Az arteria femoralis superficialis, az arteria iliaca interna, az arteria gastroduodenalis, az arteria radialis, az arteria cubitalis, az arteria temporalis superficialis és a vena cephalica solitaer aneurysmájáról mint ritkaságról egy-egy esetismertetést találhatunk csak a szakirodalomban. Az etiológiai tényezők között a sebészi és intervenciós radiológiai beavatkozások mellett a trauma, az infekció, az anyageserebetegségek és az érfal pathológiás struktúrája szerepel. Osztályunkon az ebnúlt 10 évben e ritka aneurysmák mindegyikével találkoztunk. A megjelenés sokszínűségét és a lehetséges terápiát ismertetjük egy-egy eset kapcsán, és felhívjuk a figyelmet a diagnózis nehézségeire.

Érbetegségek: 2005/1. 21-25. oldal

KULCSSZAVAK

Ritka anerirysrnák

Bevezetés

Az aneurysmák az érbetegségek egy sajátos, ritka csoportját alkotják, amelyek időzített bombaként, tünet- és panaszmentesen növekedhetnek és súlyos szövődmények forrásai lehetnek. Míg a testüregen belüli aneurysmák rupturára hajlamosak, a perifériái aneurysmák inkább embóliaforrásként szolgálnak vagy kompressziós tüneteket okoznak 1).
A leggyakoribbak az aorta - ezen belül is a hasi aorta - aneurysmái, a periférián pedig a sokszor bilateralis arteria poplitea aneurysmák. Csak ezután következnek a sorban az arteria femoralis és az arteria iliaca aneurysmái, a többiek ennél sokkal ritkábban fordulnak elő. Az aneurysmák együttes megjelenése - főleg az aorto-perifériás területen - nem ritkaság, ezért egyik jelenlétekor a többit is keresni kell.
Közleményünkben az elmúlt 10 évben osztályunkon előfordult ritka aneurysmák egy-egy esetét ismertetjük, amelyekkel az irodalomban csak egy vagy néhány izolált eset-ismertetés kapcsán találkozhatunk.

Betegeink

1994 októberében egy 70 éves férfibeteg a bal alsó vég-tag acut ischaemiás tüneteivel került felvételre. A lábfej fájdalmas volt, hűvös, az V. ujj livid. A comb proximalis-középső harmadában pulzáló, ökölnyi rezisztenciát tapintottunk. Az elvégzett femoralis angiographia az arteria femoralis superficialis orsószerű tágulatát, valamint az arteria tibialis posterior elzáródását - valószínűleg embóliáját - mutatta (1. ábra). Az alkalmazott konzervatív kezelés hatására az ischaemiás tünetek mérséklődtek, a végtag keringése kompenzálódott, így a krónikus májbetegen elektív műtét mellett dönthettünk.

Az aneurysma proximalis és distalis ligaturáját követően az arteria femoralis communis épnek ítélt szakasza és az arteria poplitea I. szegmentuma között femoro-poplitealis műér bypass műtétet végeztünk. A beteget kompenzált végtagkeringéssel, tapintható arteria dorsalis pedisszel bocsátottuk otthonába. Hasonló esetekről az irodalomban is olvashatunk (2).
Betegünk 2003 augusztusában ismét jelentkezett az osztályon. Fizikális vizsgálatkor a végtag a comb distalis harmadáig hűvös és livid volt, a beteg nagy fájdalomról számolt be. Embólia, illetve thrombosis gyanújával műtétet határoztunk el. A distalis anastomosis magasságában egy almányi, thrombotizált, mállékony pseudoaneurysmát találtunk (2. ábra). Elvarrtuk az aneurysmazsákot, majd a súlyosan ischaemiás végtagon egy újabb áthidalást - PTFE gyűrűs grafittal femoro-poplitealis bypasst - végeztünk, ezúttal a distalis anastomosis a poplitea IlI. szegmentumára került. Az arteria dorsalis pedis ismét tapinthatóvá vált.
Egy 72 éves férfibetegen 2003 augusztusában hirtelen kezdődő bal alhasi, combba sugárzó fájdalom alakult ki, majd a vizsgálatokra várva a beteg kollabált. A bal alhasban egy ökölnyi, érzékeny, rugalmas rezisztencia volt tapintható. Intenzív osztályon történt előkészítést követően hasi CT-vizsgálattal a bal medencefél haematomáját okozó, rupturált arteria iliaca interna aneurysmát (3) és a jobb arteria iliaca internán egy kisebb, nem vérző másik aneurysmát találtunk. Azonnali műtét mellett döntöttünk. A kismedencében preparálva előtűnt a lúdtojásnyi, aktuálisan csak szivárgó értágulat (3. ábra).

