Az invaginatios és a gyűrűs éregyesítés
Összeállításunk e részében az invaginatios és gyűrűs éregyesítést ismertetjük. Mivel jelen cikkünk az előző rész folytatása, az ábrák és az irodalom számozása folyamatos.
Érbetegségek: 2020/2. 55-60. oldal
Figyelem: a letölthető és nyomtatható PDF fájlok időben egymás után tartalmazzák a téma I., II. III. és IV. részét. Sorozatunk III. és IV. részét HTML (weboldal) formátumban most technikai okokból az AKTUÁLIS rovatban olvashatja.
Összeállításunk e részében az invaginatios és gyűrűs éregyesítést ismertetjük. Mivel jelen cikkünk az előző rész folytatása, az ábrák és az irodalom számozása folyamatos.
24. ábra.
John Benjamin Murphy (1857-1916)
3. Éregyesítés invaginatioval Murphy szerint. John Benjamin Murphy (24. ábra) neves, sokoldalú, amerikai sebész volt. Egyike volt az appendectomia úttörőinek. McBurney első műtéte után néhány nappal, ő is végzett appendectomiát. Ő konstruálta a Murphy-gomb nevű, első bélegyesítő szerkezetet, amellyel varrat nélkül lehetett bélanastomosist készíteni. Ez előfutára volt a XX. századi Valtrac-gyűrűnek. Más területeken is számos maradandó kezdeményezése volt.
25. ábra.
Az érvégek invaginatioja Murphy eredeti ábrái után.
Az érvarrat számos nehézsége láttán Murphy más módon igyekezett az érvégeket egyesíteni (25. ábra). Ez volt az invaginatio, amikor a centralis artéria csonkot a perifériásba húzta. Kísérleteit kutyákon, birkákon és borjakon végezte (20, 71). A centrális csonk végétől nem messze, három, az érfalat nem teljesen átöltő U-varratot helyezett be. Ezután e fonalakat a perifériás csonk falán az érvégtől bizonyos távolságban, belülről kifelé átöltve kivezette, majd segítségükkel a centrális csonkot behúzta a perifériásba. Az invaginált állapotot a fonalak megcsomózásával rögzítette. Ha nehéz volt az invaginatio, a distalis csonkot kissé behasította, majd az egyesítés után a hasítékot összevarrta. Végül a két érdarabot néhány, a centrális csonkot nem átöltő, a perifériásat teljesen átöltő csomós varrattal egymáshoz rögzítette. Azt találta, hogy az intususceptio helyén néha az ér megvastagodik, a lumen pedig beszűkül (26. ábra).
26. ábra.
Falmegvastagodás és lumenszűkület Murphy eredeti ábrái alapján.
Munkájáról 1897-ben, a Moszkvai Sebész Kongresszuson is beszámolt, ahol két emberi esetét is ismertette (71). Az egyik betegén, 1896-ban, lőtt sérülésből eredő álaneurysmánál invaginatioval egyesítette az artéria femoralis communist. A beteg zavartalan kórlefolyás után meggyógyult, s a 99. postoperatív napon a pedalis és tibialis pulzus jól tapintható volt. Ismereteink szerint ez volt a világon az első sikeres éranastomosis emberen!
27. ábra.
Microvascularis anastomosis első lépése az invaginatio előtt.
Ezen a kongresszuson Djemil Pascha további két sikeres emberi esetet mutatott be, akiknél az éregyesítés Murphy módszere szerint történt (cit. 71). Murphy módszere szerint Garré, Krause és Kümmel is végzett sikeres emberi beavatkozást (cit. 32). Jacobstahl gyűjtése szerint (cit. 32) 1905-ig öt sikeresnek tűnő emberi invaginatio történt. Brougham, 1906-ban további sikeres esetet írt le (cit. 72). Ez az éregyesítés, egyszerűsége ellenére, a hagyományos érsebészet szélesebb körében nem terjedt el. Viszont jó eredményekkel alkalmazták a rekonstruktív plasztikai sebészetben, szabad lebeny átültetésnél, a microvascularis éregyesítésként (27., 28. ábra) (73).
