Százötven éve született a századforduló sebészetének egyik nagy egyénisége, Friedrich Trendelenburg. Írásunk tevékenységét, életútját mutatja be.

Érbetegségek: 1994/1. 41-43. oldal

Százötven éve született a századforduló sebészetének egyik nagy egyénisége, Friedrich Trendelenburg. Berlinben 1844. május 24-én a család negyedik gyermekeként jött világra. Tanulmányai során Németországon belül több helyen megfordult és Glasgowba is eljutott, ahol Listert látta operálni. Langenbeck klinikáján asszisztensként dolgozott 1868-1874 között. Részt vett 1870-ben a német-francia háborúban. Vezető szerepe volt 1872-ben a Német Sebész Társaság megalapításában, amelynek később, 1898-ban elnöke lett. Rostock, Bonn, majd Lipcse egyetemén volt professzor. Munkássága a sebészet legvirágzóbb időszakára esett. A Semmelweis és Lister által kidolgozott asepsis és antisepsis lehetővé tették a leggyakoribb szövődmény, a suppuratio elkerülését. Az emberiség nagy álmát, a fájdalom időleges kikapcsolását a Morton, Wells majd Simpson által elkezdett narcosis teremtette meg, így nyugodt, békés körülményeket sikerült kialakítani a műtőben, ami az időigényes és bonyolult operációk elvégzését is lehetővé tette. Trendelenburg munkássága tehát arra a korszakra esett, amikor a testüregek megnyitása nélküli műtéteket már sikeresen el lehetett végezni, és a hasüreg is megnyílt a sebészek előtt. Kidolgozták a ma rutin beavatkozásnak számító, akkor azonban még magas mortalitást követelő eljárásokat, mint a strumectomiát cholecy-stectomiát, gyomor resectiot, vastagbél-műtéteket, stb. [1].

