A májcirrhosis következtében kialakuló ún. refracter ascites kezelésében, amikor a diureticus terápia, a só- és folyadékrestrikció hatástalan, több évtizede elfogadott eljárás az ascitesnek a nagyvérkörbe juttatása különböző műaunyag szeleprendszerek segílségével. Ilyenek a közismert LeVeen- és Denver-shuntok.
1992 óta ismert a vena sapllena inagna (VSM) felhasználásával végzett sapheno-peritonealis (SP) shunt alkalmazása, melynek során a distalisan átvásott és odalágaitól megfosztott VSM-át sub- cutan tunelen műanyag drain közbeiktatásával a peritonealis űrbe szájaztatjuk. A szellemes eljárás Pang nevéhez fűzőslik és a VSM torkolati billentyűit mint biológiai szeleprendszert használja fel.
Vadeyar 1999-ben az eljárást továbbfejlesztette, és mindennemű műanyag felhasználása nélkül direkt anastomosist végzett a VSM és a peritoneum lemeze közt.
Az első hazai közlések 2000-bó1, illetve 2001-bó1 származnak.
Magunk két éve vezettük be osztályunkon az új műtéti technikát.
Bár az alapbetegség nem érsebészeti jellegű, de a technika, az eszköztár mindenképpen érsebészeti jártasságot és felszereltséget igényel. A több mint 20 elvégzett műtét kapcsán szerzett tapasztalatainkat kívánjuk megosztani cikkünkben.

Érbetegségek: 2004/1. 9-13. oldal

Bevezetés

Májcirrhosisban a vascularis decompensatio egyik pregnáns tünete a portális hypertensio következtében kialakuló és gyakran a konzervatív kezeléssel dacoló ascites, mely jelentősen rontja a beteg életminőségét, életkilátásait. Az alkoholos eredetű májzsugor Magyarországon népbetegség, előfordulása háromszorosa az európai átlagnak. Fontosságát mutatja ugyancsak, hogy az USA-ban a produktív életkorban lévő férfiak közt a 4. halálok. A májcirrhosis decompensalt stádiumában az ötéves túlélés csupán 20%, az átlagos túlélési idő 2 év. A portalis hypertoniában korábbi alkalmazott porto-systemas anastomosisokat a szakma mára gyakorlatilag elhagyta a magas mortalitás, a kialakuló encepahlopathia miatt. Az ascitesnek a nagyvérkörbe juttatása különböző szeleprendszerek segítségével mintegy harminc évre tekint vissza. LeVeen és munkatársai 1974-ben közölték műanyag shunt eljárásukat, melynek során az ascitest egy szeleprendszer segítségével a jobboldali véna jugularis internába juttatják. Későbbiekben vált népszerűvé a Denvershunt, melyet csontos alapra implantálnak, és a szeleprendszert a beteg külső kompresszióval maga is működtetni képes (1/a. és 1/b. ábra).

1/a. ábra. LeVeen-shunt postoperatív képe.

1/b. ábra. Denver- és LeVeen-shuntök sémás ábrázolása.

A műanyagshuntok áttörést hoztak a refracter ascites kezelésében, azonban, mint minden jó eljárásnak, úgy ennek is megvannak a nem kívánt szövődményei. Leggyakrabban a septicus szövődmény, mely bakteriális peritonitishez vezetve életveszélyes állapotot idézhet elő. Ritkább, de nem kevésbé súlyos szövődmény a DIC. A shunt elzáródása vonatkozik mind a collectorszárakra, mind a szeleprendszerre. Utóbbiak miatt gyakran kényszerülünk újabb szervizműtétekre. Végül, de nem utolsósorban a műanyagshuntök széles körű elterjedésének a magas beszerzési ár is gátat szab. A műanyagshuntok szövődményeit hivatott kiküszöbölni a Pang-féle módszer, melyet Vadeyar tovább fejlesztett, és mindennemű műanyag felhasználása nélkül az ascites egyenirányúsítását a VSM torkolati billentyűinek felhasználásával egy direkt sapheno-peritonealis anastomosissal biztosítja. Az első hazai közlések 2000-ből (18) és 2001-ből (11) származnak. Osztályunkon 2001 óta alkalmazzuk az említett műtéti technikát, és eddig mintegy 21 beavatkozást végeztünk.

