Ebben a részben a kapcsos éregyesítésről és a gépi érvarratról lesz szó. (Mivel ez részekre bontott egységes közlemény, az ábrák és az irodalom számozása folyamatos.)

Érbetegségek: 2020/3. 87-93. oldal

Figyelem: a letölthető és nyomtatható PDF fájlok időben egymás után tartalmazzák a téma I., II. és III. részét.

Ebben a részben a kapcsos éregyesítésről és a gépi érvarratról lesz szó. (Mivel ez részekre bontott egységes közlemény, az ábrák és az irodalom számozása folyamatos.)

5. Kapcsos éregyesítés: A továbbiakban szintén egészen eredeti módszerről számolunk be, amelyről, ismereteink szerint, először magyar szerző tudósított. Bézy Elemér, hajdúböszörményi sebész 1925-ben, az MST XII. Kongresszusán ismertette új eljárását a magnézium kapcsos, vég a véghez éregyesítésről. Mindezt a kongresszusi absztraktkönyvben (86), továbbá még ugyan csak 1925-ben, a Budapesti Orvosi Újságban (87), ill. az Orvosi Hetilapban (88) is megírta. Leírását a Budapesti Orvosi Újságból eredetiben ide mellékeljük:

Bézy kísérleteinek fent említett folytatásáról sajnos nincsenek ismereteink. Azonban úgy tűnik, a kapcsos éregyesítés gondolatával, több évtizeddel megelőzte korát. Ennek az éregyesítésnek ötletével ugyanis csak 30 év múlva, a modern érsebészet megszületésének kezdetén, 1955-ben Samuels munkájában találkoztunk ismét (89). Több, későbbi, hasonló témájú közleményből is úgy látszik, ő találta fel újra a kapcsos éregyesítés elvét. Legalábbis munkájában nem említ ilyen korábbi közlést, és ilyet keresésünk során az irodalomban mi sem találtunk.
Kísérleteit speciálisan kiképzett és méretezett, rozsdamentes acélból készült kapcsokkal végezte, amelyeket egyszerű, fogatlan érfogóval helyezett fel, amelyen rugótekercs tartotta helyben a kapcsot, a kiesés ellen (44. ábra).

44. ábra.
A kísérletekhez használt, Pean-ból átalakított rugós kapocsrakó.

 

45. ábra.
Kivágott thoracalis aortadarab kapcsos reanastomosisának rajza és egyik, sikeres,m23 napos eset explantatumának makroszkópos képe.

38 kutya thoracalis aortáját operálta meg. Készített hosszanti, ill. triangularis érsebet, egyszerű haránt átmetszést, részleges intimektomiával, végül kivágott egy aorta darabot, majd kapcsokkal visszavarrta (45.ábra).

46. ábra.
Záborszky Zoltán

Kísérletes anyagát igen gondos, maximálisan 129 napos megfigyelésekkel, aortográfiával, makroszkópos és mikroszkópos vizsgálatokkal dolgozta fel. A munka részletes ismertetésétől eltekintünk. Kísérletei döntő többségükben sikeresek voltak. Megállapította, hogy a kapcsos éregyesítés sikeres, és gyorsabb, mint az érvarrat. Alkalmas többféle érsérülés, ill. érdefektusok egyesítésére, anélkül, hogy a kapcsok helyéről kiinduló utóvérzéssel, thrombosissal, vagy aneurysma képződéssel kellene számolnunk. A rozsdamentes acélkapcsok nem hatolnak be az ér lumenébe, nem okoznak nagy szöveti reakciót és nem akadályozzák az érseb begyógyulását. A módszert alkalmasnak tartotta klinikai, érsebészeti műtétek végzésére, főleg a tábori sebészetben, a traumatológiában és olyan beavatkozásoknál, ahol az érleszorítási idő korlátozott. Feltételezte, hogy speciális esetben jó lehet érlekötés helyett is, amikor az ércsonk túl rövid. De akár szívműtéteknél is alkalmazható lenne a pitvar sebének gyors zárására. Elmondható, hogy a sikeres kísérlet megvalósítása mellett, igen koncepciózusan meglátta a módszer lehetőségeit is.

47. ábra.
A kapocstárral ellátott, Záborszky-féle, magyar, automata kapocsberakó.

