák vagy hamartomák, hanem érmalformációk, érfejlődési rendellenességek. A szindrómákat illetően - mint például a Klippel-Té naunay- vagy a Parkes-Weber-szindróma - bebizonyosodott, hogy a tünetegyüttes mögött az érfejlődési rendellenességek különböző formái állnak, amelyek hemodinamikai és szövettáplálási zavarokat okoznak. Ezért nem helyes használni a szindróma neveket az érmalformációk definíciójára.

Epidemiológia

Az éranomáliák többnyire már gyermekkorban észlelhetők. Vizsgáltuk gyakoriságukat (10, 11): válogatás nélküli 3573 budapesti hároméves gyermek közül 53 esetben (1,2%) találtunk érfejlődési rendellenességet vagy arra utaló tünetet (1. táblázat). Összehasonlítva ezeket az adatokat más fejlődési rendellenesség gyakoriságával, az éranomáliák gyakoribbak például a szívhibáknál, a spina bifidánál, a nyúlajak-farkastoroknál - tehát az 1,2% magas gyakoriságot jelent.

1. táblázat.
Éranomáliák 3573. hároméves vizsgált gyerekeknél (1,2%)

Az éranomáliák típusai és megoszlásuk

Tíz év alatt 432 éranomáliát vizsgáltunk kórházunkban. Csoportosításuk a hamburgi klasszifikáció (12) szerint történik. (Ez a csoportosítás nem tartalmazza az izolált cutan-capillaris angioid dysplasiákat - mint a naevus flammeus, haemangioma - és a nyirokrendszer fejlődési hibáit.) A vizsgált négy nagy dysplasia csoport a következő:

1. predominánsan artériás,
2. predominánsan vénás; truncularis és extratruncularis,
3. predominánsan arterio-venusos; truncularis és extratruncularis,
4. kombinált érdysplasiák; truncularis és extratruncularis.

A leggyakoribb a vénás maiformáció (48,5%), több mint egyharmadot (35,8%) képvisel az arterio-venosus dysplasia, s a kevert defectus adja a további 15%-ot. Az artériás defectusok ritkák (0,7%).

Nemek szerinti megoszlás

Vénás maiformációk esetén a fiú-leány arány 1:1,2.
Az arterio-venosus dysplasia négyszer gyakoribb lányokon, mint fiúkon.

Az érfejlődési rendellenességek megjelenési ideje

A vénás mai formációk gyakran már születéskor jelen vannak, néha csak későn okoznak tüneteket. Az a-v. maiformációk többnyire csak a születés után jelennek meg, csecsemőkorban és serdülőknél. (2. táblázat).

2. táblázat.
Egyes érmalformációk megjelenési ideje.

Lokalizáció testtájék szerint

A truncularis formák a végtagon, az extratruncularisok a fejen és a nyakon gyakoriak (3. táblázat).

3. táblázat.
Érfejlődési rendellenességek lokalizációja testtájékok szerint.

Etiológia

Az érfejlődési rendellenességek kialakulásával kapcsolatos kutatások két nagy iskoláját ismerjük: az ún. "vaso- motor theoria" (13) és az "embryonalis theoria" (14, 15) iskoláit. Az 1950-es évek után az embryonalis theoriát fogadták el, Woolard (14) és Rienhoff (15) tudományos kutatásaira alapozva, és ma is alkalmazzák. Ezen klasszikusnak számító tanulmányok alapján az érrendszer az embrionális élet 4-10. hetében három stádiumban fejlődik ki. Az I. stádium a differenciálatlan vagy kapilláris hálózat; a II. stádium a retiform, a nagyobb ércsatorna-összekötések kialakulásának időszaka; a III. stádium a truncularis fázis, a nagy értörzsek kialakulásának időszaka.
A fejlődésnek valamilyen megszűnését vagy zavarát okozó tényező - dysontogenetikus faktor - hozza létre az éranomáliákat. Ha ez a faktor az 1. stádiumban hat, akkor kapilláris maiformációk, naevusok, haemangiómák jöhetnek létre, a II. stádium időszakából származnak az extratruncularis vénás, arterio-venosus és nyirok dysplasiák (számtalan vénás, a-v., nyirok érösszeköttetés, "angiomatosisok", "angiomák"), a III. stádiumban ható dysontogeneticus hatásokra az ún. truncularis maiformációk (értörzsek dilatációi [phlebectasia, aneurysma, lymhangiectasia] és az aplasia, hypoplasia, stenosis, embrionális értörzsek perzisztálása) alakulnak ki.
A dysontogenetikus effektusok lehetnek: genetikai hibák, külső tényezők és/vagy hemodinamikai effektusok. Az első kettőt nevezzük primer morfogenetikus faktornak. A primer faktorok ritkák, de elképzelhetők a következő maiformációk esetén.
A genetikai kutatások alapján és a klinikai megfigyelések szerint a vénás billentyűk veleszületett hiánya és a primer varicositas esetén a familiáris előfordulás gyakori; a diffus extratruncularis vénás defektusoknak és az Osler, Hippel-Lindau maiformációknak herediter oka van. Bizonyos kromoszóma aberrációk esetén - mint a Turner- szindróma - gyakori a társulás érano- máliával: lymphoedemával, coarctatio aortae-val és/vagy intestinalis vénás maiformációval (16, 17).
Külső tényezők szerepe inkább a tumorszerű éranomáliáknál észlelhető. Teratogen komponensnek tartják a vinilkloridot, a tóriumdioxidot és az organikus arzént a haemangioendotheliomáknál és a cutan haemangiomáknál (18). Hasonlóan így értékelik a gestatio második hónapjában jelentkező rubeóla fertőzések okozta Kasabach-Merritt-szindrómát (óriás haemangioma, thrombocytopenia) (18). Végül a foetalis betegségek, mint az allantois erek trombózisa (19), infekciók (toxoplasmosis és cytomegalia vírus) (20) szerepelhetnek a truncularis vénás maiformációk létrejöttében.
Az érdysplasiák létrejöttében, kifejlődésében jelentős szerepük van a hemodinamikai faktoroknak mint secunder morfogenetikus tényezőknek. A hemodinamikai változások, mint a trauma, helyi infekciók és a fizikális vagy hormonális terhelések előidézik a congenitalis arterio-venosus communicatiók kifejlődését. Hormonális effektusoknak, a terhességi hormonális reakcióknak van szerepük azoknak a látens a-v. shunt-öknek a megnyílásában, amelyek az egy-két hónapos csecsemőkben jelennek meg, majd rapidan növekednek. A születéskor magas oestradiol szint 11 400 (ig/ml 2 héttel a születés utáni 22 µg/ml-re csökkenése ugyanis jelentős hemodinamikai változásokat idéz elő a keringésben (10). Természetesen, a prolongált hemodinamikai effektusok jelentősen hozzájárulnak a vénás dysplasiák klinikai megjelenéséhez és progressziójához. Megfigyeléseink alapján ugyanis az álló testhelyzet, az álldogálás előidézi az alsó végtag vénás maiformációinak megjelenését, feltételezhetően a vénás nyomás gravitációs effektusa miatt. A tünetek gyakran csak a későbbi életkorban manifesztálódnak, a fizikai és hidrostatikus terhelések idején (21).
Végeredményben az éranomáliák, maiformációk kifejlődésében mind genetikai, mind külső tényezők szerepet játszanak. Az érdysplasiák evolutív fejlődési hibák, az élet folyamán változnak.

