Munkánk második részében, az I. Világháború és annak lecsengése, azaz az 1914-től a harmincas évek kezdetéig tartó időszak magyar érsebészet-történeti vonatkozásait ismertetjük. Mivel a háromrészes történet egységes, az ábrák és az irodalom számozása folyamatos.

Érbetegségek: 2018/1. 29-37. oldal

Munkánk második részében, az I. Világháború és annak lecsengése, azaz az 1914-től a harmincas évek kezdetéig tartó időszak magyar érsebészet-történeti vonatkozásait ismertetjük. Mivel a háromrészes történet egységes, az ábrák és az irodalom számozása folyamatos.
Borszéki Károly sebész tanár nagy tanulmánya a "Véredények sebészete" címmel 1914-ben, de még az I. Világháború kitörése előtt jelent meg (60). Ez a komplex munka a téma szinte minden oldalát, nagyrészt mai tudásunk szerint is elfogadható megállapításokkal tárgyalja. Mondanivalóját a hazai és a nemzetközi irodalmi ismeretekbe ágyazza. Optimista szemléletét tükrözi a következő idézet: "Ámbár ma a műtősebészetnek ez az ága még csak gyermekkorát éli, de kétség nem fér ahhoz, hogy nincs már messze az az idő, a mikor a gyakorló sebész jó sikerrel fogja alkalmazni." E nagy munkából csupán néhány részletet emelünk ki:
Az érsérülések kapcsán az érvarratot a mai szemléletnek megfelelő tárgyalásban ismerteti, (29. ábra); valamint a gyűrűs protézissel végzett éregyesítést is, amelyet azonban az érvarratnál kevésbé értékesnek tart. Az érseb gyógyulását, mind makroszkópos, mind szövettani értelemben tökéletesen írja le. Ezután, a korabeli érvarratok sikerességét az irodalom alapján elemzi, megállapítva, hogy az emberi érvarratok eredményessége a kísérleti eredményektől még mesze elmarad.
Először az aneurysmák sebészetét tárgyalja, - a sérüléses álaneurysmák kezelését a balkáni és a japán-orosz háború tapasztalatai alapján ismerteti. Legjobbnak az intracapsularis érlekötést tartja, amelynek prognózisáról különféle kollaterális próbákkal győződhetünk meg. Az éren lévő kis nyílás esetén az oldalvarratot ajánlja, míg nagyobb defektusnál szóba jöhet transplantatum, vagy az aneurysma falának felhasználásával a Matas-féle rekonstruáló műtét.
Az érvarrat birtokában, önálló műtétként tárgyalja az arteriotomiát, amely alkalmas a berögösödött ér lumenének helyreállítására. Véleménye szerin ez a műtét csak ép falú artéria esetében jön szóba, mint pl. embolisatio alkalmával. Erre külföldi irodalmi példákat hoz. Beteg falú, arterioscleroticus érben bekövetkezett thrombosis esetén nem alkalmazható a biztosan bekövetkező rethrombosis miatt.
Következőként ismertetett beavatkozásnak, - a Wietingműtétnek (30. ábra), már csak történelmi érdekessége van. Obliteratív érbetegségben az elzáródott artéria helyett a vénába tereli a véráramot. E beavatkozás értéke már akkoriban is vitatott volt. Ennek kapcsán, tudomásunk szerint a magyarok közül elsőként ismerteti a vég-az-oldalhoz, ill. az oldal-az-oldalhoz érösszeköttetést (29. ábra).
Az ascites gyógyítására irányuló, ma már túlhaladott műtéteken kívül megemlíti a Rúotte-féle venoperitoneostomiát, azaz a mai nevén a sapheno-peritonealis shunt műtétet, amely a közelmúltig feledésbe merült, majd újra felfedezték.

29. ábra.
Oldal és körkörös érvarratok.

30. ábra.
Wieting-műtét két fajtája.

Carrelre hivatkozva leírja már a foltplasztikát is. Ír továbbá az egyéb érplasztikákról, köztük több, ma is használt eljárásról (31. és 32. ábra). Ismerteti az érpótlás fajtáit, az autoplasticatól az alloplasticaig. A transplantatumok morfológiai változásait irodalmi adatok alapján írja le. A nehezen nyerhető autolog artériától eltekintve, jónak minősíti az autolog vénás transplantatumot, s használhatónak a homolog graftokat. A többi érpótlófajtát nem tartja használhatónak.
A mai olvasó számára nagyon érdekes az utolsó rész, amelyben a vérátömlesztésről ír. Emlékeznünk kell arra, hogy a vércsoportokat 1900-ban, a nátrium-citrátos vérátömlesztést 1914-ben, a heparint pedig 1916-ban fedezték fel. Itt csak azt ragadjuk ki, hogy volt olyan módszer, amelynek során a direkt artériás vérátömlesztéshez, a donor artéria radialisa és a recipiens véna cubitalisa között érvarratot készítettek. Soresia direkt vénás átömlesztésnél speciális készülék segítségével létesített kapcsolatot a donor véna ulnarisa és a recipiens véna jugularis externaja között (33. ábra).

31. ábra.
Roncsolt szélű oldalsérülés plasztikai megoldása.

 

32. ábra.
A kaliberkülönbségek kiegyenlítése.