Az aneurysma distalis pólusát nem tudtuk látótérbe hozni, így az arteria iliaca internát közvetlenül eredése után ligáltuk. Betegünket a postoperatív 9. napon gyógyultan, panasz-mentesen emittáltuk. Bár ellenőrzésre visszarendeltük, osztályunkon azóta nem jelentkezett. A visceralis erek aneurysmái a legritkábbak közé tartoznak (4, 5), így diagnózisuk is nehéz és sokszor késlekedhet. Aethyles anamnézisű, 62 éves nőbetegünk vérhányás, melaena, anaemizálódás, icterus miatt 2002 májusától augusztusáig többször volt kórházban, és különböző diagnózisokkal - heveny vérzéses gastritis, pancreasfej tumor - kezelték (gyógyszeres terápia, ERCP-EST, choledochus stent implantáció). Hasi CT-vizsgálat is történt, amely leírta az arteria gastroduodenalis pseudoaneurysmáját (4. ábra). Szeptemberben erős hasi fájdalommal kísért hypovolaemiás shock lépett fel, és shocktalanítást követően, acutan került műtétre. A hasüregben kevés friss vért találtunk, azonban a duodenum, a jejunum és a haránt vastagbél falában és a mesenterium lemezei között haematoma volt (5. ábra). A duodenumot Kocher szerint mobilizáltuk, majd a ligamentum gastrocolicumon áthaladva megpillantottuk a duodenum patkójában ülő almányi pseudoaneurysmát. Resecáltuk az aneurysmazsákot, elvarrtuk a vérző artériát. A zsákban néhány borsnyi, meszes pancreaskövet találtunk, és alapjáról kevés epés váladék ürült. Antroduodenotomiát követően a duodenumba vezető kóros járatot nem találtunk, a papilla Vaterin át a duodenumba érő stentet kiemeltük. A kőmentes cholecystát eltávolítottuk, a 15 mm-es choledochuson choledochotomiát és Kehr-drainage-t is végeztünk, az antroduodenotomiát Heinecke-Mikulicz szerinti pylorusplasticával zártuk.

A postoperatív 13. napon elvégzett Kehr-csöves cholangiographia normál anatómiai és ürülési viszonyokat mutatott. Esetünk az aneurysmaképződés egy ritka lehetőségére utal: az ismétlődő pancreatitisek pseudocysta- és érfalkárosodás révén vezettek a szövődményhez. A soliter véna aneurysma ritka jelenség (6). Egy 36 éves, veseelégtelenség miatt évek óta dialízis alatt álló nőbeteg 2003 májusában került felvételre, jobb csuklótáji, a Cimino-fistula felett növekvő, diónyi, pulzáló terimével (6. ábra). A vérzés veszélye miatt műtétre került sor, és axillaris blokádban a fistula megszüntetését és a pseudoaneurysma resectióját végeztük (7. ábra). Egy új, proximalisabb Cimino-fistulát képeztünk.
Az arteria radialis pseudoaneurysmája - az arteria femoralishoz hasonlóan - általában katéterezés, trauma vagy sebészeti beavatkozás (7, 8) következtében jön létre. Egy 65 éves férfibetegünk anamnézisében bal oldali darabos radius-törés tűződrótos rögzítése szerepel. 8 hónappal a műtét után, 1996 októberében a műtéti területen egy zölddiónyi, pulzáló terime alakult ki. A felső végtagi angiographia az arteria radialis álaneurysmáját mutatta, értékelhető kiáramlás nélkül (8. ábra).

