Epidemiológiai tanulmányunk Budapest 566 felnőtt lakosának adatait dolgozza fel. Célunk a varicositás gyakoriságának és rizikótényezőinek vizsgálata volt. A tanulmány során kérdőívet töltöttünk ki a vizsgálatba bevont, családorvosnál más okból jelentkező betegekő1, valamint fizikális és Doppler-vizsgálatra kelült sor. Az alsó végtagi varicositas előfordulását 57,1%-nak találtuk, amely jelentősen több, mint az 1974-es felmérés során észlelt 38%. Vizsgálatunk szerint az életkor előrehaladása, a terhesség, az álló foglalkozás, a fizikai munka és a túlsúly rizikótényezők. A női nem azonban nem bizonyult elősegítő tényezőnek, csakúgy, mint a fogamzásgátló és hormonkezelés sem.

Érbetegségek: 2002/2. 85-90. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, epidemiológia, rizikótényezők, életkor, szülés, testsúly, hormonok

Bevezetés

A visszérbetegség epidemiológiai felmérése fontos, hiszen célszerű tudni, hogy egy adott régióban, például hazánkban hány embernek van visszér-problémája, s így felkészülhessünk a betegek ellátására, illetve a szövődmények megelőzésére. Ennek kihatása lehet az egészségügy szervezésére, a betegek részére adandó életmódbeli tanácsok megfogalmazására vagy financiális megfontolásokra.
Az epidemiológiai kutatások elsősorban a halálhoz vagy jelentős egészségromláshoz vezető kórképekkel foglalkoznak. A visszértágulat és szövődményei .,csak" az életminőséget rontják, ezért háttérbe kerültek a felmérések során, pedig nagy populációt érintenek. és kezelésük jelentős összegeket emészt fel.
A kevés és különböző kritériumok alapján elvégzett nemzetközi vizsgálat alig teszi lehetővé egyértelmű tételek megfogalmazását. Az alábbiakban ezért elsősorban saját adatainkat ismertetjük és csak a nyilvánvaló következtetéseket vontuk le. Eredményeinket egyrészt a korábbi hazai eredményekkel, másrészt a világ vezető phlebológusai által elfogadott tanulmányok eredményeivel (16) hasonlítottuk öszsze.

I. táblázat.
A varicositas gyakorisága néhány európai országban (16).

II. táblázat.
A varicositas gyakorisága néhány Európán kívüli országban (16). A kevésbé civilizált életet élő népeknél a visszeresség ritkán jelenik meg.

Cél

Felmérésünk célja tehát annak vizsgálata, mely tényezőknek van szerepe az élet során a visszértágulatok megjelenésében. Változott-e a visszérbetegség gyakorisága hazánkban az elmúlt, csaknem 30 évben? Célunk volt továbbá az eddigieknél részletesebb felmérés készítése, ami korábban nem vizsgált kérdésekre is választ ad: például milyen a visszértípusok megoszlása vagy melyek a jelentősebb befolyásoló tényezők?

Definíció

Ki kell térnünk arra, hogy az alsó végtagi varicositas gyakoriságának felmérésében lényeges a definíció: mit nevezünk varicositásnak? Ez a meghatározás ugyanis döntően befolyásolja az eredményt. Nem kívánunk túlságosan belemélyedni ebbe az egyszerűnek látszó, de néhány vonatkozásban mégis nehezen meghatározható kérdésbe, csak néhány vonatkozásban kell egyértelműen állást foglalnunk. Melyek a gyakorlati problémák?
Varicositásnak tekintünk-e bőrön áttűnő minden vénát, a pókvénákat, a panaszt nem okozó visszértágulatokat vagy a sportolók kiduzzadt ereit? A varicositas legszélesebb körben elfogadott meghatározása szerint: varicosusnak tekintjük a felületes visszérrendszer azon szakaszát, amelyek tágulnak, megnyúltak, kanyargósak és billentyűik nem zárnak, azaz bennük a véráramlás jelentős része nemcsak a szív felé, hanem azzal ellentétes irányban is lehetséges (1, 6, 12, 14, 16). Jelen felmérésünkben tehát a bőrön áttűnő, nem tágult vénákat és a sportolók ép billentyűjű, kidagadó vénáit épnek, míg a pókvénákat és a panaszt nem okozó, de túltágult vénákat varicositasnak tekintettük.

