A vese térfoglaló folyamatok erezettségének ismerete és a vénás tumorterjedés kimutatása az elkülönítő kór- ismézés, illetve a stádium, a prognózis és a műtéti terv meghatározása céljából fontos információk. A szerző célul tűzte ki annak megvizsgálását, hogy a POTE Radiológiai Klinikán alkalmazott technikával végzett számítógépes rétegvizsgálat mennyire megbízható a vesetumor erezettség és vénás terjedés megítélésében. 318 vesesejtes rákos beteg vizsgálatait áttekintve, és tapasztalatait az irodalmi adatokkal összevetve megállapítja, hogy a kontraszt-fokozásos "gyors" komputer tomográfia a tumor-vascularitás meghatározásában igen nagy pontosságú, és megbízható a vénás terjedés értékelésében is, ezért elvégzése feltétlenül indokolt valamennyi vesetumoros betegen.

Érbetegségek: 1995/3. 15-20. oldal

KULCSSZAVAK

vesetumor, komputer tomográfia

Bevezetés

A vese térfoglaló folyamatok kimutatása, elkülönítő kórismézése, stádiumba sorolása, a prognózis meghatározása, a terápia megtervezése döntően képalkotó módszereken, ezen belül elsősorban az ultrahangvizsgálaton és a komputer tomográfián alapul. Az egyéb módszerek (intravénás urográfia, angiográfia, mágneses rezonanciavizsgálat stb.) alkalmazására válogatott esetekben, jól körülhatárolt indikációk alapján kerül sor.
A számítógépes rétegvizsgálat jellemzője, hogy a vizsgált testtérfogatot axiális síkú réteg felvételek formájában képezi le. Az egyes elemi térfogategységekhez (voxel) rendelt sugárelnyelési értékek megjelenítése révén felépülő képek igen jó kontraszt-felbontása lehetővé teszi viszonylag kis denzitáskülönbségek, illetve denzitásváltozások ábrázolását. Az intravénásán beadott vízoldékony, jódos kontrasztanyagok hatására bekövetkező denzitásváltozás révén vizsgálhatók a módszer térbeli felbontóképességét elérő nagyságrendű erek, és elemezhető az egyes szervek és elváltozások vérellátása, erezettsége is.

1. ábra.
Dinamikus CT-vizsgálat a jobb vese nagy kiterjedésű, kiterjedten necrotikus tumoráról. A perifériás, vascularisált tumorrészek intenzíven halmoznak, a centrális, necrotikus területeken halmozás nincs, ezen belül ventralisan elfolyósodott részlet is megfigyelhető.

A vesesejtes rák erezettsége A primer rosszindulatú vesedaganatok 90%-a vesesejtes rák. A tumorfajtára jellemző, hogy az esetek döntő többségében hypervascularizált, ugyanakkor korai necrosisra hajlamos. A tumor térfogatához viszonyítva nagy volumenű perfusio az egyik magyarázata a gyakori hematogen áttét-képződésnek, és így - egyéb feltételek teljesülése esetén - indokolttá teszi a preoperatív tumor-embolisatio elvégzését. Másfelöl a nagy kiterjedésű necrosis jelenléte (melyet ultrahangvizsgálattal csak a késői, ún. elfolyósodott fázisban lehet felismerni) módosíthatja az em- bolisatio technikáját, esetenként - a tumor egyéb jellemzői függvényében - az indikációját (1).
A bőséges erezettség és az ugyancsak jellegzetes arterio-venosus shuntképződés következtében a vesesejtes rák kontrasztanyag halmozása igen gyors emelkedést, majd - mivel a tumor stromája tartósan nem tárolja a kontrasztanyagot - gyors csökkenést is mutat (2). A korai necrosis nem halmozó, de solid területként, az elfolyósodott necrosis folyadék-denzitású területként ábrázolódik (1. ábra).

2. ábra.
Dinamikus CT-vizsgálat a bal vese középső' harmadában dorsalisan elhelyezkedő kis térfoglaló folyamatról. Az elváltozás alacsony denzitású, halmozást nem mutat, ez érmentes, benignus cystát bizonyít.

A tumoros halmozás jól elkülönül a normális veseparenchyma halmozásdinamikájától, hiszen az utóbbi az ugyancsak gyors emelkedés után - a tubularis fázis következtében - tartósan magas marad; illetve elkülönül az avascularis teriméktől (cysta) is, melyek halmozást nem mutatnak (3). A fentiek alapján az erezettség vizsgálata több szempontból is jelentős.