1963-ban ismét jelentkezett magyar sebész, aki előbbre vitte a témát. Záborszky Zoltán (46. ábra), aki szintén nem ismerte a módszer előzményeit, ekkor írta le kapocsberakó műszerét (47. ábra). Ez a készülék igazi, hadi sebészetre való szerkezet. Műtét alkalmával, ahányszor szárait összenyomják, annyiszor behelyez egy-egy kapcsot. Katonai hasonlattal élve olyan, mint egy automata lőfegyver. Ezt a szerkezetet és Záborszky kézi érvarrattal is összehasonlító kísérleteit korábbi munkánkban már részletesen leírtuk (90). Ő is határozottan állítja, hogy a kapcsos éregyesítés gyorsabb a kézi érvarratnál, és a készüléket érvarratban nem jártas sebész is jól tudja használni. Egyszerűségére jellemző, hogy a hozzávaló kapcsokat, a traumatológiában használt, szövetbarát, 0.7 mm-es drótból, a berakóhoz mellékelt kapocskészítővel el lehet készíteni. Így az érvarró készülékhez nem kell külön kapcsokat biztosítani, ami tábori körülmények között nagyon fontos lehet. Ezt a műszert azonban a klinikai a gyakorlatban nem próbálták ki, tovább nem fejlesztették, pedig jól megfelelt volna az akkori idők magyar és a keleti tömbhöz tartozó országok lehetőségeinek, technikai feltételeinek. Korszerűségére jellemző, hogy az amerikai irodalomban Bertelsen és Ryggtől, ill. Cooper és munkatársaitól közel vele egy időben, ill. néhány évvel később ismertetett hasonló szerkezetek technikai színvonala messze elmarad a magyar szerzőétől (91, 92).

48. ábra.
Modern, egyszer használatos kapocsberakók.

Ma már a modern clipperek a sebészet számos területén elterjedtek (48. ábra). A kapcsokat rozsdamentes acélból, vagy titaniumból készítik. Széleskörűen alkalmazzák a kísérletes sebészetben nemcsak end to end, hanem end to side összeköttetéseknél is (93, 94, 95). Akárcsak a gyűrüs egyesítésnél, a kapcsos éranastomosisok sem gyakoriak a hagyományos érsebészetben. Klinikai alkalmazásra kerültek a carotis sebészetben (96) vesetranszplantációnál (99, 100), ill. hemodyalisis fistuláknál.

49. ábra.
Kapcsos microvascularis éregyesítés.

A módszert kiterjedten használják viszont a microvascularis egyesítéseknél (97), akár néhány mm átmérőjű ereknél is (102, 103, 104), pl. a coronaria sebészetben, vagy szabadlebeny átültetésnél (49-51. ábra)(98).

50. ábra.
Gyógyult kapcsos kíséranastomosis explantatuma.

51. ábra.
Artériás és vénás kapcsos éregyesítés szabad lebeny átültetésnél.

A clippel egyesített erek növekedésre képesek a módszer kiterjedt alkalmazására jellemzésként megemlítjük, hogy Reddy és munkatársai 1979 november és 2010 július között, 1325 lebenyes átültetésnél használtak kapcsos éregyesítést (101). A módszert kis erek end to side összekapcsolására is (104) sikerrel alkalmazták (52. ábra).

52. ábra.
Kapcsos end to side kiséramastomosis.

Megemlékezünk még a nitinol kapcsokról: a nitinol speciális nikkel-titán ötvözet, amely 1963 óta ismert (105). Tulajdonsága, hogy u. n. "alakjára visszaemlékező ötvözet" (shape memory alloy). A belőle készült szerkezetek, pl. hálócsövek, kapcsok visszanyerik eredeti alakjukat, ha azt külső erővel megváltoztatják. Jellemző példa: a nitinol gémkapocs, ha kiegyenesítik, visszagörbül. Ez az anyag a klinikai gyakorlatban stent és stent graft formájában széles körben elterjedt. A nitinol érkapcsok tehát maguktól záródnak (self-closing clip). E kapcsokat sebészi varrótű és fonal segítségével applikálják (53. ábra). Beöltés után az önzáródó kapcsot leválasztják, s ezzel elkészül a varrat (54., 55. ábra).

53. ábra.
Nitinol clip felhasználásra készen.

54. ábra.
A nitinol kapocs leválasztva magától záródik.

55. ábra.
Nitinol kapcsokkal készített érvarratok. 8 hetes praeparatumok.
A. Hosszanti arteriotomia helye a lumen felől.
B. Körkörös anastomosis képe ugyancsak az ér lumene felől nézve.