Módszer

Budapesten és közvetlen környezetében 35, az érbetegségek iránt nagyobb érdeklődést mutató háziorvost kértünk fel erre az epidemiológiai felmérésre, akik előzetes továbbképző előadássorozat után kapták meg a kitöltendő kérdőívet és a pontos vizsgálat elvégzéséhez szükséges Dopplerkészüléket. Egy kérdőív hat beteg adatainak felmérésére volt alkalmas. Ezzel is hangsúlyozni kívántuk, hogy szigorúan egymás után következő. legalább három, esetleg több beteg vizsgálatát kérjük a randomizáció érdekében. Feltétel volt továbbá az is, hogy csak olyan, a háziorvost felkereső beteg kerülhet a felmérésbe. aki nem alsó végtagi, illetve visszér panaszokkal kereste fel orvosát, hanem egyéb betegséggel. A kérdőív az anamnesztikus adatokon kívül orvosi fizikális vizsgálati részt is tartalmazott. A felsorolt tételek vonatkozásában igen-nem jegjelölésre volt mód. Az adatok feldolgozására és statisztikai elemzésére a SAS programcsomag 8.1-es verzióját használtuk. A gyakoriságok összehasonlítására vonatkozó hipotézisvizsgálatokat a khi-négyzet próbával, illetve amikor az lehetséges volt, annak egy pontosabb verziójával, az ún. Fisher-féle exact teszttel végeztük.

Felmért népesség

Összesen 566 személy került vizsgálatra. a legfiatalabb 14 éves. a legidősebb 92. A kormegoszlást tekintve a legtöbben 50 és 60 év közöttiek, kevés a 30-nál fiatalabb és a 80-nál idősebb, az átlagéletkor 49.6 év. Nemek szerinti megoszlás: 350 nő és 216 férfi.

Varicositas gyakorisága
- prevencia

A vizsgálatban szereplő 566 személy közül 323-nak, azaz 57,1%-nak van varicositása. Ez rendkívül magas arány. A visszértágulat előfordulásának gyakoriságát számos országban felmérték, az eredmények széles szórást mutatnak földrajzi elhelyezkedés (civilizáltság) szerint, de nem ritkán ugyanazon országon belül is. Esetenként a felmértek számától, kiválasztásától, máskor a felmérést végző személyek által felállított kritériumoktól függenek az adatok. Nők esetében a publikált értékek 0,1 (Új-Guinea) és 68% (Svájc) között, míg férfiaknál 2,1 (Cook-szigetek) és 57% (Svájc) között vannak (16). A hazai adatok az európai eredményekhez állnak közel. (I. táblázat.)
Ezek az értékek olyan munkákból származnak, amelyekben hozzánk hasonló kritériumok alapján történt az adatgyűjtés, például a pók-, más néven seprűvénákat is értékelték a felmérésben. A világ számos országában a városi és vidéki életmód jelentősen eltér, fontos ezért a felmérés helyének ilyen értelmű pontosítása is. Európában nincs olyan nagy különbség a városi és vidéki életmód között, mint például Afrikában.
A nemzetközi eredmények elsősorban a felmérés földrajzi helyzete szerint különböznek. Ennek hátterében az áll, hogy a visszérbetegség előfordulása a különböző rasszoknál egymástól eltérő mértéket mutat. Az afrikai és ázsiai rasszoknál alacsonyabb az előfordulás, mint a kaukázusiaknál. (II. táblázat.) Ennek hátterében az életmód vagy az öröklött tulajdonságok játszanak szerepet. Az Egyesült Államokban élő afrikaiak körében hasonló lett a varicositas előfordulása, mint a fehérek között (16). Az életmódnak tehát döntő szerepe van, hiszen az Európán kívüli felmérések nomád életet élők körében készültek. Hazánkban széles körű felmérést Bonyhádi és mtsai. végeztek 1974-ben (3) és 1977-ben (4). Két munkájuk alanyaiban, illetve eredményeiben lényeges különbség nincs, mi a továbbiakban elsősorban az 1974-es adatokat (3) idézzük. Ekkor a főváros XVI, kerületének lakosai között végezték el vizsgálatukat. Összesen 3005 lakos szűrővizsgálata során megállapították, hogy a felnőtt népesség 38%-a szenved visszér-megbetegedésben.
Eredményük tehát lényegesen különbözik a mi 57,1%-os eredményünktől. Az eltérés hátterében számos ok lehet, például a varicositas eltérő definíciója lehet az egyik. Sajnálatos módon ilyen definíciót egyik cikkük sem tartalmaz. További különbség az, hogy más korcsoportot vizsgáltak, mint mi, ők csak a 30-60 éveseket mérték fel. Kiestek tehát az átlagnál kevésbé és súlyosabban veszélyeztetett fiatal és idős korcsoportok, az átlag vonatkozásában túl nagy eltérés nincsen, saját felmérésünkben a 30-60 éves korcsoportban a varicositas aránya 62,1%nak adódott. Az általuk közölt 38%-os és az általunk felmért 57,1%-os érték alapján feltételezzük, hogy az eltelt csaknem 30 év alatt a lakosok életkörülményei, életstlusa. munkaköre, testmozgási szokásai is romlottak és a varicositas valóban gyakoribb lett Budapesten.