Pfann József szintén 1914-ben, az I. Világháború elején, korábbi balkáni háborús tapasztalatai alapján az akkor érvényes katonaorvosi ellátási szabályzat módosítását javasolja (61). Ez ugyanis lövési aneurysmáknál minél korábbi, 24-48 órán belüli, esetleg már a kötöző helyen elvégzett beavatkozást ír elő. A szerző, a reális háborús sebesültszállítási és ellátási nehézségek miatt, lándzsát tör ?a késsel a kézben várakozó? halasztott ellátás mellett, azt állítva, hogy a halasztott műtét is sikeres.

33. ábra.
Soresi direkt vénás vérátömlesztési módszere.

Később, a háború során, a Doberdó közeli Svetoban, a Magyar Vöröskereszt Egylet I. sz. Tábori Kórházában, amelyet az ottani szép, régi templomban rendeztek be, kórházparancsnok volt, és az ott elhunyt hősök tiszteletére emlékművet állított (34. és 35. ábra).
Paulikovics Elemér a mentőszolgálat egyik későbbi úttörője, 1915-ben és 1916-ban három munkájában (62, 63, 64), a lövéses aneurysmák pathogenesisét, pathoanatomiáját, tünettanát és gyógyítási módjait írja le részletesen. A leírtakat négy, részben érlekötéssel, részben varrattal sikeresen gyógyított esetével demonstrálja. Ezeken kívül ezredorvosként, ill. később a Budapesti cs. és kir. XVII. számú Helyőrségi Kórház sebészeti osztályvezetőjeként, 1916-ban hadiszolgálatot végző orvosok és orvosnövendékek számára "Hadisebészet" címmel monográfiát is ír (65). Ebben elmondja, hogy a régi, kis energiájú puskákból kilőtt gömbölyű lövedék a rugalmas falú arériákról általában lepattan, de nem így a mostani nagyenergiájú, hegyes, köpenyes lövedékek, ezért a mai sebesültek között nagy az érsérültek száma. Leírja az artériát súroló, érintőleges lövés hatását is, amelynél az érfal rétegei megszakadhatnak és thrombosis lép fel, vagy az érfal meggyengül, ami később álaneurysmához vezet. Megtörténhet, hogy a lövedék nagyobb átmérőjű, mint az átlőtt artéria, de az mégsem szakad el, mivel a találatkor rugalmasan kitágul és átengedi a lövedéket. Vagyis ilyenkor nem szakad át "csak" lyukat üt rajta. A közeli lövések az artérián roncsolt, a távoliak éles szélű sebzést ejtenek.
Az érsérülések kórisméje legtöbbször nem okoz nehézséget, néha mégis, mert a lövés helye és környéke nem utal az artéria sérülésére, s a perifériás pulzus is megvan. Ilyenkor jól értékelhető a Wahl-tünet: mivel a vér fél vályúban áramlik, az érlökéssel egyidőben, gyakran az artéria vetületében reszelő jellegű zörejt hallunk.

34. ábra.
A svetói templom és hősi emlékmű.

35. ábra.
Pfann József által állított hősi emlékmű táblarészlete Doberdó környékén.

Érdekes a szerző leírása a lövési érsérülésekkel kap csolatos embolizációról. Ha az átlőtt artéria distalis csonkja betrombotizál, s az lelökődve a kollaterális keringéssel elsodródik, distális embólia alakul ki, amelyet kezdetben az acut tünetek miatt nem is észlelnek. A gyűjtőerek trombózisánál a leszakadó kisebb rögök a tüdőben akadnak meg, nagy rög akár halálos embóliát is okozhat. Előfordulhat akár légembólia is. Halasztott műtétre várva szeptikus embólia is felléphet, - súlyos metasztatikus gennyedéseket okozva. Halasztott műtéteknél, utóvérzéssel különösen fertőzött, gennyes, vagy gázphlegmonés esetekben, fokozott mértékben kell számolni.
Más szerzőkhöz hasonlóan a lövéses álaneurysmák fajtáit, kezelésük lehetőségeit részletesen ismerteti, beleértve a lekötés és az érvarrat problematikáját is. Vénák kis méretű sérülésének oldallekötését veszélyesnek tarja, mivel a ligatura gyakran lecsúszik.
Az álaneurysmák műtéti idejét illetően, a háborús realitások talaján állva, a tudott és fentebb is vázolt veszélyek ellenére, a halasztott, három-öt héttel a sérülés után végzett műtét mellett érvel.
Steiner Pál (1879-1959) kolozsvári tanszékvezető tanár írása1915-ban jelent meg, mely háromhetes, femur töréssel kombinált, jobb lágyéki aneurysma műtétjét írja le (65). A szétlőtt fermorális-oszlást lekötötte, a zsákot varratokkal elzárta. Zavartalan gyógyulást ért el. Másik eseténél, melyet 1916-ban közölt, három hónapos, lövéses, nyaki ál aneurysmáról volt szó (66). Ennek megoldására hét hónapon át a tömlőn, időszakos leszorításokat végzett, majd amikor a kompressziónál már nem lépett fel szédülés, kiirtotta az arterio-venosus aneurysmát, majd kettősen lekötötte az arteria carotis communist és a vena jugularis internát. A gyógyulás neurológiai következmények nélküli volt.
Makai Endre (1884-1972) hadisebész, neves sebész főorvos, később r. k. egyetemi tanár, 1915-ben különleges alapossággal és részletességgel írja le a lövéses álaneuryma keletkezési mechanizmusát (67). Ha az artérián ejtett seb nem szakítja meg az ér folytonosságát, a tátongó érsebből származó folyamatos vérzés miatt, hirtelen nagy mennyiségű vér zúdul a lágyrészek közé, ami kedvez a nagy álaneurysma kialakulásának. Függetlenül a lövés be és a kimeneti nyílásának nagyságától, a vérzés a szövetek réteges elmozdulása miatt, nem talál kiutat a külvilág felé, s a lágyrészek között rekedve megalvad, nagy üreget tölt ki, nem szivárog be a szövetrésekbe sem. Idővel a szöveti ellennyomás megállítja a vérzést, ez az egyensúly azonban labilis, s a haematoma meggyengülésével újabb, kisebbnagyobb utóvérzések léphetnek fel, növelve az elváltozás nagyságát. A hematoma belső, centrális részén folyékony vér van, amely elfolyik az ütőér distális részébe. Ezt az állapotot Wieting után haematoma communicansnak nevezték el. A tömlő falát tehát véralvadék alkotja, melynek jellegzetes, réteges szerkezete van. Erről itt annyit, hogy a legbelső részén fibringerendákból, vérlemezkékből és fehérvérsejtekből álló réteg alakul ki, amely idővel endo - thelizálódik. Tulajdonképpen ettől kezdve beszélhetünk álaneurysmáról. Az elváltozás a körülményektől függően különböző nagyságot érhet el. A szerző látott emberfejnyi axillaris álaneurysmát, de nagyra növekedhetnek a combon kiakakult terimék is. A carotis aneurymák viszont a nyaki fasciák és a nyaki erek szoros hüvelye, valamint a gyakori arterio-venosus communicatio miatt ritkán nőnek nagyra (van azonban ellenpélda is, l. Ollé későbbi esetét). Hónapok múlva heges, kötőszövetes tok határolja az érdaganatot, ekkor már morphológialilag is tömlőről van szó.