Irodalom

1. Schneider, W., Fischer, H.: Die chronische venöse Insuffizienz. Ferdinánd Enke, Stuttgart (1969).
   
   
2. Herrmann, H.: Über die mutmasslich erste bekannt gewordene bildliche Dar- stellung der Krampfaderleidens. Münch. med. Wschr., 47 : 2349-52 (1963).
   
   
3. Friedberg, H.: Riesenwuchs des rechten Beines. Virchows arch. patli. Anat., 40: 353 (1867).
   
   
4. Alibert, .J. L.: Nosologie Naturelle ou Les Maladies Du Corps Humain Distri- buées par Familles. Caille and Ravier, Paris, pp. 349-351 (1817).
   
   
5. Virchow, R.: Die krankhaften Geschwülste. Bd. 1-2. (1863).
   
   
6. Klippel, M.. Trénaunay, P.: Du naevus variquent ostéohypertrophique. Arch. gén. Méd., 3: 641 (1900).
   
   
7. Parkes, G., Weber, F.: Angioma formation in communicatíon with hyper- trophy of limbs and hemihypertrophy. Brit. J. Derm., 19: 231 (1907).
   
   
8. Parkes, G., Weber, F.: Haemangiectatic hypertrophy of limb congenital phlebarteriectasis and so-called congetinal vari- cose veins. Brit. J. Child. Dis.. 15: 13 (1918).
   
   
9. Servelle, M.: La vénographie va-t-elle nous permettre de démembrer la Syndrome de Klippel-Trénaunay et Themangiectasie hypertrophique de Parkes-Weber? Press. Med. 26: 353 (1945).
   
   
10. Tasnádi G.: Csecsemő- és gyermekkori venadysplasiák klinikai vizsgálata. Kandidátusi értekezés, Budapest (1977).
    
    
11. Tasnádi G.: Clinical investigations in epidemiology of Congenital vascular defects. In: Balas, P. (ed): Progress in Angiology 1991, Edizione Minerva Medica. Torino, pp. 391-394 (1992).
    
    
12. Belov, St" Loose, D. A.. Weber. J.: Vascular Malformations. Reinbeck, Enhorn-Presse, Periodica Angiologica, Hamburg, 16-29 (1989).
    
    
13. Trélat, M.. Monod, A.: De l'hypertro- phie congenitale partielle ou totale du corps. Arch. Gen. Med., 29: 356-558 (1869).
    
    
14. Woolard, H. H.: The development of the principal arterial stems in the fore- limb of the pig. Contrib. Embryol Car- negie Inst. 4: 141-154 (1922).
    
    
15. Rienhoff. W.. F.: Congenital arterio venous fistula. Bull Johns Hopkins Hosp., 35: 271-284 (1924).
    
    
16. Tasnádi G.: Epidemiology and Etiology of Congenital Vascular Malformations. Seminars in Vascular Sur- gery, 6: 200-203 (1993).
    
    
17. Tasnádi G.. Osztovics M.: Pathogenesis of angiodysplasias. Acta Pediatr. Hung., 18: 301-309 (1977).
    
    
18. Chabalko, J. J., Faumeki, J. F.: Blood vessel neoplasms in children: Epidemi- ologic aspects. Med. Pediatr. Oncol., 1: 135 (1975).
    
    
19. Benirsche, K.. Dríscoll, E.: The pathology of the humán placenta. In Uchlinger, E. (ed): Handbuch der speziellen Pathologischen Anatomie und Histolo- gie. Springer, Berlin (1967-68).
    
    
20. Kloss, K.. Vogel, M.: Pathologie der Perinatalperiode. Stuttgart, Georg Thieme (1974).
    
    
21. Mariin, A., Odlig-Sinee, W.: Pressure changes in vai'icose veins. Lancet, 1: 768 (1976).

Dr. Tasnádi Géza

Heim Pál Gyermekkórház,
Sebészeti osztály
1089 Budapest, Üllői út 86.

Érbetegségek: 1995/1. - 31-34. oldal