A szerző irodalmi áttekintés után beszámol a kémiai lumbális sympathectomiával szerzett tapasztalatairól. Megállapítja, liogy ez a biztonságos és gazdaságos kezelés előnyösen alkalmazható az alsó végtag keringési zavaraiban.

Érbetegségek: 1995/4. - 27-31. oldal

KULCSSZAVAK

alsó végtag keringési zavarai, kémiai lumbális sympa- tliectomia

A lumbális sympathicus határkötegen történő beavatkozások célja az idegi struktúra működésének átmeneti vagy tartós felfüggesztése, ezáltal az afferens nociceptív és az efferens rostok vezetésének megszakítása, a sympathicus reflexválaszok gátlása. Az átmeneti felfüggesztés átmeneti idegblokáddal, tartós blokáddal vagy műtéttel történik. A műtét, a lumbális sympathectomia a sympathicus idegrendszeren végzett leggyakoribb beavatkozás.
Az első lumbális sympathectomiát 1923-ban végezte Royle és Hunter Sydney-ben (3). Az azóta eltelt több mint 70 esztendő' alatt a beavatkozás megítélése többször változott, jelentősége a helyreállító érsebészet kibontakozása óta csökkent. Jelenleg a következő javallatok alapján történik (2, 3, 10, 12, 17, 22);

1. Organikus alsó végtag keringési zavarok
   
   • perifériás típusú verőér elzáródások; esetleg önálló beavatkozásként is (angiopathia diabetica, endarteritis obliterans perifériás formája),
   • helyreállító érműtétek kiegészítéseként (a műtét előtt vagy után),
   • ha helyreállító érműtét nem végezheti) helyi vagy általános ok miatt (pedig az érelváltozás operábilis lenne),
   • ischaemiás bőrnecrosisok, perifériás gangraena esetében, a folyamat lokalizálása, a disztális amputáció feltételeinek javítása céljából.
2. Érspazmus (pl. fagyás után),
3. Sudeck-syndroma,
4. Torpid ulcus cruris,
5. Alsó végtag krónikus fájdalmai, causalgia.

Bár maga a műtét nem tartozik az ún. nagy műtétek közé, mégis számos szövődmény kísérheti: anaesthesiológiaiak és sebésziek egyaránt. A kockázatot növeli az is, hogy a betegek általában idősek, egyéb betegségekben is szenvednek. Már 3 évvel az első sympathectomia elvégzése után, tehát 1926-ban leírta Mandl (13) a lumbális sympathicus határköteg percután blokádjának a technikáját. Az eljárás az utóbbi években egyre szélesebb körben terjedt el és kémiai lumbális sympathectomia (KLSZ) néven vált ismertté. Lényege abban áll, hogy punkéi ó segítségével felkeressük a lumbális sympathicus határköteget és oda valamilyen neurolyticus (tehát az ideg működését tartósan felfüggesztő) szert, általában phenolt vagy alkoholt fecskendezünk be. A blokád eredményét tekintve teljes mértékben egyenértékű a műtét útján végzett sympathectomiá- val, hatása kb. 6-9 hónapig tart, szükség esetén ismételhető. Amennyiben mindkét oldalt indokolt a beavatkozás, a kezelések közé két nap szünetet célszerű iktatni (3, 17).
A kóros vérzékenységtől és a beteg együttműködésének hiányától eltekintve az eljárásnak nincs ellenjavallata. Az esetleges antikoaguláns kezelés időben felfüggesztendő (3, 10, 17).
A beavatkozás előtt szükséges a beteg részletes felvilágosítása a várható hatásról és az esetleges szövődményekről, majd írásbeli beleegyezésének elnyerése.

Anatómia

A lumbális sympaticus határköteg retroperitoneálisan helyezkedik el, a csigolyák anterolaterális felszínén kétoldalt. Jobb oldalt a vena cava inferior, bal oldalt az aorta van előtte, hátulról a psoas vaskos izomtömege határolja és elválasztja a szomatikus idegektől. Bár az egyes ganglionok elhelyezkedése igen variábilis, a 2. lumbális dúc helyzete meglehetősen állandó, a második ágyéki csigolya alsó harmada és a harmadik felső harmada között helyezkedik el. Az ágyéki sympaticus rostok zöme áthalad vagy átkapcsolódik e dúcon (9, 10, 15, 20).