Éregyesítésre lényegében ugyanazon területeken alkalmazzák, mint a korábban leírt kapcsokat. A következő ábrán (56. ábra) nitinol kapcsos anastomosis arteriogrammját mutatjuk be a bal artéria mammaria interna és a bal artéria coronaria ramus descendense között kísérletes modellen (106).
Az eddig leírtakon kívül felszívódó kapcsok is készültek polyglycol savból. Valamennyi szerző véleménye összecseng abban, hogy a kapcsos éregyesítés gyorsabb és kisebb érsebészeti jártassággal is biztonságosan elkészíthető.

56. ábra.
Nitinol kapocs alkalmazása a coronaria sebészetben.

6. Érvarrógépes egyesítés: Bár ezt az éregyesítési módot két korábbi közleményünkben is tárgyaltuk (4, 26), többszörös magyar vonatkozásai miatt itt is áttekintjük.
Az üreges szervek gépi, mechanizált varrata magyar találmány. Ez egyike azon kevés eseteknek, amikor a magyar prioritást az egész világon elismerték. Hültl Hümér, (57. ábra) akit ragyogó manualitása miatt, a szike Paganinijének neveztek, igen jó műszaki érzékkel is rendelkezett.

57. ábra.
Hültl Hümér
(1868-1940)

Fischer Győző technikus segítségével készítette el, majd 1908-ban szabadalmaztatta az első gyomorvarrógépet (107) (58. ábra), amelyet Petz Aladár tökéletesített és világszerte elterjesztett. Mindezt azért bocsátjuk előre, mert azóta minden sebészi varrógép, beleértve az érvarrógépeket is, ennek alapelvén működik.

58. ábra.
A Hültl-féle gyomor varrógép.

1950-ben jelentkezett F. V. Gudov szovjet mérnök körkörös érvarrógépével orosznyelvű közléssel (108). A kísérleti kipróbáláson kívül e szerkezettel Petrova 16 emberi érvarratot is készített. Ez volt az első érvarrógép a világon(59. ábra).

59. ábra.
Gudov érvarrógépe.

Két évvel később, 1952-ben, készítette el Bikfalvi András és Dubecz Sándor (60 ábra), a magyar kísérleti érvarrógépet (61. ábra) (109). Munkájukról két korábbi közlésünkben, (4, 26) mi is megemlékeztünk.

60. ábra.
Bikfalvi András és Dubecz Sándor.

 

61. ábra.
A magyar kísérleti érvarrógép.

A magyar érvarrógép időben megelőzte az Androsov által tökéletesített és az egész keleti világban széles körben elterjedt új szovjet varrógépet (111). Ugyancsak jó néhány évvel megelőzte az első amerikai gépeket is. Ez a gép nem került klinikai alkalmazásra és nem is gyártották. Viszont a szerzők második, angol nyelvű közlésének érdekes utóélete volt (110). Ez volt ugyanis az első angol nyelvű közlés az angolszász irodalomban a mechanizált éregyesítésről.
Ez hívta fel az amerikaiak figyelmét, hogy a keleti országokban már készítettek érvarrógépet. Ez a közlés adott lökést az amerikai kutatásnak ebben a tárgykörben.
Az ötvenes évek végén, a hatvanas években, a Szovjetunió mellett Amerikában, Kanadában, ill. Japánban intenzív kutatás kezdődött az érvarrógépek fejlesztésére. A kísérletek mellett a klinikum több területén, pl. a szerv, különösen a vese transzplantációnál, a coronaria sebészetben ill. a robottechnikában is használtak varrógépeket, Mindez részletesen le van írva Igor E. Konstantinov kanadai szerző munkájában (112). Az amerikai szerzők közül Felicien Steichen és Mark Ravich (62. ábra) tettek legtöbbet a modern staplerek, köztük az érvarrógépek kifejlesztéséért.

62. ábra.
Balra: Felicien Steichen (1926-2011),
Jobbra: Mark Ravitch (1935-1989).

 

63. ábra.
Gyűrűs érvarrógép.

A kérdés a mai napig sem jutott nyugvópontra A kutatás ma is folyik. A pro és kontra érvek ütköztetése, vitája még nem zárult le. A vitatott érvek ismertetésétől eltekintenénk. Helyette szemléltetésül néhány példát mutatunk be.
Az egyik részleges visszatérés az u. n. gyűrűs anastomosisra. A varrószerkezet két szétszedhető-összeszerelhető gyűrűből áll, amely tulajdonképpen csak a konvencionalis varrógép kapcsokkal megtöltött varrófejéből áll (63. ábra).