36. ábra.
Verebély Tibor

További három, lövéses álaneurysma kapcsán, 1916-ban azt írja "Manap több idegvarratot végzünk, mint gastroenterostomiát és kevesebb gyomorrákot operálunk, mint aneurysmát" (68, 69). Esetei alapján részletesen elemzi a kórképet, s ellátásának műtéti megoldásait. Végkövetkeztetése: "Tekintve az edényvarrat, főleg az oldallagos varrat aránylag egyszerű technikáját, a hol csak az anatómiai viszonyok ezt lehetetlenné nem teszik, minden esetben megkísérlendőnek tartjuk." Verebély Tibor, (1875-1941) neves sebész tanár (36. ábra) 1916-ban, majd 1917-ben írt két, tanulmánynak is beillő közlést, az általa kezelt hadi érsérülésekről, köztük 170 aneurysmáról (70, 71). Ezeket 70 esetben varrattal, 96 alkalommal ligatúrával, négyszer pedig tamponáddal kezelte. Megőrzött végtaggal 158 betege gyógyult. A háborús ér- és idegsérülésekről szerzett tapasztalatait, a Wiener Medizinische Wochenschrift-ben 1916-ban, Die Kriegsverletzungen der Blutgefäße und der peripheren Nerven című, háromrészes munkájában foglalta össze (72, 73, 74).

37. ábra.
Pólya Jenő

Pólya Jenő (1876-1945), egyetemi tanár, a híres Pólya-Reichel gyomor-bél anastomosis szerzője (37. ábra), akinek 1944-45 telén nyoma veszett, mert feltételezhetőleg a Dunába lőtték, - 1917-ben 51 lövéses aneurysmás eset tapasztalata alapján, az Orvosi Hetilapban hét részből álló cikksorozatot közölt (75, 76, 77, 78, 79, 80, 81). Mind Verebély, mind Pólya részletesen leírják a lövéses álaneurysmák fajtáit, tünettanát, szövődményeit, társ - sérüléseit (főként a nagy idegtörzsekkel), továbbá a műtéti indikációkat, a kezelési lehetőségeket és az eredményeket. E munkákból az olvasó nagyrészt ma is érvényes, magas színvonalú elméleti és gyakorlati ismereteket szerezhet.
Szintén 1917-ből való Szőllőssy Henrik ezredorvos döbbenetes beszámolója, amelyből az akkori háború kegyetlensége és borzasztó méretű embervesztesége jól kiolvasható (82). Csupán a Szatmárnémeti m. kir. 4. sz. hadikórházban 1915. februárjától számítva egy éven keresztül 104 ezer sebesültet kezelt, köztük 124 aneurysmát. Az érsérültek száma ennél jóval több volt, de azokat a sebesülteket, akiknél a műtét biztonsággal halasztható volt, az ország belsejében lévő kórházakba szállították. Az esetek nem kis részében, 69 alkalommal, a haematoma inficiálódása miatt súlyos phlegmone, ill. gázgangraena jelenlétében kellett operálniuk. Összegezve, a 124 traumás aneurysma közül 25-ben oldalsó érvarratot, 98- ban érlekötést végeztek; míg egy betegnél nem volt műtét, mert spontán meggyógyult. Az érvarrat után egy esetben, a ligatúrák után pedig tizenháromban következett be végtagelhalás; 105 sérült megtartott végtaggal gyógyult (közöttük három carotis sérült); öt betegük meghalt.