Életkor hatása

A vizsgált személyeket korcsoportok szerint osztályozva egyértelmű az életkor pozitív hatása a varicositas megjelenésére. Míg 20 éves kor alatt csak 12,5%-ban fordul elő, addig 71-80 éves korban 82,1 %-ban (III. táblázat). Ezt igazolja az a tény is, hogy a vizsgált összes személy átlagéletkora 49,6 év, míg külön csoportosítva a varicositásban szenvedőket, átlagéletkoruk 56,1. (l. ábra.)

lll. táblázat.
A varicositas gyakorisága életkori csoportok szerint. Az életkor növekedésével a visszeresség gyakorisága is növekszik.

1. ábra.
A varicositas gyakorisága életkori csoportok szerint.

Testsúly hatása

Az összes vizsgált beteg testsúly-átlaga nők esetéhen 66,7 kg, férfiak esetében 79,0 kg volt. Egyértelműen túlsúlyos a felmértek 28,1%-a. A túlsúlyosak között gyakoribb a varicositás, 76,7%-uknál pozitív a lelet, csak 23,3%-uk varixmentes. A normál súlyban lévőknél kb. fele-fele a varixos és a varixmentes (49,4:51,6%). (2. ábra.)

2. ábra.
A varicositas gyakorisága normál testsúlyú és túlsúlyos emberekben.

A túlsúlyt egyértelműen rizikótényezőnek tarthatjuk (p<0,05). Bonyhádi és mtsai. (3) hasonló következtetésre jutottak. Az elemzők felvetik, vajon a testsúly-növekedés elsődleges rizikótényező-e? Ismeretes ugyanis, hogy a korosodással növekszik a testsúly, ezért elképzelhető, hogy a testsúly növekedésével változatlanul csak az idősödés hatását értékeljük. A kérdés természetesen megfordítható; vajon nem a testsúly növekedése hat elsődlegesen? Eredményeink szerint mindkét tényező külön-külön játszik szerepet a visszerek megjelenésében. Egyrészről ugyanis pl, az 51-60 éves korosztályra leszűkítve is rizikófaktor marad a túlsúly: a nem túlsúlyosak, illetve túlsúlyosak között a varicositas gyakorisága 59.7%, illetve 83,7% volt (p<0,01). Másrészről a nem túlsúlyos alcsoport ban is megmarad a varicositas életkorral való növekedése (p<0,0001). (IV. táblázat.)

IV, táblázat.
A varicositas gyakorisága nem túlsúlyosak körében. Itt nem a túlsúly, hanem az életkor előrehaladása miatt vált gyakoribbá a visszeresség.

Terhelés hatása

Álló munkaköre van a felmértek 26,2%-ának, ülő 30,7%-ának, nehéz fizikai munkája van 15,6%-nak. Jelentős sporttevékenységet végez 2,8%-uk. Álló munkakörben több tényező járul hozzá a varicositas kialakulásához. Nem meglepő tehát az, hogy ebben az esetben 64,9%-ban van varicositás, míg a nem álló munkakörben dolgozóknál csak 54,3%-ban. Nehéz fizikai munkát végzők között 76,1 %-ban találtunk varicositást. Mind a huzamos állás, mind a tartós ülés vénás pangást okoz. Bonyhádi és Havas (4) az ülő és álló munkakört nem is különítette el. A földön ülés sarán nincs pangó véroszlop az alsó végtagban. Ennek váltogatása a járkálással és a fekvő testhelyzettel a legelőnyösebb az alsó végtag véna rendszerének. A civilizált élet tehát a varicositas rizikótényezője, a kevésbé civilizált életet élők körében végzett felmérések jelentősen alacsonyabb varicositas előfordulást találtak (ld. II., "Nem európai" táblázat).