64 ábra.
A gyűrűs varrógép használatának vázlata.

A szerkezetet a korábban már ismertetett gyűrűkhöz hasonlóan az érvégekre húzzák, kiperemezik, összenyomják, majd kis, mobilis emeltyűvel működésbe hozzák a varrókészüléket, amely az ereket cirkularisan, kapcsokkal összevarrja. Ezután gépet darabokra szedve leveszik a megvarrt érről (64. ábra).

65 ábra.
Gyűrűs érvarrógép kísérletes tüdőátültetésnél.

Ezt a gépet a meleg ischaemia idejének csökkentésére kísérletes tüdőátültetésnél alkalmazták (65. ábra).

66. ábra.
Amerikai u. n. one shot device kiserek gépi összevarrására.

Bemutatjuk a Nataf által leírt érvarrógépet (113), amely kiserek end to side gépi összeköttetésére szolgál (66. ábra).

 

A másik szerkezet a gastro-enterológiai körvarrógépek elvét utánozza, amelyet az aorta aneurysma műtéte centrális varratsorának gyors elkészítése céljából ötlötték ki (67-69. ábra) (114, 115).

68. ábra.
A centralis anastomosis gépi varrata.

69. ábra.
A perifériás anastomosis kézi varrata.

Bár hazánkban is elég sok helyen rendelkeztek szovjet érvarrógéppel, nem találtunk magyar közlést klinikai alkalmazásáról. Az egyik szerző (BG) tanúja volt. hogy Karlinger Tihamér 1962-ben, spleno-ovarialis összeköttetést készített az Androsov-géppel portalis hypertensio miatt, de az esetet nem közölte. Kísérletes közlések jelentek meg ugyanezen gép használatáról Bartos Gábortól (116), és Fontányi Sándortól (117).
Néhány szót arról, hogy hol van ma leginkább helye az érvarrógép használatának. Megítélésünk szerint alkalmazása a 2-5 mm átmérőjű, ép falú erek összevarrására látszik leghasznosabbnak. Ez a szükséglet leginkább a traumatológiában, ill. a szervtranszplantációban lehet a leggyakoribb. Ezeknél az ereknél gyorsan, a kézi varratnál egyszerűbben, kisebb jártassággal is elvégezhető az erek gépi egyesítése. A nagyobb átmérőjű ereknél, a hagyományos, a kisebbeknél pedig a microvascularis kézi varrat látszik célszerűbbnek. Ez persze relativ álláspont, hiszen ma már minden helyzetre létezik alternatív éregyesítő eljárás.

Irodalom

86. Bézy E.: Az érvarratokról. Az MST XII. Kongresszus. Budapest. 1925. Absztraktkönyv. 204-105. o.
    
    
87. Bézy E.: Az érvarratokról. Budapesti Orvosi Újság, 1925; 23: 1256-1239.
    
    
88. Bézy E.: Érsebészeti tapasztalataim. Orv. Hetil: 1925; 69: 221-223.
    
    
89. Samuels P.B.: Method of blood vessel anastomosis by means of metal clips. Arch. Surg. 1955; 70: 29-38.
    
    
90. Záborszky Z.: Új eljárás érsérülések ellátására. Honvédorvos. 1963; 15: 230-233.
    
    
91. Bertelsen S., Rygg I. H.: A simple stapling device for vascular surgery. Surg. Gynec. Obstet. 1967; 125: 1087-1090.
    
    
92. Cooper P., Mallina R.F., Eng M., Tolins S.H.: An automatic cartrige stapler. Am. J. Surg. 1967. 113: 856-860.
    
    
93. Kirsch W.M., Zhu J.H., Katzmann H., O'Malley D., Oberg K., Crísles J: Comparative evaluation of sutures and non penetrating metal clips for vascular reconstruction. Cardiovasc. Surg. 1995; 26: 136.
    
    
94. Zhu Y. H., Kirsch W M., Cushman R., Becker K, McCabe W., Kornfeld M., et al.: Comparison of suture and clip for microvascular anastomoses. Surg. Forum 1985; 36: 492-195.
    
    
95. Leppaeniemi A., Wherry D., Pikoulis E., Hufnagel H., Waasdorp C., Fishback N., Rich N: Arterial and venous repair with vascular clips: Comparison with suture closure. J Vasc. Surg. 1997; 26: 24-28.
    