Friedrich Trendelenburg

Az angiológusok a saphena magna vizsgálata és lekötése kapcsán emlegetik Trendelenburg nevét. Ő jött rá ugyanis arra, hogy a cruralis varicositas hátterében gyakran a combon futó saphena magna billentyűinek elégtelensége áll. Hogy mely esetekben, azt a Trendelenburg-próbával (1890) döntötte el: a beteget lefektette, lábát megemelte - amire varixainak teltsége megszűnt, majd a combra gumi leszorítást helyezett. Ezután a beteget felállította és a leszorító gumit levette. Ha a varixok gyorsan visszatelődtek, szinte visszazuhant a vér, akkor a próba pozitív volt, tehát valóban a saphena magnából telődtek a varixok. Ellenkező esetben a vénák alulról töltődtek, ami a saphena magna billentyű rendszerének épsége mellett szólt. Az előbbi esetben elvégezte, az utóbbiban elvetette a Trendelenburg-műtét elvégzését [2]. Igaz, hogy ezen vizsgáló eljárást Benjámin Brodie (1783-1862) korábban már leírta (1816), de gyakorlati jelentőségre csak Trendelenburg munkásságával tett szert [3]. Ezt a vizsgálatot Linton fejlesztette tovább oly módon, hogy nemcsak egy, hanem több gumileszorítást helyezett a végtagra, így nemcsak a sapheno-femoralis junkció, hanem az attól distalis perforansok insufficienciája is diagnosztizálható [4], Ma már az ultrahangos Doppler készülék a legfőbb segítőeszköz a saphena magna beömlése, illetve a perforansok elégtelen működésének diagnosztikájában.
Ez a műtét, a phlebológia sokat helytelenített beavatkozása, jelenti a varicositas oki terápiájának megkezdését, amely ma már elavult ugyan, de akkor irányt mutatott az egyszerű palliativ excisión való túllépés felé. Érdemes ennek kapcsán egy kicsit mélyrehatóbban betekinteni a varicositas kezelésének fejlődésébe, hogy megértsük a műtét jelentőségét. Vegyük figyelembe azt is, hogy a varicositas kezelése évszázadok óta vitatott volt, és ez a vita még ma sem zárult le.
A Trendelenburgot megelőző korokban már régen rájöttek arra, hogy a fájdalmas varixok eltávolíthatók. Cel- sus (i.e. 25. - i.u. 50.) és Galenus (i.u. 130-200) az ókorban, Avicenna (986- 1037) és Paulus Aegineta (607-690) a középkorban, apró sebek ejtésével előhúzták és lekötések között resecalták vagy kauterizálták a varixokat. Ambroise Paré (1510-1590) ugyanígy végezte a műtétet, de ő ezen kívül a térd fölött is ejtett metszést, ahol a varixokat gyakran előtűnni látta. A vér mindkét irányú áramlását a vénákban Fabricius ab Aquapendente (1537-1619) sem tagadta, annak ellenére, hogy ő írta le a véna billentyűk pontos anatómiáját. Azt, hogy a vénákban a vér normálisan csak egy irányba áramolhat, William Harvey (1578-1657), Fabricius tanítványa igazolta. Sok éves munkájába telt, amíg tanait, amelyek ma már maguktól értetődőek, sikerült elfogadtatnia. A billentyű elégtelenség jelentőségét Richárd Wiseman (1622-1676) hangsúlyozta, de ennek abban az időben szinte csak elméleti jelentősége lehetett, hiszen a műtét fájdalmassága és a műtéti seb gennyesedése miatt a panaszokat okozó varixok excisioján túli kiterjesztésre nem kerülhetett sor [5].
A hatásos anaesthesia bevezetésével és az asepsis-antisepsis alkalmazásával adva volt a lehetőség az előrelépésre a visszérbetegség kezelésében is. Trendelenburg azonban nemcsak egyszerűen ezen módszereket alkalmazta, hanem felismerte, hogy a lábszár varicositas megjelenésében a nem varicosus, a combon mélyen a subcutan zsírban futó, nem feltűnő saphena magna törzsnek milyen fontos szerepe lehet. Az első műtétet 1880-ban végezte el, betege panaszmentes lett, addig fennálló fekélye begyógyult és 1890-ig összesen 11 ilyen operációt végzett, csak ezután közölte tapasztalatait [6], A műtét, tekintettel a betegség gyakoriságára és a beavatkozás egyszerűségére, rövid idő alatt nagy népszerűségre tett szert. Trendelenburg elgondolása kifogástalan volt, csak a végrehajtás volt hibás, ugyanis a comb középső-alsó harmadának határán végzett ligatura eredménye nem volt tartós. Már 1896- ban W. Moore [7] és W. T. Thomas [8] egymástól függetlenül újabb közleményt jelentettek meg, amelyben ismertették kedvezőtlen tapasztalataikat a Trendelenburg-műtéttel, és az általuk végzett módosításokat, amelyek lényege a lágyékhajlatban ejtett metszés és az összes oldalág ligaturája volt. így ők tartós, jó eredményt tudtak elérni. Az eredeti műtétnek több módosítása ismert, de a legfontosabb mindegyikben a fent említett lágyéki behatolás és a sapheno-femoralis junkcio megszakítása, ami a saphena törzsön kívül az összes oldalágra is kiterjed. A Trendelenburg által helyesen fölfedezett ok megszüntetése csak így lehetséges. Érdekes, hogy ez a technikáját illetően egyszerű módosítás milyen nehezen terjedt el, sőt még ma is gyakran találkozunk helytelenül végzett műtéttel.
A Trendelenburg műtét legismertebb módosítását crossectomiának hívjuk, ami ajunkció teljes resectioját jelenti, az oldalágakkal együtt. A "cross" francia szó, pásztorbotot jelent, ez a saphena beömlés ív alakú meghajlására utal. Ezzel a beavatkozással kiküszöbölhető a ligaturák meglazulásából származó recanalisatio - amelyet már Trendelenburg is észlelt. A műtét során végzett excisio áttekinthetőbbé teszi a műtéti területet, ezáltal egyszerűsíti is annak elvégzését. További módosítások a ligatura előnyeit kívánják megtartani a reflux megakadályozásának vonatkozásában, ugyanakkor az áramlást igyekeznek fenntartani, a saphena magna törzs megőrzése céljából. Ennek egyik módja a tágult junkció beszűkítése műanyag prothesis borítással, ezáltal az addig insufficiens billentyű ismét jól zár és az enyhén tágult, ettől distalis saphena törzs visszanyerheti tónusát [9], Ugyanezt a célt szolgálja egy másik eljárás, amelynek során a saphena beömlő részére szűkítő ligaturákat teszünk, így az áramlás lehetőségét mindkét irányban minimálisra csökkentjük [10], Ezek az eljárások már a modern ér- és szívsebészet igényeinek megfelelően, a még prothesis céljára megfelelő saphena magna megőrzésére törekszenek.
Trendelenburgnak a vénás keringés pathologiáját illetően további lényeges fogalom bevezetését is köszönhetjük, ez a végtag vénás vérének privát keringése (1890). Ennek folyamata a következő: a saphena magnában retrográd irányba áramló vér a perforans vénákon keresztül a mélyvénákba kerül és folyik a szív felé, majd az insufficiens sapheno-femoralis junkción át ismét a felületes rendszerbe, azaz a saphena magnába jut és a körforgás megy tovább. Ezen kóros körforgás első leírását egyes közlemények Madelungnak tulajdonítják [11], míg mások Trendelenburg nevével jelölik [12], Hogy ki gondolt erre előbb nem tudni, de azt még érdemes megemlíteni, hogy Trendelenburg 200-250 ml-ben jelöli meg közleményében azt a vérmennyiséget, ami így a végtagban megrekedhet [6].
Trendelenburg nevéhez még egy műtét fűződik, ez a pulmonalis ernbolectomia. Amikor az artéria pulmonalisba sodródott embolus mérete akkora, hogy valamelyik nagyobb értörzsből sebészileg eltávolítható és a beteg túlvészeli az előkészületeket, akkor kerülhet sor erre az operációra. Trendelenburg 1908-ban gondolta ki ezt a beavatkozást, három beteget operált meg, de mindhárom meghalt. Tanítványa, Kirschner végezte az első sikeres pulmonalis embolectomiát 1924-ben. A műtét legfőbb problémája, hogy elvégzéséhez a keringést átmenetileg le kell állítani. Osztozhatunk tehát Littmann véleményével: "ritka trófea" egy sebész életében a sikeres, klasszikus Trendelenburg műtét [13], Az irodalmi közlések szerint a világon összesen alig harminc ilyet végeztek [14], A műtét elvégezhetőségén sokat könnyített a szív-tüdő motor bevezetése, mert az időbeli korlátokat megszünteti és a műtét minden fázisában fenntartja a keringést. Az első sikeres "szívmotoros" embolectomiát D. A. Cooley végezte el 1961-ben [15]. Azóta már olyan esetről is beszámoltak, amelyikben ugyanazon betegen egymás után két alkalommal történt Trendelenburg-műtét.