V. táblázat.
A nők százalékos megoszlása a szülések száma alapján.

VI. táblázat.
A szülések száma és a varicositas megjelenésének gyakorisága.

Terhesség és hormonhatás

A vizsgált 350 nő közül 232 szült. A legtöbben, azaz a nők 40,5%-a két gyermeket szült, a nők közül a legkisebb arányban azok voltak, akik 3-nál több gyermeket szültek, ez 4,0% volt. Nem szült 22,4%, egy gyermeket szült 20,7%, három gyermeket szült 12,4% (V. táblázat).
A nem szült nők 40,3%-ának van varicositása, míg a szültek 73,7%ának. A szülés tehát egyértelmű rizikófaktor a varicositas vonatkozásában (p<0,005). A szülések számának növekedése alapján áttekintve ezt a hajlamosító tényezőt, ugyanerre a következtetésre juthatunk, hiszen a nem szültek 40,3%-a, az egy gyermeket szültek 66,1 %-a, a két gyermeket szültek 71,9%-a, a hármat szültek 91,9%-a és a háromnál többet szültek 75,0%-a esetében jelent meg a varicositás (VI. táblázat).
Úgy tűnik tehát, hogy a nem szült nők és a férfiak esetében a varicositas előfordulása hasonló, tehát, önmagában nem a női nem hajlamosít a betegség megjelenésére, viszont a szülés jelentős rizikótényező. Valójában nem a szülés, hanem a terhesség váltja ki a varicositást, hiszen nem a szülés idején, hanem a terhesség során jelennek meg a varicosus erek, felmérésünk azonban az egyszerűség kedvéért csak a kihordott terhességekkel számolt, ezért a betegektől a szülések számát kérdeztük meg. Ez némi pontatlanságot okozhat, de az eredmény így is egyértelmű.
Tehát ne tévesszen meg bennünket az alábbi, nemek szerinti megoszlás: a nők 64.3010-ónak, a férfiak 44,8%-ának van varicositasa.
A nemzetközi felmérések nem adnak ennyire egyértelmű eredményeket a terhesség pozitív és a nemi hovatartozás hatástalansága vonatkozásában (16). Elképzelhető, hogy több tényező, mint a civilizált életmód és a terhesség együtt ad ilyen pozitív eredményt, tény, hogy saját adataink bizonyító erejűek a graviditás varicositast kiváltó hatásában.
További, a hormonhatással foglalkozó adat a hormonalis fogamzásgátlók szedése és a post-menopausalis hormonpótlás hatása. A 350 nő közül 151 szed fogamzásgátló tablettát, ez az összes nő 43,1%-a. A fogamzásgátlót szedő 151 nő közül 90-nek van és 61nek nincs varicositása. A nem szült nők körében a fogamzásgátlók szedése nem növeli a varicositás kockázatát (a gyakoriság fogamzásgátlót szedő, illetve nem szedő, nem szült nők körében 31,6% vs. 51,7%, a különbség nem szignifikáns). A fogamzásgátlók rizikófaktor voltának kimutatását nyilván nehezíti, hogy az életkorral változik a fogamzásgátlók szedésének gyakorisága (ez a saját anyagunkban is megfigyelhető volt). Az összes vizsgált nő körében a fogamzásgátlót szedők 59,6%-ának van varicositása, míg a fogamzásgátlót nem szedők (ezek között több az idős) körében viszont a varicositas 67,8%-ban fordul elő. A fenti adatok tehát a fogamzásgátló varicositast kiváltó hatását nem támasztják alá, sőt azt sugallják, hogy preventív hatása van. Ugyanerre az eredményre jutottak az edinbourghi véna-tanulmány során is (11). A 30 év alattiakat külön vizsgálva sem találtunk azonban öszszefüggést a fogamzásgátlók szedése és a varicositás gyakorisága között. A gyakoriság fogamzásgátlót szedő, illetve nem szedő 30 évesnél fiatalabb nők körében 16,2% vs. 26,1%, a különbség nem szignifikáns. A fenti adatok tehát a fogamzásgátló varicositast előidéző vagy védő hatását nem igazolták.
Post-menopausalis hormonpótlásban részesülnek 25-en. Semmilyen összefüggést nem tapasztaltunk a hormonpótlás és a varicositás gyakorisága között, ugyanis a gyakoriság a hormonpótláson levő, illetve nem levő nők körében 64,0% vs. 64,3%, a különbség nem szignifikáns.