A kivitelezés technikája

Az eredeti eljárás szerint (3, 5, 10, 13) helyi érzéstelenítésben hátsó beavatkozásból a 2., 3. és 4. lumbális csigolya teste elé vezetünk l-l tűt, helyzetüket képerősítővel, kontrasztos vizsgálattal és aspirációval ellenőrizve. A neurolyticum beadása előtt Lidocain-teszt végzésével győződünk meg a blokk várható következményeiről; állapotromlás esetén természetesen a tartós hatású szert nem fecskendezzük be (5, 10, 17). Boas (1) 500 betegen végzett vizsgálatai során nem talált különbséget a 2. ágyéki csigolya alsó és a 3. csigolya felső harmada között adott egyetlen injekció hatása, valamint a két vagy három csigolyához adott injekciók hatása között. Umeda (18) cadaver vizsgálatai alapján szintén a 2. ágyéki csigolya alsó harmadát tartja a punkció célszerű helyének. Az utóbbi évtizedben ez az "1 tűs" vagy "single shot" névvel jelzett technika terjedt el (6). Hazánkban Embey-Isztin (3) ugyancsak az ezzel a módszerrel szerzett jó tapasztalatairól számolt be. Walsh (19) 400 beteg adatainak elemzése alapján úgy találta, hogy az eredeti "3 tűs" eljárás ad jobb eredményt. A punkció során igen lényeges a beszúrás középvonaltól való távolsága. Ha túl közel történik, a csigolyatest gátolja a tű megfelelő helyre történő juttatását, ha túl laterálisait, akkor megnő a melléksérülések (elsősorban a vese, máj, urether) veszélye. Weyland és munkatársainak (21) komputer tomográfiás szimulációi szerint a legkevesebb sérülés a középvonaltól 6 cm-re történő punkció esetén várható. Az alkalmazott szer legtöbbször vizes phenol oldat (6-10%), de lehet glycerines phenol oldat (10%), vagy alkohol (50- 90%), az injektált mennyiség 6-8 ml.

1. ábra.
A tűk helyzetét röntgen-kontrasztos vizsgálattal ellenőriztük.

Szövődmények

A lehetséges szövődményeket a punkció során okozott sérülések, valamint a nem megfelelő helyre adott neurolyticum hatásai okozzák.

• Sérülések: Vese, máj, urether, intraperitoneális szervek, intervertebrális porckorong sérülések, retroperitoneális haematomák fordulhatnak elő (10, 14, 20, 21).
• A nem megfelelő helyre történő injekció szövődményei közül a gerinccsatornába (intrathekálisan vagy epidurálisan) vagy a lumbális szomatikus idegekhez került oldat a legveszélyesebb: tartós bénuláshoz vezethet. Nagy érbe került gyógyszer szintén okozhat komoly szövődményt. A lumbális izomzatba fecskendezett szer tartós, enyhe fájdalmat válthat ki. A sympaticus rostok károsodása (műtét vagy blokád által) űn. "sympathalgiát": görcsös, égő fájdalmat okozhat. A közelben futó n. genitofemoralis neuritise is előfordulhat (3, 10, 20). Kétoldali blokád esetén hypotensio léphet fel, különösen idősebbeken (10); esetenként ejaculációs zavar is keletkezhet (8, 10).

Ritkán előfordulhat infectio is (17).
Toxicus hatással 10 mg/tskg-nál kevesebb phenol injiciálása esetén nem kell számolni (10, 11).
Az eredményes blokád tünetei kb. 10-15 perc múlva jelentkeznek: a bőr melegebb, szárazabb lesz, az esetleges fájdalom csökken, a végtag lazábban mozog. A hatás objektivizálható a bőrhőmérséklet változás mérésével, a sudorifer aktivitás csökkenésének kimutatásával pl. ninhydrin-teszt segítségével (7, 14).

2. ábra.
Az "1 tűs" módszer alkalmazása esetén a gyógyszer a heges szövetek között nem tud a gerinc előtt kellően szétterjedni, ezért a "2 tűs" vagy az eredeti "3 tűs" eljárás javasolt.

Saját tapasztalatok

Betegcsoport és módszer

1989 óta 262 betegen 293 esetben végeztünk kémiai lumbális sympathectomiát (KLSZ), ebből 281 beavatkozás angiológiai javallat alapján alsó végtag keringési zavar miatt történt. Betegeink átlagéletkora 63,2 év, a legfiatalabb beteg 19 éves, a legidősebb 92 éves volt. A hatás elmúltával 19 esetben 1 alkalommal, 6 esetben 2 alkalommal ismételtük meg a KLSZ-t. 28 esetben rekonstruktív érmutét kiegészítéseként történt a beavatkozás. Azonos oldali műtéti sympathectomia 23 esetben szerepelt a kórelőzményben. Betegeink kórisme szerinti megoszlását az 1. táblázat mutatja.
Az első 39 betegen az előzőekben ismertetett "1 tus" módszert alkalmaztuk, a beszúrás helye a 2. ágyéki csigolya alsó harmada volt. Tapasztalataink alapján ezen később változtatva a 2. csigolya mellett a 4. lumbális csigolyához is vezettünk egy tűt: a két helyre injiciált szer jobban eloszlik az ágyéki gerinc előtt (1. ábra).
A tűk helyzetét röntgen-kontrasztos vizsgálattal ellenőriztük. A tartós blokád előtt a várható effektust Lidocainnal teszteltük. Az alkalmazott neurolyticum általában 7%-os vizes phenol oldat volt, néhány esetben 50%-os alkohol. Az első három évben 134 betegen 160 beavatkozás történt, tapasztalatainkat közleményben ismretettük (17). Az utóbbi négy évben ilyen részletesen dokumentált vizsgálatot nem végeztünk, eredményeinket a bőrhőmérséklet emelkedése, a szubjektív panaszok (nyugalmi és járási fájdalom) csökkenése alapján ítéltük meg.