28. ábra.
Microvascularis anastomosis az invaginatio után.
Magyarországon, először, az 1907. évi közlése szerint, Fáykiss kísérletes éregyesítései során, kutyák carotisán végzett invaginatiót (32). Jóval később, 1974-ben Gyurkó számolt be kísérletes invaginatiókról, amikor az érvégeket szövetragasztóval rögzítette (74). Érdekesség, hogy end to side invaginatiókat is készített.
Ezt az éregyesítést hazánkban, elsőként, emberen, 1981-ben Nyárády József (29. ábra) ujj replantáció során végezte (75).
29. ábra.
Nyárády József
30. ábra.
Erwin Payr (1871-1946)
4. Gyűrűs éregyesítés Payr-szerint. Az érvarrat korabeli nehézségei miatt született meg ez az eljárás is. Erwin Payr (30. ábra) 1900-ban végzett kísérleteiben az ér falára kívülről felhúzott magnézium gyűrűvel, rákötéses ér - anastomosisokat készített (31. ábra), mégpedig úgy, hogy a gyűrűt a centrális csonkra húzta, majd az érvéget kifordította és a gyűrűre kötötte. Erre húzta rá a perifériás ér - csonkot úgy, hogy intimájuk érintkezzen. Végül ezt a csonkot is a gyűrűre kötötte (76). E műveletnél idegentest nem került az ér lumenébe. Feltevése az volt, hogy a magnézium gyorsan felszívódik (kb. 20 nap alatt) és nem zavarja az érseb gyógyulását.
31. ábra.
Payr eredeti rajzai a gyűrűs éregyesítéséről.
Lágyék tumoros betegén, 1901-ben, resecált véna femoralist egyesített ily módon. A beteg három nap múlva tüdőgyulladásban meghalt, de az éregyesítés átjárható volt (77). Módszerét számos szerző kipróbálta, de az eredmények ellentmondásosak voltak.
Feltétlenül megemlítendő, hogy a magyar Ullmann Imre (32. ábra), aki Bécsben, 1902-ben közölte a világ első sikeres, kísérletes, allogén vese transzplantációját, ér - egyesítéseit, már két évvel Payr után, Payr-gyűrűk segítségével készítette (78). A magyar Sattler Jenő magnéziumgyűrűket, sőt a Murphy-gombhoz hasonló, két egymásba illeszthető, elgörbíthető szögekkel egyesíthető, ugyancsak magnéziumból készült kettős gyűrűjét is (33. ábra) (79).
Bár a fent említett cikk mellett Sattler, 1928-ban az érsebészeti módszerekről további négy munkát jelentetett meg, a Payr-féle, vagy más hasonló, gyűrűs éregyesítés hazai végzéséről sem tőle, sem más magyar szerzőtől közlést nem találtunk.
A gyűrűs éregyesítést - bár kis számban - a II. Világ - háború idején alkalmazták, ám széles körben nem terjedt el. De ez a megállapítás csak az ún. ?hagyományos? érsebészetre vonatkozik.
32. ábra.
Ullmann Imre (1861-1937)
A magyar Sattler Jenő az érsebészeti módszerekről szóló, 1928-ban megjelent munkájában részletesen leírja Payr módszerét és ismerteti az általa alkalmazott különböző magnéziumgyűrűket, sőt a Murphy-gombhoz hasonló, két egymásba illeszthető, elgörbíthető szögekkel egyesíthető, ugyancsak magnéziumból készült kettős gyűrűjét is (33. ábra) (79).
Bár a fent említett cikk mellett Sattler, 1928-ban az érsebészeti módszerekről további négy munkát jelentetett meg, a Payr-féle, vagy más hasonló, gyűrűs éregyesítés hazai végzéséről sem tőle, sem más magyar szerzőtől közlést nem találtunk.
A gyűrűs éregyesítést - bár kis számban - a II. Világ - háború idején alkalmazták, ám széles körben nem terjedt el. De ez a megállapítás csak az ún. "hagyományos" érsebészetre vonatkozik.