1. Bármilyen kis mértékű, vagy/és kis területre kiterjedő halmozás egy térfoglaló folyamaton belül annak - legalább minimális mértékben - erezett voltát bizonyítja (2., 3. ábra), ami solid, vérellátással rendelkező komponens jelenlétére és ezzel a malignitás lehetőségére utal (4, 5.).
2. A tumor vascularitás mértékének, a tumoron belüli necrosis kiterjedésének ismerete fontos információ a pre- operatív embolizáció metodikájának, indikációjának meghatározásához.
3. Az erezettség embolizáció utáni vizsgálata segít a preoperatív vagy palliatív embolizáció eredményességének lemérésében (6).

3. ábra.
Dinamikus CT-vizsgálat a jobb vese középső harmadában ventralisan elhelyezkedő kis térfoglaló folyamatról. Az elváltozás natív méréssel alacsony denzitású, a kontrasztanyag beadása közben azonban denzitása inhomogénén növekszik a centrális területen, ez a képlet erezettségét bizonyítja. Műtét során kis intracystikus vesesejtes rákot találtak.

A vesesejtes rák vénás terjedése

A jellegzetes érstruktúrán kívül jellemzője a vesesejtes ráknak a hajlam a vena renalisban, illetve azon keresztül a vena cava inferiorban való terjedésre is (4. ábra). Az esetek kb. 10%-ában mutatható ki a vesevéna (gyakrabban a jobb oldali) és kb. 2-3%-ban a vena cava inferior érintettsége. Ez utóbbi rendszerint a vena renalis tumorthrombusával összefüggésben alakul ki, de leírtak izolált cava-megbetege- dést is (7).

4. ábra.
Kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a jobb vese nagy méretű, kiterjedten necrotikus tumoráról. Az elváltozás a vena renalison keresztül a vena cava inferiorba terjed. A beszú'rt vesevénában tumorszövetre jellemző intenzív halmozás figyelhető meg.

A vesevéna tágulata önmagában nem szól tumoros érintettség mellett, lehet egyszerűen a hypervascularizált tumor következtében megnövekedett perfusio vagy az ún. "nutcracker-jelenség" következménye is (5. ábra), ugyanakkor a tumor-thrombus jelen lehet normális átmérőjű vénában is (8, 9.). Ha a vénás keringés akadályozott, megnyílnak a perirenalis vénás kollateralisok (10).

5. ábra.
Kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a normális bal veséről. A vena renalis mérsékelt tágulata az ún. "nutcracker" jelenség (részletesen lásd a szövegben) következménye.

A normális vesevéna kontraszt- anyag-halmozást a késői, "vénás" fázisban mutat. Ha a lument véralvadék tölti ki, halmozás egyáltalán nincs, vagy a thrombust "körülfolyó" halmozás látható (6. ábra).

6. ábra.
Kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a nem tumoros bal veséről. A körülirtán tág vesevénában a nyíllal jelzett területen a kontrasztanyagot nem halmozó elváltozás, nagy valószínűséggel alvadék látható. A bal vese mérsékelt megnagyobbodása és lassult perfusiója (az ellenoldalhoz viszonyítva elmaradó, a cortexre lokalizálódó halmozás) is alátámasztja a vena renalis thrombosis diagnózisát.

A vénákban elhelyezkedő tumorthrombusra az eredeti daganat korai, intenzív halmozása jellemző (7. ábra). A vénás kollatera- lisok (eltérően például a tőlük egyébként nehezen megkülönböztethető nyirokcsomóktól) szintén a vénás fázisban halmoznak (11). Mindezek alapján több okból is fontosnak tartjuk a vénák állapotának vizsgálatát.

1. A vénák tumoros invasiója, illetve annak mértéke alapvetően befolyásolja a stádiumot és a prognózist (12).
2. A vesevéna tumoros invasiója akadályozza a korai véna-lekötést, a perirenalis vénás kollateralisok is fokozzák az intraoperatív tumorsejt-szóródás kockázatát és indokolják a pre- operatív embolizáció elvégzését (1).
3. Műtéttechnikai szempontból fontos tudni, hogy a lument kitöltő elváltozás mekkora része alvadék, illetve tumorszövet (6).

7. ábra.
Dinamikus CT-vizsgálat a tumoros bal veséről. A körülirtán tágabb vesevénában (nyíl) tumorszövetre jellemző, intenzív halmozás látható.