1. táblázat.

Eredmények

A 293 beavatkozás közül jó eredményt kaptunk 225 esetben.
154 beteg panaszkodott klaudikációról, a kezelés hatására 101-nek a járástávolsága legalább a duplájára nőtt. 117 beteg szenvedett nyugalmi fájdalomban; 93 esetben a fájdalom teljesen megszűnt, 24 esetben lényegesen csökkent (1. táblázat). Az előzőleg műtéti sympathectomián átesett 23 beteg közül 15-nek javult az állapota. E betegeken az "1 tűs" módszer alkalmazása esetén a gyógyszer a heges szövetek között nem tud a gerinc előtt kellően szétterjedni, ezért a "2 tűs", vagy az eredeti "3 tűs" eljárás javasolt (2. ábra).
A neurolysis hatása kb. fél évig tart, szükség esetén ismételhető. 25 betegen végeztünk klaudikációs panaszok kiújulása miatt ismételt KLSZ-t, mindannyiszor jó eredménnyel.
Ulcus cruris adjuváns terápiájaként 3 esetben végeztük a blokádot, jó hatással.
Fantomfájdalom miatt 5 ízben történt a kezelés, 3 esetben jó eredménnyel.
Alsó végtagi, illetve medencei tumor okozta fájdalom csillapítására 7 alkalommal alkalmaztunk KLSZ-t, 6 esetben jó effektussal.

Szövődmények

A punkció helyén 1 esetben keletkezett tályog (az alkalmazott oldat alkohol volt); 4 esetben az alsó végtagban átmeneti motoros gyengeség lépett fel, valószínűleg az érzéstelenítő Lidocain spinális diffúziója miatt.
A Lidocain-teszt után 2 esetben a végtag hűvösebb lett, ezért a neurolyticumot nem fecskendeztük be; a nemkívánatos hatás kb. 2 óra múlva megszűnt.

3. ábra.
A gerinc deformitása megnehezítheti a tű bevezetését, nagy fokú deformitás esetén a punkcióval egy időben végzett pyelographia segíthet a tájékozódásban.

Megbeszélés

Hatását tekintve a KLSZ teljes mértékben egyenértékű a műtéttel végzett sympathectomiával, számos szempontból viszont előnyösebb annál, hiszen

• ellenjavallata gyakorlatilag nincs,
• minimális megterhelést okoz,
• kevés a szövődménye,
• ismételhető,
• a várható hatás tesztelhető,
• megfelelő obszervációs lehetőség esetén ambulanter is végezhető,
• olcsó.

A műtéti és a kémiai sympathectomia nem csupán hatásukban egyeznek meg, hanem javallatukban is. Az ellenjavallat hiánya tehát nem jelenti azt, hogy megfelelő indikáció nélkül is végezhető.
Az alsó végtagon érszűkület talaján kialakult nyugalmi és terhelésre jelentkező fájdalom, trophikus zavarok okozta bőrnekrosisok, gangraenák kezelésében az esetek jelentős részében jó eredmény várható. Érdemes alkalmazni rekonstruktív érműtétek kiegészítő terápiájaként is. Műtéti sympathectomia utáni panaszoknál szintén célszerű a KLSZ-t elvégezni, a betegek egy részében jó eredményt kapunk.
A vérkeringés javítása meggyorsíthatja makacs lábszárfekély gyógyulását, ezért ez esetben is szóba jöhet adjuvánsként az alkalmazása. Megkísérelhető fantomfájdalom kezelésére is. Bizonyos alsó végtagi és medencei tumoros fájdalmak csillapítására szintén eredményesen alkalmazható.
A gerinc deformitása megnehezítheti a tű bevezetését, nagyfokú deformitás esetén a punkcióval egy ülésben végzett pyelographia segíthet a tájékozódásban (3. ábra). A beavatkozást követő 4-5 órás megfigyelés után a szövődménymentes beteg elbocsátható, az effektus azonban legkorábban csak másnap ítélhető meg. Mi a betegeinket 1-2 napig hospitalizáltuk.
Véleményünk szerint: a KLSZ-nek feltétlenül helye ven az alsó végtag keringési zavarainak, bizonyos alsó végtagi és medencei fájdalmaknak a kezelésében, akár önállóan, akár adjuváns- ként. Nem változtatja meg a lumbális sympathectomia javallatait, de kevesebb szövődménye és olcsósága miatt szélesebb körben teszi alkalmazhatóvá. Jelenleg elsősorban szűk indikációs területen (az alsó végtag ütőeres keringési zavarainak egy részében) és kis számban történik a beavatkozás; szakmai és financiális megfontolások egyaránt indokolják szélesebb körű alkalmazását.