33. ábra.
Payr kettős éregyesítő gyűrűje Sattler munkájában.
4/a. UNILINK gyűrűk a microvascularis sebészetben. A modern microvascularis sebészetben más a helyzet. Ugyanis, a hatvanas évektől kezdve a mai napig, a gyűrűs éregyesítés új fajtája egyre kedveltebb. Nakayama 1962. évi úttörő munkája (80), majd további fejlesztések nyomán, a modern UNILINK gyűrűket (81) egyre nagyobb számban használják, főként a plasztikai sebészetben a szabadlebenyes átültetéseknél, akár emlő-rekonstrukciónál, akár a fej-nyak sebészetben vagy máshol. Főként vénák egyesítésére alkalmas, de artériák anastomosisára is eredményesen használható. Elterjedtségére jellemző, hogy van olyan közlés, amelyben ezer ilyen műtétről számoltak be (82).
34. ábra.
A megfelelő gyűrűméret kiválasztása mérőeszközzel.
Az UNILINK gyűrű leginkább a fentebb ismertetett, Payr-féle, szöges, kettős gyűrűre emlékeztető szerkezet, amely szövetbarát műanyagból készült, két, fémszögekkel ellátott, egymásba nyomható gyűrűből és az applikációjukhoz szükséges műszerből áll (83). Az UNILINK gyűrű alkalmazását ábrasoron mutatjuk be (34-39. ábra). Nincs tudomásunk arról, hogy eddig Magyarországon UNILINK gyűrűs éregyesítést végeztek volna.
35. ábra.
Az egyesítő eszközbe fogott, két felgyűrűzött, a szegekre kiperemezett érvég.
36. ábra.
Az egyesítésre kész érvég közelről.
37. ábra.
A gyűrűk egyesítése.
38. ábra.
UNILINK gyűrűkkel egyesített érvégek.
39. ábra.
UNILINK gyűrűkkel készült artéria és véna microvascularis anastomosisok
4/b. Microvascularis éregyesítés modern, felszívódó anyagból készült gyűrűkkel.
Mint fentebb mi is írtuk, Payr eredeti gyűrűi, bár mai szemmel nem modern, de mégis felszívódó anyagból készültek. Az UNILINK gyűrűk anyaga viszont, bár szövetbarát, de nem szívódik fel.
A Payr-féle alapelv pedig nagyon helyes volt, hiszen az érre kívülről rögzített, merev, tartósan ott maradó idegentest mechanikailag kedvezőtlen hatást fejt ki az érfalra, különösen a pulzáló artériáknál, s ez idővel szövődmény, elzáródás forrása lehet. Erre gondolva 1984-ben, Daniel, szövetbarát, felszívódó anyagból, polygalactinból, keresekedelmi nevén Vicrylből készített gyűrűket (40. ábra) (84). Ez az anyag varrófonalként már hosszú ideje bevált, s kb. 50-70 nap alatt, minimális szövetreakció mellett szívódik fel. A gyűrű három részből áll, amelyek közül egyet-egyet a két ércsonkra húznak, amelyeket kifordítanak és rögzítenek. A harmadik rész az előbbiek összekapcsolására szolgál (40. ábra).
40. ábra.
Háromrészes, felszívódó, Vicryl gyűrűs, microvascularis anastomosis.
A felszívódó érgyűrűkkel előbb kísérletes, majd klinikai microvascularis anastomosisokat készítettek, amelyeknél 1-3 mm volt a legkisebb érlumen átmérő. Hasonlóan az UNIlLINK gyűrűkhöz, az így készített anastomosisok is csaknem quantitative átjárhatók maradtak.
Más felszívódó anyagból készült, és másként össze - kapcsolható gyűrűket is készítettek (41. ábra). A gyűrűs anastomosok kétségtelen előnye, fajtájuktól függetlenül, hogy nem kerül vérrel érintkező idegen anyag a lumenbe. Ilyen típusú magyar műtétről nem tudunk.