Beteganyag, módszer

Valamennyi betegünk alkoholos májcirrhosisban szenvedett.
Nem szerinti megoszlás: 18 férfi - 3 nő. Átlagéletkor 49 év (legfiatalabb 33 éves - legidősebb 71 éves).
Mortalitás: 5 beteget vesztettünk el. (3 beteg hepatargiás kómában, 1 beteg nyelőcső varix rupturában, 1 beteg duodenum perforatiót követően peritonitisben hunyt el.)
Szimultán beavatkozások: 9 esetben köldöksérv, 3 esetben scrotalis sérv egyidejű ellátását végeztük.

Műtét előtti kivizsgálás

A betegek helyes kiválasztása a siker egyik záloga ebben a nagyrizikójú betegségcsoportban, ami jelentős kudarcoktól védhet meg. Fontos, hogy az ascites valóban refracter legyen. (1000 ml folyadék és napi l g NaCI restrictio, maximális diureticus kombináció: spironolacton 600-800 mg, furosemid 60 mg, etacrinsav 50-100 mg/die ellenére ismételt abdominocentézisekre kényszerültünk!)

Kötelező preoperatív vizsgálatok:

• az ascites bakteriológiai vizsgálata,
• a CN, creatinin vizsgálat, valamint egyéb szokvány laborvizsgálatok,
• felső panendoscopia, szükség esetén selerotherápia,
• hasi UH, mellkas rtg. felvétel,
• color doppler UH-vizsgálat a végtagról (mélyvénás el vezetés, VSM kalibere, torkolati billentyűk suffitientiája),
• se-Bi 50 mikromol/1-nél ne legyen nagyobb, valamint az INR 1,7 alatt legyen.

Fontos a single shot antibioticum adása, valamint a thromboembolia profilaxis!

Műtétteclmika

A műtéteink zömét intratrachealis narcosisban, illetve spinal anaesthesiában végeztük.
5 esetben a beteg rossz általános állapota miatt localis infiltratiós anaesthesiában történtek a műtétek. A műtőasztalon mintegy 4-5 liter ascites lebocsátását végezzük, melyet követően mintegy 2 liter fiziológiás NaCI-ot töltünk vissza a hasüregbe. A procedúra a thromboplastin-szerű anyagok eltávolítására szolgál a DIC elkerülése céljából. Ezt követően subinquinalisan kipreparáljuk a VSM mintegy 15 cm-es proximalis szakaszát. Az eret distalisan átvágjuk, oldalágait ligaljuk vagy elöltjük. A műveletet egészen a sapheno-femoralis junctió szintjéig végezzük. A nobilissá vált VSM szakaszt ezt követően ágyából előemeljük, heparinos sóoldattal átöblítjük (2/a. ábra).

2/a. ábra. SP-shunt műtéti képe. (A distalisan átvágott és oldalágaitól megfosztott VSM.)

Amennyiben reflux nincs a mélyvéna felől, a saphena alkalmas a sapheno-peritonealis shunt alkalmazására! Ezután a Poupart-szalag felett mintegy 3-4 cm-es harántirányú minilaparotomiát készítünk a foveola inquinalis lateralisnak megfelelően a hasfali izmok tompa szétpreparálásával. A feszülő peritoneumzsákra Satinsky érkirekesztőt helyezünk az ascites csorgás megakadályozására. Hosszanti irányban megnyitjuk a peritoneumot mintegy 10 mm hosszan. A mobilis VSM szakaszt subcutan tunelen felhúzzuk a peritoneum nyílásáig, majd elkészítjük az anastomosist oly módon, hogy a jobb varrhatóság érdekében a fascia transversat is belevesszük a varratsorba, mintegy megerősítendő az anastomosist. A varratsort 5/0-ás premilen fonállal végezzük tovafutó technikával az éranastomosisok analógiájára (2/b. ábra). Az ascitescsorgás kivédésére igen fontos a minuciosus varrattechnika. A sebüregek drenázsa természetesen itt is fontos. Magunk az anastomosis mellé nem szívódraint helyezünk, mert több ízben nehezen gyógyuló ascites sipoly maradt vissza.

2/b. ábra. A subcutan tunelen felhúzott VSM direct anastomosisa a peritoneummal.

Az SP-shunt vezetőképességének megítélése
A műtét hatásosságának megítélése céljából az alábbi protokollt követjük:

1. Haskörfogat-mérés (anyagunkban átlagban 12 cm-rel csökkent a betegek haskörfogata).
2. Testsúlymérés (2 hét után átlagban 8 kg-os csökkenés tapasztalható).
3. A vizelet mennyiségének mérése. (Átlagban 2800 ml-re emelkedett a vizelet mennyisége. Az emelkedés üteme lassúbb, mint a LeVeen-shuntnél, de két hét után hasonló az effectus.)
4. A vezetőképesség megítélése duplex scan vizsgálattal. Valsalva manőverrel vagy a hasűri nyomás mesterséges fokozásával a vizsgálat során lassú folyadékáramlás detectálható a shuntben (3. ábra).