38. ábra.
Pető Ernő

Pető Ernő (1886-1959), a Vas Megyei Kórház későbbi megalapítója (38. ábra), a Szombathelyi Császári és Királyi Tartalékkórházban, 1915-től a háború végéig, 77 sérüléses álaneuryamát operált, ebből tíz alkalommal érvarrattal (83).
Hahn Dezső 1918-ban, az egyik frontkórházban kezelt tíz lövéses érsérülés kimeneteléről számolt be (egy axillaris, három femoralis, három brachialis, egy radialis, egy ulnaris, egy kettős tibialis anterior és peronea artéria sérülés) (84). Ebből 7 haematoma communicans volt. Egy arteria brachialis sérülés spontán gyógyult. Minden operált esetnél ligatúrát végeztek. A műtét hét esetben, a kollaterálisok megerősödése céljából 4-6 hétig halasztható volt. A kombinált peroneus?tibialis anterior sérüléses beteget amputálni kellett, mivel kiderült, az arteria tibialis posterior időközben betrombotizált.
Egy évvel a háború befejezése után jelent meg a már említett Steiner Pál (1879-1959), csapatkórházi főtörzsorvos, később kolozsvári osztályvezető, ill. egyetemi tanszékvezető, hosszú tanulmánya, 58 háborús aneurysma kezelésének tapasztalatairól (85). Kiemelnénk, hogy álláspontja szerint, a már részletesen ismertetett hematoma communicanst, a többségi nézettel szemben, lehetőleg minél előbb operálni kell; 45 ilyen esetének mindegyikét a sérülés utáni négy héten belül operálta meg, s közülük tizenhatot, tizennégy napon belül. Bár hat, igen súlyos állapotú sérült meghalt, a többiek gangraena keletkezése nélkül meggyógyultak. Ő minden operált esetében intra - capsularis lekötést végzett. Bár elvileg elfogadja Verebély nézetét, hogy ?lekötni csak akkor szabad, ha varratot végezni nem lehet?, saját gyakorlatával a lekötés mellett foglalt állást.
A következőkben néhány, a háború befejezése után több évvel operált, késői lövéses aneurysma műtétet ismertetünk:
Ollé Imre 1922-ben leírt egy 1915- ben keletkezett nagy, nyaki obliteráló arterio-venosus aneurysmát, amelynek váz latos rajzát mellékeljük (39. ábra) (86). A betegnek igen súlyos papilla atrophiából származó, közel vakságot okozó, kétoldali látászavara, abducens bénulása és rekedtsége volt. Időszakos szoktató kompressziók után az arteria carotis communis centralis, ill. a véna jugularis interna perifériás csonkját lekötötték, a zsákot kiirtották. A műtét után gyors, csaknem teljes gyógyulás következett be.

39. ábra.
Nyaki arteriovenosus aneurysma.

Neuber Ernő (1886-1947) (40. ábra), későbbi pécsi sebész professzor a pécsi iskolában elterjedt isoperistalticus gyomor-bél anastomosis névadója, s az első hazai combnyakszegezés elvégzője, 1939-ben sikeres páncélszív műtétet végzett, tudomásunk szerint hazánkban elsőként, kilenc évvel megelőzve Eisert Árpádot, akinek a szakmai körök a prioritást tulajdonítják. Ő 1914-ben keletkezett, de csak 1922-ben operált, gyermekfejnyi, bal oldali medencei aneursymáról tudósít, amelyhez hatalmas végtag - duzzanat, ujjnyira tágult varixok és bőrkifekélyesedés társult. A műtétnél kiderült, hogy a lövedék a közös medencei ütőeret és a véna iliaca externát sértette meg. Eredésénél lekötötték az arteria iliaca communist és a Scarpa háromszögben a vena femoralist. A terime azonnal összeesett, a varixok szintén. Tünetmentes gyógyulás következett (87).
Dreiszlampl Emil 1915-ből származó, lövéses eredetű, jobb oldali, a supra- és infraclavicularis árkot, valamint a jugulumot kitöltő, két ökölnyi álaneurysmás betegének műtétét 1924-ben ismerteti. A kipreparálás után gyermekfejnyi arteria anonyma aneurysmától centralisan lekötötte ezt az eret, perifériásan pedig a carotist és a subclaviát. A zsák részleges resectioja után endo aneurysmorraphia obliterativat végzett (88). Ez a beavatkozás abban az időben igen komoly sebészi teljesítménynek számított, Eddigi feldolgozásunk során nem is találkoztunk ilyen centráliasan fekvő aneurysma sikeres műtétével.
Sattler Jenő 1926. évi cikke jól példázza, hogy a lövéses álaneurysma milyen extrém méreteket tud elérni (89). A többszörösen sérült, 34 éves beteg az 1915-ben elszenvedett sebesülése után tizenegy évvel került észlelelésre. Közben huszonhárom műtéte, köztük appendectomiája volt, de a jobb arteria iliaca externán ejtett sérülése nem került ellátásra. A betegnek a has jobb felén, csaknem a köldök magasságáig érő, a hasüreget feszesen kitöltő, jól tapintható, lüktető teriméje volt, amely a lágyékszalag alatt a comb felső harmadára is ráterjedt. Műtétre kölcsönös megegyezéssel nem került sor.
Bézy Elemér, kolozsvári sebész, a kétkötetes Sebészi kompendium szerzője 1925-ben írt munkájában foglalja össze az érsérülésekről, részben a világháborúban szerzett tapasztalatait (90). Megfigyelte, hogy a kiterjedt roncsolással járó sérüléseknél az esetek jelentős részében spazmus, intima-felpenderedés, vagy thombosis miatt még a nagy artériák csonkja sem vérzik. A nagy erek kényszerű lekötése esetén a végtagelhalás arányát csökkenteni lehet a kettősen lekötött artéria átvágásával előidézett sympathectomiás hatással. Hasonlóképpen kedvező a kísérő véna lekötése, ill. plazma és véradás is. Tizennyolc nagy artériát kötött le az alsó és a felső végtagon, ill. a nyakon. Beteget nem vesztett el, de három végtagelhalás következett be.