Varicositas típusok

A varicositás típusok előfordulását is vizsgáltuk. Fontosnak tartottuk a különböző visszér típusokra vonatkozó statisztika elkészítését, ugyanis ilyen adatot hazánkban csak a visszérbetegség miatt kezeltek vonatkozásában találtunk, ami egy előválogatást jelent, hiszen a műtétre jelentkezők többsége törzsvéna varicositas miatt, a sclerotherápiára jelentkezők többsége pókvénák miatt kéri a kezelést (2). Az arány eltolódhat etnikai, nemi hovatartozás, illetve szülés miatt (10). A VII. táblázatban a végtagon domináló visszértípust jelöltük meg.

VII. táblázat. A varicositas típusok megoszlása.

Kiemelendő az a tény, hogy a visszereseknek több mint fele, nevezetesen a pókvénák és a reticularis varicositas, a jelenlegi gyakorlat szerint nem műtéti, hanem injekciós kezelést igényel. Figyelemre méltó a törzsvéna varicositasok magas összbetegszáma. Ennek alapján műtétet javasolhatunk a hazai felnőtt lakosság kb. egytizedének, ami sok százezer embert jelent.

Köszönetnyilvánítás

Köszönettel tartozunk a Servier Hungarria Kft.-nek, kiemelten dr. Nagy Anikó orvos menedzsernek a felmérés megszervezéséért és elvégzéséért, valamint a financiális háttér biztosításáért.

Irodalom

1. Belcaro, G.. Nicaluides, A. N.. S'tansby, G.: The venous clinic. Imperial College Press. 1998.
   
   
2. Bihari I.: Az alsó végtagi varicositas kezelése sclerotherápiával és műtéttel. Kandidátus értekezés. Budapest, 1987.
   
   
3. Bonyhádi K, Bojszkó L, Okos G.: Gyűjtőér megbetegedésekre vonatkozó epidemiológiai vizsgálat a főváros XVI. kerületének lakosai között. Orv. Hetil. 11 S : 920-923 . (1974)
   
   
4. Bonyhádi K., Havasi L.: Gyűjtőérrendszeri megbetegedések rizikófaktorainak vizsgálata kórházi beteganyagon és "egészséges" lakosok szűrővizsgálata során. Magy. Belorv. Arch. 30: 57-63. (1977)
   
   
5. Caggiati. A., Macciarelli, G., Familiari, G.: Topographical structural variations of the human long saphenous vein and its age-related remodeling as revealed by correlated light and scanning electron microscopy. Phlebology, 13: 156162. (1998)
   
   
6. Dodd. H., Cockett, F. B.: The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Churchill Livingstone. Second ed. Edinburgh, London, New York. 1976.
   
   
7. Kurz, K. Lamping, D. L.. Kahn, S. R. és mtsai: Do varicose veins affect quality of life? J. Vasc. Surfi. 34: 641-648. (2001)
   
   
8. Labropoulos, N., Kostas, T. D., Nicolaides, A. N.: Venous reflux in symptomfree vascular surgeons. J. Vasc. Surfi. 22: 150-154. (1995)
   
   
9. Labropoulos, N., London, P., Jay, T.: The impact of duplex scanning in phlebology. Dermatol. Surfi. 28:1-5. [2002]
   
   
10. Langer; R. D., Criqui, M. H., Denenber; J., Fronek, A.: The prevalence of venous disease by gender and ethnicity in a balanced sample of four ethnic groups in Southern California. Phlebology, 15:99-105. (2000)
    
    
11. Lee, A. J., Evans, C. J., Hau, C. M. és mtsai: Pregnancy, oral contraception, hormone replacement therapy and the occurance of varicose veins: Edinburgh veins study. Phlebology, 14:111-117. (1999)
    
    
12. London, N. J. M., Nash, R.: Varicose veins. Br. Med. J. 320:1391-1394. (2000)
    
    
13. Ludbrook, J.: Obesity and varicose veins. Surfi. Gynec. Obstet. 843-844. (1965)
    
    
14. Ramelet, A. A., Monti, M.: Phlebology. The guide. Elsevier, Amsterdam, Lausanne, New York, Oxford, 1999.
    
    
15. Sobaszek, A., Frimat, P., Tiberguent, A. és mtsai: Venous insufficiency of the lower limbs and working conditions. Phlebology 13:133-141. (1998)
    
    
16. The management of chronic disordels of the leg: an evidence based report of an international tank force. Epidemiology. Phlebology [suppl 1], 14:23-35. (1999)
    
    
17. Westling, A., Boström, A.. Gustavsson és mtsai: Lower limb Jeep venous incompetence is rare in patients undergoing obesity surgery. Phlebology, 16:30-32. (2000)

Dr. Bihari Imre

Semmelweis Egyetem
Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, .Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 2002/2. 85-90. oldal