   

   3. ábra. Duplex scan vizsgálat: ascites áramlás az SP-shuntben.

5. Izotóp technika. Általunk a legjobb metodikának tartott ellenőrző vizsgálat. 74 MBq 99 mTc-val jelölt macroaggregat albumin intraperitonealis beadását követően 5-30-60 perc múlva felvételt készítünk a hasról, valamint a mellkasról. A radioaktivitás tüdőbeli megjelenése jelzi a shunt működését. A macrofehérjéhez kötött izotóp elakad a tüdő precapillárisainak arterioláiban a perfusiós tüdőscinti-graphia analógiájára! (4. ábra.)

   

   4. ábra. Az ascites izotópos vizsgálata: 30 és 60 percnél jói látható izotópdúsulás detectálható a tüdők felett.

6. Az ascites mennyiségi meghatározása műtét előtt és után. Menthylénkék intraabdominalis beadása után követjük a festék hígulását, melynek koncentrációját fotometriásan határozzuk meg 630 nm-en. A hígulási elv alapján literben kiszámolható az ascites mennyisége. A klinikai kontrollok során egyszerű vizsgálattal az ascites mennyiségéből indirekt bizonyítékot nyerhetünk a shunt vezetőképességének hatásosságáról.

Szövődmények

Beteget a műtéti beavatkozások során, illetve a korai postoperatív szakban nem veszítettünk el. DIC anyagunkban nem fordult elő. Késői szövődményként egy alkalommal észleltük az anastomosis körül kialakuló hasfali sérvet. A közvetlenül a műtétet követő szövődményeket az alábbiakban taglaljuk.

1. Sebgyógyulási zavarok

A műtéti terület felületes lobosodása, discret sebszéli necrosis 6 ízben fordult elő, azonban localis kezeléssel, antibiotikummal a folyamat zömében uralható. Egy alkalommal a mély rétegek phlegmoneja alakult ki, mely miatt széles feltárásra, nyitott sebkezelésre kényszerültünk. A gyulladás sajnos a shunt elzáródásához vezetett, mely miatt később LeVeen-shunt implantációjára kényszerültünk. A viszonylag nagyszámú sebgyógyulási zavart a lágyékhajlat potenciális fertőzöttségével (intertrigo, mykosis), valamint a betegek rossz immunstátuszával magyaráztuk.

2. Ascitescsorgás

Oka vagy anastomosis elégtelenség, vagy el nem látott oldalág. Az ascensio lehetősége miatt a feltárással késlekedni nem szabad. Az ascitescsorgás localisatiójában és ellátásában methylénkék shuntbe történő adása segíthet (5. ábra). Ugyancsak jó szolgálatot tesz a szövetragasztó használata a varratsor kiegészítésére.

Vérzés

A műtéti terület bevérzése több alkalommal fordult elő, ami a májbetegek ismert coagulopathiája miatt nem meglepő. Két ízben kényszerültünk pertutan punctióra. Szélesebb feltárásra nem volt szükség anyagunkban.

4. Lymtphacsorgás

Négy alkalommal észleltük. Oka nyilvánvalóan a lágyéki nyirokutak sérülése, noha a preparálást az érsebészeti elveknek megfelelően végeztük. Valamennyi esetben sorozatos kötéscserék hatására spontán abbamaradt a nyirokfolyás.

5. ábra. Ascitescsorgás. (Oldalágon keresztül methylénkéket injiciálunk a shuntbe, ezt követően kilépést észlelhetünk az anastomosis vonalában vagy egy el nem látott oldalágon.)

Megbeszélés

Osztályunkon 2001 és 2003 között 21 esetben készítettünk sapheno-peritoncalis shuntöt refracter ascites miatt. A műtét a Pang által leírt, majd Vadeyar által továbbfejlesztett technikával történt. A műtét lényege, hogy műanyag alkalmazása nélkül a VSM torkolati billentyűinek felhasználásával direkt sapheno-peritonealis anastomosist készítünk érsebészeti technikával. Amennyiben a VSM varicosus, billentyűelégtelenség, vagy mélyvénás elfolyási akadály van, illetve az SP-shunt később elzáródik, úgy LeVeen-shunt behelyezését végezzük. Anyagunkban négy alkalommal kényszerültünk műanyagshunt implantációjára. Összességében a sapheno-peritonealis shuntöt alkalmasnak tartjuk a refracter ascites kezelésére. Az eljárás olcsó, gyakorlatilag bármely sebészeti osztályon első választandó beavatkozásként elvégezhető. A siker feltétele a helyes indikáció és a subtilis műtéti tecluiika. Ha az SP-shunt bármilyen oknál fogva elzáródik, ez a korábbiakban alkalmazott műanyag shunt implantációját nem hiúsítja meg. A betegek gondozásában nagy fontosságú a shunt nyitottságára utaló vizsgálati módszerek alkalmazása.