A komputer tomográfia szerepe és megbízhatósága

Az emberi testben a kontrasztanyag intravénás beadását követő halmozás komputer tomográfiás képe három fázisra bontható. Az artériás fázis (20-50 másodperc) elején az aorta és elsődleges ágai, végén pedig a kis artériák halmoznak. A kapilláris fázisban (30- 60 másodperc) a szervek parenchymá- ja, a vénás fázisban (40-80 másodperc) a vénák mutatnak halmozást (8. ábra). Természetesen az egyes régiók halmozás-dinamikáját egy sor egyéb tényező (a beadás helye, sebessége, a beadott kontrasztanyag mennyisége, töménysége, a keringés sebessége, a kontrasztanyag distributiója az intra- és extravascularis térben stb.) is befolyásolja (13).
Az úgynevezett dinamikus komputer tomográfia (egy adott síkban végzett nagy sebességű sorozatmérés kontrasztanyag adás közben) jól jellemzi az adott sík képleteinek keringését az idődenzitás görbe révén, azonban nagyobb térfogatok megítélésére csak korlátozottan alkalmas. A kontrasztanyag beadás után megkezdett, egy adott szervet számos szeletben leképező, szokványos méréssorozat képeinek jelentós része a halmozásdinamika szempontjából igen késó'i fázisban készül, így a keringés vizsgálatára nem alkalmas (14).

8. ábra.
Különböző szervek jellemző halmozásdinamikája Kormano (13) szerint.

A megoldást az jelenti, ha a dinamikus mérés sebességével vizsgálunk, de nemcsak egy kiválasztott síkot, hanem léptetéssel az egész szervet ábrázoljuk. Az általunk használt Siemens Somatom DR típusú készülék FAST mérési módja, illetve az ennél korszerűbb, gyorsabb típusok rutin programjai is lehetővé teszik, hogy 8-10 mm-es szeletvastagsággal és léptetéssel végezzük a vizsgálatot, folyamatos kontrasztanyag-adagolás közben. 100-150 ml kontrasztanyagot injiciálunk i.v. bolusban, 1,5-2 ml/sec flow-val. A méréseket 20-30 másodperccel az injekció indítása után kezdjük, és a vesék vizsgálata esetén szükséges 12-15 szeletet figyelembe véve kb. ugyanennyivel a kontrasztanyag-beadás vége után fejezzük be.
Ilyen módon végezve a mérést az egész vese az artériás - korai kapilláris fázisban "tartható', miközben az idő előrehaladásával párhuzamosan megjelennek a későbbi fázisok elemei is. Ez részben zavaró hatású lehet, azonban például a vesevénák megítélése szempontjából kifejezetten hasznosnak tekintendő (15, 16.).
Természetesen az itt csak röviden vázolt eljárással szemben számos elvi kifogás támasztható (pl.: standardizál- hatóság, összehasonlíthatóság stb.), azonban az eddigi tapasztalatok szerint a módszer alkalmazása révén a napi gyakorlatban szükséges információkat a szükséges pontossággal szerezhetjük meg.
5 év alatt 318 vesesejtes rákos beteget vizsgáltunk az ismertetett módon. Vizsgálati eredményeinket a mütéti-szövettani leletekkel összevetve, a tumor-erezettség értékelésében helyes eredményt értünk el 93,4%-ban, túlbecsültük a vascularitást 6,6%-ban, álnegatív eredmény nem volt. Ez gyakorlatilag megegyezik az angiográfia hasonló értékeivel. Helyesen ítéltük meg a vénás terjedést az esetek 93,2%- ában, túlbecsültük 1,9%-ban és alulbecsültük 4,9%-ban. Ezek az eredmények kis mértékben, de nem szignifikánsan jobbak, mint az angiográfiáé.
A tumor-vascularitás értékelésében téves, vagy bizonytalan eredményt gyakorlatilag csak a kicsi, 1 cm-nél kisebb átmérőjű elváltozások esetében láttunk, ennek magyarázatául az úgynevezett térfogat-átlagolási effektus (vagyis az elváltozás és a környezet denzitásértékeinek "összemosása") szolgál.
A vénák értékelésében több nehézség is jelentkezik. A komputer tomográfia nem megbízható az intrahepaticus cava-szakasz vizsgálatában, mert a véna és a májszövet halmozása alig különül el egymástól. Álpozitív eredményre vezethet az alsó végtagok felől érkező, még "natív" vér- és a vesevénákból származó, már kontrasztanyagos vér keveredése okozta inhomogenitás (17, 18). Gondot jelent a kis átmérőjű, perifériás vénák halmozásának értékelése.