41. ábra.
Felszívódó gyűrűs microvascularis anastomosis kéthetes explantatuma és color doppler képe (a fehér karikában látszik a gyűrű maradványának árnyéka).
42. ábra.
Mágnes gyűrűkkel végzett side to side egyesítés elvi rajza.
4/c. Éregyesítés mágnes gyűrűkkel. Mégegy további, gyűrűs, a microvascularis egyesítésnél is kipróbált eljárást ábrákon mutatunk be, amelyik mágnes gyűrűket használ. Ez a módszer side to side anastomosis készítésére is alkalmas (42., 43. ábra) (85).
Sem UNILINK, sem felszívódó anyagból készült, sem mágneses gyűrűkkel végzett hazai műtétet nem találtunk.
43. ábra.
Mágnes gyűrűkkel végzett, microvascularis, side to side anastomosis képe.
Irodalom
- Murphy J. B.: Resection of arteries and veins injured in continuity, end to end suture. Experimental and clinical research. Med. Rec. (New York) 1897; 51: 73-88.
- Murphy J. B.: Surgery of artery and vein injured in continuity. End to end suture after resection. XII: Congr. Int. de Med. Moscau 1897; 3: 359-386.
- Watts S. H.: Suture of blood vessels. Implantation and transplantation of vessels and organs. Ann. Surg. 1907; 46: 373-412.
- Ren Z.H., Wu H. J., Zhang C. P.: Clinical application of an original vascular anastomosis: A clinical study. J. Oral Maxillofac. Surg. 2016; 4: 2288-2294.
- Gyurkó Gy., Czehelnik R.: Kis átmérőjű erek egyesítése módosított invaginációs eljárással. Magy. Seb. 1974; 27. 164-171.
- Nyárády J.: Sikeres öregujj replantáció invaginációs mikroéranasztomózis alkalmazásával. Magy. Traumatol. 1981; 24: 279-281.
- Payr E.: Zur Frage der circulären Vereinigung von Blutgefässen mit resorbierbaren Prothesen. (Langenbecks) Arch. Klin. Chir. 1904; 72: 32-55.
- Payr E.: Weitere Mittheilungen über das Magnesium bei der Naht der Blutgefässe. (Langenbecks) Arch. Klin. Chir. 1901; 64: 726-730.
- Ullmann E.: Experimentelle Nierentransplantation. Wien. Llin. Wochenschr. 1902; 15: 281-282.
- Sattler J.: Az érsebészet fejlődése és az érvarratok technikája (bef.). Gyógyászat, 1928; 68: 995-998.
- Nakayama K., Tamiya T., Yamamoto K., et al.: A simple new apparatus for small vessel anastomosis (free autograft of the sigmoid included). Surgery. 1962; 52: 918-931.
- Ostrup L. T,, Berggren A.: The UNILINK instrument system for fast and safe microvascular anastomosis. Ann. Plast. Surg. 1986; 17: 521-525.
- Rozen W. M., Whitaker I. S., Acosta R.: Venous coupler for free-flap anastomosis: outcomes of 1,000 cases. Anticancer Res. 2010; 30: 1293-1294.
- Cope C., Miller R. Ng. M., Langstein H.: Technique and clinical experience of the Unilink/3M? microvascular anastomotic coupling device in free flap surgery. Internet J. Surg. 2001; 2: 1-6.
- Daniel R. K., Olding M.: An absorbable anastomotic device for microvascular surgery: experimental studies. Plast. Reconstr. Surg. 1984. 74: 329-336.
- Erdmann D., Sweis R., Heitmann C., Yasui K., Olbrich K. C., Levin L. S., Sharkawy A. A., Klitzman B.: Sideto- side sutureless vascular anastomosis with magnets. J. Vasc. Surg. 2004; 40: 505-511.
BARTOS GÁBOR, BIHARI IMRE, MARTOS VERONIKA, JÁMBOR GYULA, MARKOVICS GABRIELLA
Érbetegségek: 2020/2. 55-60. oldal