2. ábra

Trendelenburg neve szinte minden nap, akár többször is elhangzik a sebészeti műtőkben. Azt a műtőasztal pozíciót ugyanis, amelyikben a beteg feje a vízszintesnél lejjebb, lába pedig följebb kerül, Trendelenburg-helyzetnek hívjuk. Ezt a fektetési módot a kismedencében történő műtétekhez dolgozta ki, célja az volt, hogy a műtéti területről a belek elkerüljenek. Ezen klasszikus indikáción kívül még a vérmegoszlás, vagy légembóliában a buborékok elhelyezkedésének megváltoztatására is alkalmazhatjuk. Indokolt lehet nagyobb vérveszteség, collapsus vagy shock esetén. Visszérműtét során például az alsó végtagi vénás nyomás csökkentése és így a nagyobb vérveszteség elkerülése céljából alkalmazzuk. Centralis vena kanülálásakor a célba vett véna teltségének fokozására előnyös. Ezen kívül persze számtalan olyan műtéti szituáció lehet, amikor a hozzáférhetőség szempontjából hasznos ez a helyzet. Éppen ezért érthető, hogy nem is annyira új ez a fektetési mód, hiszen már az évszázadokkal korábbi rajzok, festmények is ábrázolták a betegeket hasonló pozícióban, főleg kizárt sérv helyretétele vagy műtéte kapcsán. Trendelenburg érdeme, hogy ezt a fektetési módot a modern sebészet fegyvertárába bevezette. A szűkebb értelemben vett Trendelenburg- helyzetben a hanyatt fekvő beteg kb. 40 fokban döntött helyzetben van és lábait térdben behajlítja (2. ábra).