40. ábra.
Neuber Ernő

41. ábra.
Vég-a-véghez érvarrat módosítása.

Bézy másik, 1925. évi írásában világháborús tapasztalatai, ill. kísérletes vizsgálatai alapján az érvarrat módosításáról tudósít (41. ábra) (91). Három U-irányöltés (1) behelyezése után a varratot megakasztott tovafutó varrattal (2) végzi. A másik módosítása az, hogy két fonallal készíti a megakasztott tovafutó varratot (3), hogy a varrat a másik oldalon is megakasztott legyen. Szerinte ilyen módon az érszélek egyeztetése jobb, mint az egyszerű tovafutó szűcsvarratnál.
Defektusos, háborús érsérülésnél véna saphena magnából vett folttal végzett érplasztikát. Lehetséges, hogy ez volt az első hazai tudósítás foltplasztika végzéséről. Ugyanebben a munkában leírt eredeti újítása volt a vékony, U alakú magnézium kapcsokkal készített éregyesítés (42. ábra), melyet kutyákon sikeresen alkalmazott. E módszer érdekessége, hogy Gluck 1898-ban közölt, első, elefántcsont kapcsokkal történt éregyesítése óta tudomásunk szerint ez a következő ilyen technikájú közlés, amely 30 évvel megelőzte az amerikai Samuels 1955-ben, ill. 38 évvel Záborszky Zoltán 1963-ban megjelent kapcsos érvarratról szóló közleményét.

42. ábra.
Éregyesítés magnézium kapcsokkal.

Kuli András (1900-1971), a két háború között működött battonyai magánkórház sebész főorvosa, aki részt vett és előléptetésben részesült a II. Világháborúban, 1927-ben megjelent közlése szerint 58 éves nőbetegénél kb. 5-6 éve meglévő, egyre növekvő, gyermektenyérnyi, bal glutealis aneurysma verumot észlelt. A nagy fájdalom miatt a beteg már nem tudott járni. Arteria hypogastrica lekötést végzett, a terime azonnal összeesett, a panaszok megszűntek (92).
Hedri Endre (1893-1962) (43. ábra), későbbi egyetemi tanár, annak az ötvenes években írt sebészeti tankönyvnek a szerzője, amelyen a háború utáni orvosnemzedék nőtt fel, ugyancsak 1927-ben közölte 82 éves, vitiumos nőbetegen észlelt bal arteria iliaca commusison kialakult emboliás esetét (93). Direkt feltárásból sikeres embolectomiát végzett. A végtag keringése tökéletesen helyreállt. A hatodik posztoperatív napon a beteg szívelégtelenségben meghalt. A boncolásnál a műtéti területen átjárható eret találtak. Tudomásunk szerint ez volt az első hazai közlés technikailag sikeres embolectomiáról!

43.
ábra. Hedri Endre

Sattler Jenő (1894-1951), egyetemi magántanár 1925-től kezdve több munkájában (94, 95, 96), nagyobb részt irodalmi adatok, kisebb részt saját tapasztalatok alapján, ismét összefoglalja korának érsebészeti ismereteit. Az arteriotomia kapcsán leírja a direkt embolectomiát. Az elzáródás helyét abban a magasságban kell keresni, ahol a végtag hűvössége kezdődik. A feltárt artérián hosszanti metszést ejtve kíméletesen kell eltávolítani az embolust (44. ábra). Az arteriotomiától centralisan rekedt embolusrészletet parafinolajjal megkent dréndarabbal kell kimozdítani és a vérárammal kimosatni. Vázolja, miként lehet megkísérelni a perifériás csonkba szórt embolustörmelék eltávolítását.
Az érvarratot Borszéki korábbi leírását ismételve, mai nézetünk szerint is helyesen ismerteti. Hangsúlyozza a steril feltételek alapvető fontosságát. Az érleszorítás módszerei közül az ujjal való leszorítást preferálja. Az érvarrattal (94) kapcsolatban megemlíti a tovafutó matracvarrat (45. ábra) lehetőségét.

44. ábra.
Embolectomia hosszanti arteriotomiából.

45. ábra.
Tavafutó matracvarrat.

Ő is ismerteti a Payr-féle gyűrűs, rákötéses módszert, amely technikailag könnyebb, mint a varrat. Ezeket a magnéziumból készült gyűrűket paraffin olajban, vagy petróleumban kell tárolni, mivel a szabad levegőn lebomlanak. Sterilizálásuk a többi műszerrel megegyező módon történik. Három féle gyűrűt írt le: az első, egyszerű gyűrű vályúval (46. ábra). Ezt ráhúzzuk az egyik érvégre és kifordítjuk az artériát. Erre húzzuk rá a másik érvéget úgy, hogy intima intimával érintkezzék és rákötjük. A másik féle, a hengeres gyűrű két vályulattal (47. ábra).

46. ábra.
Egyszerű vályús magnézium gyűrű.

47. ábra.
A második Payr gyűrű.Doberdó környékén.