Axillaris blokádban az aneurysmát resecáltuk (9. ábra). Az angiographia ismeretében nem törekedtünk az arteria radialis rekonstrukciójára. A pseudoaneurysma képződésében a kimozdult tűződrót krónikus irritációja játszhatott szerepet. Másfél éve dializált, 75 éves nőbeteg 2003 januárjában jelentkezett osztályunkon. Bal csuklótájon egy működő, használatban lévő Cimino-fistulája volt.
Felvételekor ugyanezen végtag könyökhajlatában egy kisalmányi, pulzáló terimét tapintottunk (10. ábra), amely kézhátba sugárzó fájdalommal járt, az ujjak zsibbadását, lividségét okozta. Local anaesthesiában műtétet végeztünk: megnyitottuk az aneurysmazsákot, eltávolítottuk a benne lévő thrombust. A kirekesztés felengedése után vált láthatóvá az arteria cubitaIison lévő 3-4 mm-es laesio (11. ábra), amelyet direct varrattal zártunk. A beteget működő Cimino-fistulával bocsátottuk otthonába. Az artériasérülés haemodialíziskor az in-adekvát punctio következménye lehetett (9).

1998 decemberében egy 40 éves férfibeteget vettünk fel osztályunkra a jobb temporalis regióban lévő babnyi, pulzáló terimével. Local érzéstelenítésben az arteria temporalis superficialis aneurysmáját (10) találtuk, amelyet resecáltunk. Zavartalan postoperatív szak után tünet- és panaszmentesen bocsátottuk otthonába.

Konklúzió

Ezen ritka aneurysmák ismerete nemcsak érdekességük és irodalmi ritkaságuk miatt fontos, hanem azért is, mert korai felismerésükkel megelőzhetjük a későbbi súlyos komplikációk kialakulását.

Irodalom

1. Papp S.: A perifériás artériák aneurysmái. In: Angiológia, szerk.: Szabó Z., Solti F., Nemes A. Medicina, Budapest, 1990., 19. fejezet.
   
   
2. Yamato, N., Unno, N. et all.: Clinical relationship between femoral artery aneurysms and arteriomegaly. Surg. Today, 32: 970-973. (2002).
   
   
3. Karkos, C. D., Oshidi, T. O. et all.: Internal iliac aneurysm rupture into the rectum following endovascular exclusion: an unusual cause of massive lower gastrointestinal bleeding. J. Endovasc. Ther., 9: 907-91 1. (2002).
   
   
4. Konstantakos, A. K., Coogan, S. M., Husni, E. A.: Aneurysm of the gastroduodenal artery: an unusual cause of obstructive jaundice. Am. Surg., 66: 695-698. (2000).
   
   
5. Pulcini, G., Biasca, F., D' Adda, F.: Gastroduodenal artery pseudoaneurysm ruptured at the pancreatic head. G. Chir., 22: 71-76. (2001).
   
   
6. Wang, E. D., Li, Z., Goldstein, R. Y.: Venous aneurysm of the wrist. J. Hand. Surg., 26: 951-955. (2001).
   
   
7. Dao, K. D., Venn-Watson, E., Shin, A. Z.: Radial artery pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF volar distal radius plate: a case report. J. Hand. Surg., 26: 448-453. (2001).
   
   
8. Bridge, P. M., Lerhaupt, K., Armstrong, M. B.: Recurrent artery aneurysm in a five-month-old infant. J. Natl. Med. Assoc., 92: 309-311. (2000).
   
   
9. Cacoub, P., Sbai, A. et all.: Hyperhomocysteinaemia and arterial aneurysm. Ann. Vasc. Surg., 16: 126-129. (2002).
   
   
10. Andevine, P. D., Conolly, E. S.: Pscudoaneurysms of the superficial temporal artery secondary to placement of external ventricular drainage catheters. Surg. Neurol., 58: 258-260. (2002).

Érbetegségek: 2005/1. 21-25. oldal