Következtetés

A vese térfoglaló folyamatok, ezen belül különösen a vesesejtes rákok kórismézésében igen fontos elem a kimutatott elváltozás erezettségének, illetve a vénákhoz való viszonyának értékelése. Az ennek nyomán nyert adatok döntően befolyásolhatják a betegség stádiumát, prognózisát, a gyógyítás módját. Számos képalkotó eljárás (ultrahang, Doppler-, illetve color- Doppler ultrahang, angiográfia, MRI) képes arra, hogy ezen kérdésekre ki- sebb-nagyobb pontossággal választ adjon (19, 20, 21). Tekintettel azonban arra, hogy napjainkban a biztosan jóindulatú elváltozások kivételével gyakorlatilag minden vese térfoglaló folyamat esetében "kötelező', rutin eljárás a komputer tomográfia, és ezen a módszeren alapul a malignus elváltozások preoperatív diagnózisa és stádiumba sorolása is, megítélésünk szerint ezt az eljárást kell olyan módszerrel végezni, hogy a tumor statikus leírásán túl annak halmozásdinamikája és -él- oszlása (erezettség, necrosis), illetve a vénákhoz való viszonya is megbízhatóan leírható legyen.

Irodalom

1. Wallace, S, et cd.: Embolization of renal carcinoma. Radiology, 138: 563-570, (1981).
   
   
2. Baert, A. L. et al.: Contrast enhancement by bolus technique in the CT examina- tion of the kidney. Radiology, 20: 279- 287 (1980).
   
   
3. Young, S. W. et al.: A strategy for the contrast enhancement of malignant tu- mors using dynamic computed tomo- graphy and intravascular pharmacokine- tics. Radiology, 137: 137-147 (1980).
   
   
4. Baranyai T. és mtsai: A hypo- és avascularis vesetumorok diagnosztikai problémái. Magyar Radiológia, 59: 343-355 (1985).
   
   
5. Parienty, R. A. et al.: Cystic renal cancers: CT characteristics. Radiology, 157: 741-744 (1985).
   
   
6. Zeman, R. K. et al.: Renal cell carcinoma: dynamic thinsection CT assess- ment of vascular invasion and tumor vascularity. Radiology, 167: 393-396 (1988).
   
   
7. Selli, C. et al.: Caval extension of renal cell carcinoma. Urology, 30: 448-452 (1987).
   
   
8. Trambert, J. J. et al.: Precaliceal varices due to nutcracker phenomenon. AJR, 154: 305-306 (1990).
   
   
9. Buschi, D. et al: Distended left renal vein: CT/sonographic normál variant. AJR, 135: 339-342 (1980).
   
   
10. Bríndle, M. S.: Alternative vascular channels in renal cell carcinoma. Clin. Radiol., 23: 321-330, (1972).
    
    
11. Lang, E. K: Comparison of dynamic and conventional computed tomography, angiography, and ultrasono- graphy in the staging of renal cell carcinoma. Cancer, 54: 2205-2214 (1984).
    
    
12. Miles, A. K. et al.: CT staging of renal cell carcinoma: a prospective comparison of three dynamic computed tomo- graphy techniques. Eur. J. Radiol., 13: 37-42 (1991).
    
    
13. Konnano, M. J.: Kinetics of contrast média after bolus injection and infusi- on in: Félix R, et al. (eds): Contrast média in computed tomography. International Congress Series 561, Excerpta Medica, Amsterdam-Oxford-Prince- ton, 1981, pp. 38-45.
    
    
14. Lang, E. K.: Angio-computed tomography and dynamic computed tomography in staging of renal cell carcinoma. Radiology, 151: 149-155 (1984).
    
    
15. Palkó A. és mtsai: Vesetumorok dinamikus CT vizsgálata: a denzitásváltozás számítógépes értékelése. Magyar Radiológia, 64: 65-75 (1990).
    
    
16. Palkó A. és mtsai: Computer tomo- graphia: a FAST mód adaptálása dinamikus vizsgálatra. Kórház- és Orvostechnika, 28: 75-78 (1990).
    
    
17. Glazer, E., et al.: CT diagnosis of tumor thrombus in the inferior vena ca- va: avoiding the false-positive diagnosis. AJR, 137: 1265-1269 (1981).
    
    
18. Vogelzang, R. L, et al.: Inferior vena cava CT: pseudothrombus produced by rapid armvein contrast infusion. AJR, 144: 843-846 (1985).
    
    
19. Hricak, H. et al.: Detection and staging of renal neoplasms: a reassessment of MR imaging. Radiology, 166: 643-649 (1988).
    
    
20. Ramos, I. M. et al.: Tumor vascular signals in renal masses: detection with Doppler ultrasound. Radiology, 168: 633-637 (1988).
    
    
21. Squillaci, E., et al.: MR angiography in abdominal neoplasms. Eur. Radiol. 4: 410-420 (1994).

Dr. Palkó András

Pécsi Orvostudományi Egyetem
Radiológiai Klinika
7643 Pécs, Ifjúság u. 13.

Érbetegségek: 1995/3. 15-20. oldal