Ezt mélyebben fekvő erek esetében lehet alkalmazni. A kifordításnál az eret a távolabbi, második vályulatra kell rákötni, s az erre ráhúzott másik érvéget pedig az első vályún ligatúrával rögzíteni (43. ábra). A harmadik Payr protézis kettős, elgörbíthető, finom szegekkel összeilleszthető gy űrűkből áll (48. ábra).
"A konservativ érsebészet alkalmazása embernél" című, 1928. évi közlésében (97) a nagyérsérülések ellátásának taktikájáról ír: ilyenkor az első kérdés, hogy az ér konzerválása nem veszélyezteti-e a beteg életét. Ha nem, akkor érvarratra kell törekedni. A műtét elvégezhetőségének időpontja döntő, 24 órán túl, a fertőzés veszélye miatt, már nem nagyon szabad varratot végezni.
Az érfal zúzódása és thrombosisa esetén, ha nincs perifériás ischaemia, kettős lekötés után az ér átvágható. Ellenkező esetben resectio és érvarrat szükséges. Kis oldalsérülésnél csomós varratok javasoltak, de ha szűkület veszélye áll fenn, a varratokat az ér tengelyére merőlegesen, harántul kell elhelyezni, vagy az eret átvágni és körkörösen megvarrni. Teljes érlaesio esetén szintén körkörös varrat javallt, de a defektusnak nem szabad 3-4 centiméteresnél nagyobbnak lennie. A vénák általában következmény nélkül leköthetők, kivéve a vena cavakat, a véna portaet és a véna jugularis internát (ezek közül az egyik oldali leköthető). A fontosabb artériák szükségszerű lekötésénél végezzünk halasztott lekötést az artéria lumenének előzetes, fokozatos, többnapos leszorítása után.

48. ábra.
A harmadik Payr protézis.

Ugyancsak 1928-ban, irodalmi ismeretekbe ágyazva ír az értranszplantacióról (97). Leírja az akkor már ismert graftok fajtáit, a friss és konzervált ereket is. A friss és a hűtőben tárolt autolog erek túlélnek, a többiek lebomlanak és kötőszövetes csővé alakulnak, elzáródhatnak, megrepedhetnek. A legjobb eredmények a véna saphena magna és véna jugularis externa átültetésével érhetők el. Szintén 1928-ban írt munkája az aneurysmákkal részletesen foglalkozik (98).
A továbbiakban, tíz évvel az I. Világháború befejezése után, a háborús sérüléses álaneurysmákkal kapcsolatos, addig összegyűlt legfontosabb tételeket, letisztult formában, a hazai szerzők, köztük első sorban Borszéki, Paulikovics, Makai, Verebély, Pólya és Sattler, valamint Steiner korábban említett munkái alapján írjuk le.
Összefoglaló nevük: hadi aneurysmák, ill. Verebély szerint lövéses vérdaganatok. Az érsérülés fajtái szerint lehetnek artériás, vénás, ill. arterio-venosus aneurysmák. Ez utóbbiaknak többféle variációjuk lehet (49. ábra).

49. ábra.
A lövéses arterio-venosus fistuláknak, ill. aneursymáknak számos variációja fordulhat elő.

A fő formák: communicatio arterio-venosa directa, amikor az artéria közvetlenül közlekedik a vénával és a communicatio arterio-venosa indirecta, amikor egy zsák helyezkedik el a két ér között. A megjelenés formái szerint Verebély a következő típusokat tünteti fel:

   1. Apertura larvata. Egészen kicsiny folyamatosság - hiány az artéria falán, amelynek keletkezésére nincs is anamnesztikus adat. Ezt a formát a háborús idegsérülések késői műtéteinél észlelték, amikor az eret lepraeparálták az idegtözsről. Annak jeléül, hogy nem intraoperatív iatrogén sérülésről van szó, heges, véres beívódás látszik az ideg oldalán. Ez a forma egyvagy két oldal öltéssel megoldható.
   2. Ectasia. Ez az elváltozás rendszerint, szintén anamnesztikus előzmény nélkül, mellékleletként fordul elő az idegtörzs kikészítésekor az artérián, egészen kicsiny oldalkiöblösödés formájában. Vele kapcsolatban, a szerzők egy része, több éves megfigyelések tapasztalata alapján úgy véli, nem kell műtétet végezni. Steiner viszont ezt a formát is megoperálta kettős érlekötéssel, végtagelhalás nélkül.
   3. Haematoma communicans. Ez is lehet arteriosa, venosa és arterio-venosa. A háborús érsérülések döntő többségében e formával találkozik a tábori sebész! Változó nagyságú, néha extrém méreteket öltő, lágyrészek közötti, tok nélküli terime, amely különböző korú alvadékból áll, s amelynek belsejében folyékony vérrel telt üregben található meg a sérült ér. Az ismétlődő vérzések miatt a haematoma extrém méreteket is ölthet. Steiner pl. 2 kg-os vérömlenyt is talált. Idővel kötőszövetes zsák határolja el a környezet felé.
A terime nagyságától függően nyomási tüneteket, fájdalmat, ideglaesiót okozhat; keringési zavarok, oedema, cyanosis, nagy venectasiák súlyos izületi mozgászavarok is megfigyelhetők. A bemeneti, vagy kimeneti nyíláson keresztül utóvérzések jelentkezhetnek. A nyomás bőrelhalást is eredményezhet, amely szintén ismételt apró, vagy egyszeri nagy vérzés forrása lehet. A vérömleny inficiálódhat, gennygyülemek, szepszis, gázgangraena is kialakulhat.
   4. Saccus sanguineus. Rostos kötőszövetből, álló, valódi tokkal bíró vértömlő, amely leginkább az aneurysma verumra emlékeztet. Ezeket általában az érsérülések után sok hónappal, esetleg több évvel észlelték. Jogosnak tűnik az a feltevés, hogy ez a forma a haematoma communicansból alakulhatott ki.