Irodalom

1. Burch, J. M. et al: The abdominal compartment sy. Surg. Clin. North. Am. 76, 833-842 (1996).
   
   
2. Emmanuel E. Zervos, Alexander S. Rosemurgy: Management of medically refractory ascites. Am. Journal of Surg. 181, 256264(2001).
   
   
3. Iberti, T. J. et al.: A simple technique to acuratcly determine intra-abdominal pressure. Crit. Care Med. 15, 1140-1142 (1987).
   
   
4. Kokas P., Chanis W., Kupcsulik P.: Terápiarezisztens ascites kezelése peritoneovenosus shunt beültetésével. Magy. Seb. 51, 385-387 (1998).
   
   
5. Kupcsulik P.: A krónikus májbetegségek szövődménye: ascites. Háziorvos Továbbképző Szemle 1, 128-131 (1996).
   
   
6. Kupcsulik P.: Az ascites kezelése. Med. univ. Továbbképző melléklete XXVII/5, 8-11 (1994)
   
   
7. Kupcsulik P., Harsányi L., Kokas P.: LeVeen-shunt beültetésével szerzett tapasztalatok. Orv. Hetilap 126, 20-27 (1986)
   
   
8. Lázár I., Pető J.-né, Kristóf T.: Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt (TIPS) beültetésével szerzett tapasztalataink. Magy. Scb. 55, 9-15 (2002).
   
   
9. LeVeen, H. H., Christoudias, G., Moon, P., Falk, G., Grosberg, S.: Peritovenous shunting for ascites. Ann. Surg. 180, 580 (1974).
   
   
10. McIrvine, A. J., Corbett, C. R., Aston, N. O. et al.: The demonstration of saphenophemoral incompetence: Doppler ultra sound compared with standard clinical tests. Brit. J. Surg. 71, 509 (1984).
    
    
11. Nagy Z., Gyurkovics E., Kalinszky P., Kupcsulik P.: Saphenoperitonealis shunt az ascites kezelésére. Magy. Seb. 54, 235 (2001).
    
    
12. Pang, A. S., Low, J. M., Ng, B. K.: A successful peritoneo-venous shunting of ascites using the great saphenous vein. An. Acad. Med. Singapore 21, 701 (1992).
    
    
13. Petri A., Balogh Á.: Terápia resistens ascites kezelése peritoneo-venosus shunttel. Magyar Seb. 52, 121-123 (1999).
    
    
14. Péter M.: Transjugularis intrahepaticus portosystémás shunt (TIPS). Magy. Radiol. 3, 79-83 (1995).
    
    
15. Stewart, C. A., Sakimwoa, l. T., Applebanm, D. M., Siegel, M. E.: Evaluation experience. AJR. 147, 177 (1986).
    
    
16. Tihanyi M., Eredics T., Kiss T., Bártfai L.: A peritoneo-jugularis shunt műtétek utáni szövődményekről. Magy. Seb. 45, 211 (1992).
    
    
17. Vadeyar, H. J., Doran, J. D., Charnley, R., Ryder, S. D.: Saphenoperitoncal shunt for patiens with intractable ascites associated with chronic liver disease. Brit. J. Surg. 86, 882-885 (1999)
    
    
18. Vincze K., Halmos F.: A refracter ascites saphena-billentyűvel képzett drainage műtétével szerzett első tapasztalatok. Magy. Seb. 53, 213 (2000).
    
    
19. Vincze K., Halmos F., Horváth G-v., Lelovics Zs.: Sapheno-peritonealis shunt (Ruotte-műtét) a terápiarezisztcns ascites kezelésére. Magy. Seb. 56, 45-48 (2003).

Dr. Arató Endre

Pécsi Tudományegyetem OEC ÁOK Sebészeti Tanszék,
Baranya Megyei Kárház, 7623 Pécs, Rákóczi út 2.

Érbetegségek: 2004/1. 9-13. oldal