    
96. Findlay J. M., Megyesi J: Carotis arteriotomy using a vascular clip system. Neurosurgery 1998; 43: 551-554.
    
    
97. Cariou, J. L., Lembert F., Bey E., Bellavoir A: Mechanical vascular clips with an atomatic stapler in reconstructive microsourgery. Apropos of 16 clinical cases. Chirurgie. 1987;122: 511-514.
    
    
98. Kirsch W M., Zhu Y H., Hardesty R. A., Petti G. Furnas D: Non penetrating clips successfully replacing sutures in base of skull surgery. Surg. 1993; 3: 171-181.
    
    
99. Mital D., et al.: Renal transplantation without sutures using the vascular clipping system for renal artery and vein anastomosis. A New technique. Transplantation. 1996; 62: 1171-1173.
    
    
100. Al-Habash M.M, Al-Shaer M. B.: Use of clipping system in kidney transplantation in Syria: A study of 30 cases. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2002; 13: 35-39.
     
     
101. Reddy Ch., Pennington D., Stern H.: Microvascular anastomosis using the vascular closure device in free flap reconstructive surgery. A 13-year experience. J, Plast. Reconstr. Anaesth, Surg. 2012; 65: 195-200,
     
     
102. Knapp N., Maxwell M., Briggs C., Show E. T., Marshall M. V. Cheung B.: Sutureless vascular closure device for emergent bovine xenograft implantation. Military Medicine 2017; 182: 59-65.
     
     
103. Lee W J., Choo S. J., Oh J.J., Lee I., Kwon J. M., Lee Y. J., Lee S.K., Song H., Song M. G.: Anastomosis of vessels less than 2 mm with the vascular clip system clip applier. J. Korean Med. Sci. 2001; 16: 303-308.
     
     
104. Miller A., Kirsch W. M.: The role of vascular clips in vascular access surgery. Endovasc. Today 2005; (jun.) 35-40.
     
     
105. Barras C, D. J., Myers K. A: Nitinolits use in vascular surgery and other applications. Eur. J Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 19: 564-569.
     
     
106. Hill A. C., Maroney T. P., Virmani R.: Facilitated coronary anastomosis using nitinol U-clip device: Bovine model. Cardiovasc. Surg. 2001; ?: 859-870.
     
     
107. Hüttl H.: II. Kongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie. Budapest May 1908. Med. Chir. Presse 1909; 45: 108-110.
     
     
108. Gudov V. F.: Az érvarratok mechanikus elkészítésének technikája (orosz nyelven) Khirurgija. 1950; 12: 58-59.
     
     
109. Bikfalvi A., Dubecz S.: Állatkísérleti tapasztalatok mechanizált varratával. M. Seb. 1952; 5: 247-254
     
     
110. Bikfalvi A., Dubecz S.: Observations in animal experiments with mechanised vessel suture. J. Int. Chir. 1953; 13: 481-496.
     
     
111. Androsov P.I.: New method of surgical treatment of blood vessel lesions. Arch. Surg. 1956; 73: 902-910.
     
     
112. Konstantinov I. E.: Circular vascular stapling in coronary surgery. Ann. Thor Surg. 2004; 78: 369-373.
     
     
113. Nataf P., Hinchiffe J., Manzo S., Simpson J., Kirsch W. M., Zha Y. h., Anton T.: Acilitated vascular anastomoses: the one shot device. Ann. Thor. Surg. 1998;66:1041-1044.
     
     
114. Takata M., Watanabe M., Ohtake H., Ushijuma T., Yamagouchi S., Kikuchi Y., Yamamoto Y.: Automatíc anastomosis with an innovative computer-controlled circular stapler for surgical treatmentof aortic aneurysm. J Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 1265-1269.
     
     
115. Shifrin E. G., Moore W. S., Bell P. R. F., Kolvenbach R., Daniline E. I: Intravascular stapler for "open" aortic surgery: preliminary results. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33:408-411.
     
     
116. Bartos G., Karlinger Gy. T., Mayer F., Tóth I.: A mechanizált béregyesítésről. Magy. Sebész. 1969; 22:296-301.
     
     
117. Fontányi S., Simoncsics P., Nagy I.: Az end to end éranastomosis haemodynamikai előnyei. Kísérleti gépi érvarrat. VII. Magyar Kísérletes Sebészeti Kongresszus. Szeged, 1979. nov. 8-10. Előadás-kivonatok. F6 old.

BARTOS GÁBOR, BIHARI IMRE, MARTOS VERONIKA, JÁMBOR GYULA, MARKOVICS GABRIELLA

---

Érbetegségek: 2020/3. 87-93. oldal