A lövéses álaneurysmáknál nagyon ritkán spontán regressziót, gyógyulást is észleltek, a döntő többségük azonban műtéti ellátásra szorult. Ezzel kapcsolatban két kérdés merült fel:

1. Mikor operáljunk?
2. Milyen műtétet végezzünk?

A műtét időpontjával kapcsolatban ellentétes nézetek voltak. A korai műtét mellett a jobb anatómiai situs és a gyors megoldás szólt. Nagyon ellene szólt viszont a nagy fertőzési veszély, bár azzal bármikor számolni kellett. A korai műtétnél a kollateralis keringésnek még nem volt ideje megerősödni. Mindezeken túl, a harctéri körülmények miatt, a korai műtétek feltételei rendszerint nem álltak rendelkezésre. Ezért inkább az a nézet alakult ki, hogy, ha csak nincs sürgető tényező, a műtétet a sérülés utáni negyedik-hatodik hétre tanácsos halasztani. Jó lokális és általános állapot mellett, akár több hónap múlva is teljes siker reményében operálható a sérült.
A végzendő műtét nemét illetően, elvben már akkor is az érvarratot preferálták, de a gyakorlati körülmények miatt az esetek többségében ligatúrát végeztek. Alapelv volt, hogy a beteg élete érdekében a végtag feláldozható. A ligatúra prognózisáról több féle, itt most nem tárgyalandó műtét előtti és műtét közbeni klinikai próbával igyekeztek meggyőződni. Kétes esetben, ha a műtét halasztató volt, az aneurysmába bevezető artéria fokozatos, vagy szakaszos leszorításával a kollaterális keringést próbálták fejleszteni. Ezt legtöbbször gumi, géz-, vagy fascia csíkkall, esetleg fémlemezzel történő szűkítésével igyekeztek megoldani. Carotis aneurysma esetén a tömlő óvatos összenyomásával próbálkoztak.

50. ábra.
Matas-féle endaneurysmorraphia obliterativa.

Az érlekötés helyét illetően leginkább a Kikuzi által leírt intracapsularis ligaturát választották, vagyis a tömlő felhasítása, és kitakarítása után az erek tömlőn belüli lekötését vagy aláöltését. Ezzel károsították ugyanis a legkevésbé a kollaterális keringést. Megfelelőnek tartották még a Matas-féle endaneurysmorraphia obliterativát is, azaz az erek elzárását a tömlő falának több rétegű elvarrásával (50. ábra).
Ha a feltételek lehetővé tették, érvarratot ajánlottak. Oldalsérülésnél hosszanti varrat végzendő. Ezt nevezte Matas megőrző érműtétnek, endaneurysmorraphia restorativának (51. ábra).

51. ábra.
Endaneurysmorraphia restorativa Matas-szerint.

52. ábra.
Endaneurysmorraphia reconstructiva Matas-szerint.

Ha ez nagyon beszűkítette volna a lument, akkor az eret inkább átvágták és körkörös varrattal egyesítették. Körkörös varratot csak akkor végeztek, ha az érvégek távolsága nem volt több 3-4 cm-nél.
Ha nem ez volt a helyzet, akkor a Matas szerinti endaneurysmorraphia reconstructivával, vagyis az aneurysma falával végeztek helyreállító érműtétet (52. ábra). Ilyen esetben az irodalomban még a transplantatiót, elsősorban vena saphena magna felhasználását is javasolták (bár ilyen műtét végzéséről a hazai közlésekben nem olvastunk).
Az arterio-venosus összeköttetések megoldásaként, ha a két eret elég nagy zsákrészlet kötötte össze, kettős lekötést, ill. elvarrást és átvágást javasoltak. Ha a két ér szorosan össze volt nőve, a véna feláldozásával, ill. annak egy részét felhasználva állították helyre az artéria falát (53. ábra). Mindezek az elvek az akkori tábori sebészeti lehetőségeket és a szállítási feltételeket figyelembe véve, mai szemmel is nagyrészt helyesnek tűnnek.

53. ábra.
Az artériafal helyreállítása vénafal részlettel.

A szerzők érdekesnek és tanulságosnak találták az I. Világháborús érsebészet próbálkozásait, tapasztalatait és gyakorlatát, azokat a színvonalas cikkeket és könyveket, amelyekből mindezt elolvashatták. Reméljük tisztelt olvasóink is annak találják. Ismert, más téren is kiemelkedő munkásságot kifejtő, valamint kevésbé ismert vezető sebészek végeztek érsebészeti úttörő munkát. Kiemeljük a szinte rutin szerűen alkalmazott érvarratokat, és annak ma is helytálló módosításait; a háborús álaneursymák pontos leírását és a mai technikához képest ugyan kezdetleges, de számos esetben sikeres megoldását.
Fontos továbbá Borszéki első hazai vég-az-oldalhoz és oldal-az-oldalhoz anastomosis, foltplasztika, értransplatátum és veno-peritoneostomia leírása; Bézy általunk ismert első foltplasztika elvégzése; az első centralisan elhelyezkedő a. anonyma aneurysma Dreiszlampl által sikeresen operált esete és Hedri 1927-ben végzett első sikeres, hazai direkt embolectomiája.

Sorozatunk harmadik része következik.

Vége a második résznek.

Irodalom

60. Borszéki K.: A véredények sebészete. Orvosi Köz - lemények 1914; 4: 395-432.
    
    
61. Pfann J.: A lövési aneurysmák kérdéséhez. Honvéd - orvos. 1914; 27: 25-26.
    
    
62. Paulikovics E.: A lövés okozta aneurysmák és kezelésük. Orv. Hetil. 1915 59: 533-535.
    
    
63. Paulikovics E.: Aneurysma axillare arterio-venosum. Orv. Hetil. 1916; 60: 24.
    
    
64. Paulikovics E.: Aneursyma axillaris lekötéses módszerekkel kezelt két esete. Aneurysma a. popliteae érvarrattal kezelt esete. Orv. Hetil. 1916; 60: 25.
    