Irodalom

1. Boas, R. A.: The symphathetic nervous system and pain. In.: Swerdlow M. (ed): Relief of intractable pain, p. 215-237. Elsevier, Amsterdam, 1983.
   
   
2. Blumberg, H.: Differentialdiagnose, Pathophysiologie und Therapie der sympathischen Reflexdystrophie und des sympathisch unterhaltenen Schmerzsyndroms. Der Schmerz, 1992. 6, (Suppl 1), 23.
   
   
3. Embey-Isztin D.: Kémiai lumbális sympathectomia. Orvosi Hetilap, 1988. 129: 1969.
   
   
4. Fyfe, 71; Quin, R. O.: Phenol sympathectomy in the treatment of intermit- tent claudication: a controlled clinical trial. Br. J. Surg. 1975. 62, 68.
   
   
5. Hankemeier, U.: Sympathikusblockaden. In: Regionalanaesthesie, 2. Aufl. p. 178-183. G. Fischer, Stuttgart, New York, 1985.
   
   
6. Hatangdi, V. S.; Boas, R. A.: Lumbar sympathectomy: a single needle technique. Br. J. Anaesth. 1985. 57, 285.
   
   
7. Honorio, T. et al.: Sign of complete sympathetic blockade: sweat test or sympathogalvanic response? Anaesth. Analg. 1985. 64, 415.
   
   
8. Ishazaki, K. et al: Two types of ejaculatory failure after chemical sympathectomy. The Pain Clinic, 1993. 6, 31.
   
   
9. Janig, W.: Schmerz und Sympathikus; Anatomie und Pathophysiologie. Der Schmerz, 1992. 6, (Suppl. 1), 23.
   
   
10. Justins, D. M.; Rubin, A. P.: Pain and autonomic blocks. In: Wilds- mith J. A. W., Armitage E. N. (ed): Principles and Practice of Regional Anaesthesia, 2nd ed. p. 233-247. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne New York and Tokyo, 1993.
    
    
11. Ludewig, R.; Lohs, K. H.: Acute Vergiftungen. 7. Aufl. p. 352. G. Fischer, Jena, 1988.
    
    
12. Maier, Clir.; Gleim, M.: Klinik und Therapie der peripheren ai'teriellen Durchblutungsstörungen. Der Schmerz, 1992. 6, (Suppl. 1.), 24.
    
    
13. Mandl, F.: Die paravertebrale Injection. Springer, Wien, 1926.
    
    
14. Nolte, H.: Technik der lumbalen Grenzstrangblockade. In: Killian, H. (ed) Lokalanasthesie und Lokala- nasthetika. 2. Aufl. p. 473-478. G. Thieme, Stuttgart, 1973.
    
    
15. Renck, H.: Behandlung des viszeralen Abdominalschmerzes durch Nervenblockade. p. 24-27. G. Fischer, Stuttgart, Jena, New York, 1993.
    
    
16. Scott, D. B.: Techniques of Régiónál Anaesthesia. p. 204-205. Medi Globe, Fribourg, 1989.
    
    
17. Tagányi K.: A kémiai lumbális sympathectomia. In: Bajcsy-Zsilinszky Kórház Tudományos Evkönyve. p. 363-367. Budapest, 1992.
    
    
18. Umeda, S.; Arai, T.; Hatano, Y.: Cadaver analysis of the best site for chemical lumbar sympathectomy. Anaesth. Analg. 1987. 66, 643.
    
    
19. Walsh, J. A. el al.: Blood flow, sympathetic activity and pain relief following lumbar sympathetic blockade or surgical sympathectomy. Anaesthesia and Intensive Care, 1984. 13, 18.
    
    
20. Weyland, A.: Technik destruktiver Verfahren am sympathischen Grenzstrang. Der. Schmerz, 1992. 6, (Suppl. 1), 24.
    
    
21. Weyland, A. et al.: Qptimierung der Bildverstarker-gesteuerten Technik lumbaler Sympathicusblockaden. Anaesthesist, 1993. 42, 710.
    
    
22. A progresszív érsebészeti eljárás. (Módszertani levél) Orvosi Hetilap, 1984. 125, 1269.

Tagányi Károly

Fővárosi Önkormányzat
Bajcsy-Zsilinszky Kórháza
1106 Budapest, Maglódi u. 89-91.

Érbetegségek: 1995/4. - 27-31. oldal