    
65. Steiner P.: Czombverőér-aneurysma operált esete. Értesítő az Erdélyi Múzeum-Egyesület Orvostudományi Szakosztályából. 1915. 37: 72-73.
    
    
66. Steiner P.: Az arteria carotis comm. és a vena jugularis int. Traumás (lövés) eredetű arterio-venosus aneurysmájának operált és gyógyult esete. Értesítő az Erdélyi Múzeum-Egyesület Orvostudományi Osztályából. 1916; 38: 33-34.
    
    
67. Makai E.: Néhány megjegyzés a sérüléses, úgynevezett ?álaneurysmákról?. Orv. Hetil. 1915; 59: 557-561.
    
    
68. Makai E.: Érdekesebb sérüléses, úgy nevezett aneurysma esetek a sebészi megoldás módjainak megvilágítására. Budapesti Orvosi Ujság. 1916. 14: 121-122,
    
    
69. Makai E.: Érdekesebb sérüléses, úgy nevezett aneurysma esetek a sebészi megoldás módjainak megvilágítására. Budapesti Orvosi Ujság. 1916. 14: 229-230.
    
    
70. Verebély T.: Vérerek és körzeti idegek háborús sérülései. Orvosképzés. 1916; 6: 52-74.
    
    
71. Verebély T.: Die Kriegsverletzungen der Blutgerfäße und der periferen Nerven. Wien. Med. Wochenschr. 1916; 66: 1714-1719.
    
    
72. Verebély T.: Vérerek hadi sérülései. Gyógyászat. 1917; 57: 1088-192.
    
    
73. Verebély T. Die Kriegsverletzungen der Blutgerfäße und der periferen Nerven. Wien. Med. Wochenschr. 1916; 66: 1757-1764.
    
    
74. Verebély T. Die Kriegsverletzungen der Blutgerfäße und der periferen Nerven. Wien. Med. Wochenschr. 1916; 66: 1805-1808.
    
    
75. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról. Orv. Hetil. 1917; 61: 111-114.
    
    
76. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról (folyt). Orv. Hetil. 1917; 61: 132-134.
    
    
77. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról (folyt). Orv. Hetil. 1917; 61: 141-145.
    
    
78. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról (folyt). Orv. Hetil. 1917; 61: 158-159.
    
    
79. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról (folyt). Orv. Hetil. 1917; 61: 171-173.
    
    
80. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról (folyt). Orv. Hetil. 1917; 61: 185-188.
    
    
81. Pólya J.: A lövéses aneurysmákról (folyt). Orv. Hetil. 1917; 61: 205-206.
    
    
82. Szőllőssy H.: Nagyszámú, túlnyomólag fertőzött traumás aneurysmán tett tapasztalatok. Orv. Hetil. 1917; 61: 269-271.
    
    
83. Széll K.: A Markusovszky kórház megalapítója (Dr. Pető Ernő [1886-1959] élete és munkássága). Vasi Szemle, 1999; 53: 571-595.
    
    
84. Hahn D.: Adatok a véredénysérülések casuistikájához. Gyógyászat. 1918; 58: 377-379.
    
    
85. Steiner P.: A háborús aneurysmákról. Szabó emlékkönyv 1. köt. Kolozsvár. Ajtay K. Albert Könyvk. 1919. 562-588. old.
    
    
86. Ollé I.: Az elzáródásos aneurysmákról. Orvosképzés. 1922; Külön füzet. 39?46.
    
    
87. Neuber E.: Medencebeli aneurysma. Orv. Hetil. 1934; 67: 5-6.
    
    
88. Dreiszlampl E.: Aneurysma arteriae anonymae. Magyar Sebésztársadág Munkálatai. Budapest 1924. 116-118. old.
    
    
89. Sattler J.: Az arteria iliaca lövés utáni aneurysmája. Gyógyászat. 1926; 66: 932.
    
    
90. Bézy E.: Érsebészeti tapasztalataim. Orv. Hetil. 1925; 69: 221-223.
    
    
91. Bézy E.: Az érvarratokról. B.O.U. 1925; 23: 1236-1239.
    
    
92. Kuli A.. Aneurysma arteriae glutealis meggyógyult az arteria hypogastrica lekötése után. Magyar Sebész - társaság Munkálatai. 1927; 1. füzet. 147.
    
    
93. Hedri E.: Embolectomia az arteria iliaca communison. Magyar Sebésztársaság Munkálatai. 1927; 1. füzet. 147-148.
    
    
94. Sattler J.: Az érsebészet fejlődése és az érvarratok technikája. Gyógyászat. 1928; 68: 975-979.
    
    
95. Sattler J.: Az érsebészet fejlődése és az érvarratok technikája (bef.). Gyógyászat. 1928; 68: 995-998.
    
    
96. Sattler J.: A konzervatív érsebészet alkalmazása embernél. Gyógyászat. 1928; 68: 1033-1034.
    
    
97. Sattler J.: Érátültetés. Gyógyászat. 1928; 68: 1013-1015.
    
    
98. Sattler J.: Az aneurysmák sebészete. 1928; 68: 1051-1055.

Bartos Gábor, Martos Veronika, Bihari Imre, Markovics Gabriellea

---

Érbetegségek: 2018/1. 29-37. oldal