Az orthopaediában sem ismeretlen Trendelenburg neve. A musculus gluteus medius és minimus elégtelen működésének következtében, vagy az izom eredő és tapadó részeinek közelebb kerülése miatt, az érintett oldali lábon álló beteg csípője lebillen. Ezt hívjuk Trendelenburg-tünetnek. Előfordulása leggyakoribb világrahozott csípőficam kapcsán, de észlelhető az említett izmok bénulása, vagy más csípőízületi betegség, mint Perthes-kór, vagy epiphyseolysis stb. esetén is. Kétoldali előfordulásakor a beteg járása "kacsázó" lesz.
Garat műtétek kapcsán előzetes tracheotomiára volt szükség a szabad légutak fenntartására. Az operáció során azonban előfordult, hogy a műtéti területről vér csurgott a légutakba. Ennek megakadályozására dolgozta ki Trendelenburg a róla elnevezett trachea kanült. Lényege, hogy felfújható mandzsetta volt a végén, hasonlóan a ma alkalmazott trachea tubusokhoz. Ilyen kanülön keresztül végezte Trendelenburg az első intratrachealis narcosist. A manapság használt orotrachealis in- tubációs narcosis kiszorította a Trendelenburg-féle tamponkanül alkalmazását.
Munkásságának áttekintése nem teljes, itt csak a legismertebb, nevével jelzett eljárásokat ismertettük. Áttekintésünk során láthattuk, hogyan illeszkednek egy tudós klinikus megfigyelései, intuíciói az orvostudomány épületébe. Egy-egy alkotása mint egy-egy emelet járult hozzá az orvostudomány épületének magasabbra emeléséhez, tudva azt, hogy voltak elődök, akiknek munkájára építhetett, és lesznek utódok, akik majd az ő eredményeire építenek. Életének 81. évében, 1924. december 15-én hunyt el állkapocsrákban [1, 16, 17].

Irodalom

1. Bailey, H., Bishop, W. J.: Notable Names in Medicine and Surgery. London, Lewis. 3. kiadás, 138-9. (1959)
   
   
2. Laufmann, H.: The Veins, Silvergirl Surgery. Austin, Texas, 74-97. (1986)
   
   
3. Brodie, B.: Observations on the Treatment of Varicose Veins of the Legs. Medical-Chirurgical Transactions, 7: 195. (1816)
   
   
4. Saegesser, M.: Spezielle Chirurgische Therapie. Hans Huber Verlag. Bern- Stuttgart-Wien. 8. kiadás. 972. (1972)
   
   
5. Bihari I.: Elődeink a vénák betegségeiről. Orvosi Hetilap, 133: 3210-3. (1992)
   
   
6. Trendelenburg, F.: Über die Unterbindung der Vena Saphena Magna bei Unterschenkelvarizen. Beitrage zur Klinischen Chirurgie. 7: 195. (1890)
   
   
7. Moore, W.: The Operatíve Treatment of Varicose Veins of the Lower Extremity by Ligature and Division of the Internal Saphenous Vein at the Saphenous Opening. Liverpool Me- dico-Chirurgical J. of Australia. 1: 393. (1896)
   
   
8. Thomas W. T.: Operatíve Treatment of Varicose Veins of the Lower Extremity by Ligature and Division of the Internal Saphena Vein at the Saphenous Opening. Liverpool Medico- Chirurgical J. 16: 278. (1896)
   
   
9. Hetényi A., Páhoki G.: Plastik des Mündungstrichters der Vena Saphena Magna. Phlebol. u. Proktol. 14: 177. (1985)
   
   
10. Bihari I.: Saving the Greater Saphenous Vein for Prosthesis, with In- complete Ligation, in Varicose Cases. Phlebologie Eds: A. Davy, R. Strem- mer, J. Libbey Eurotext Ltd. 1018-22, 1989.
    
    
11. Weber, .J., May, R.: Funktionelle Phlebologie, Thieme, Stuttgart-New York, 320, 1990.
    
    
12. Sulyma, M. G.: Lexikon Angiologia, Phlebologia. Medikon Verlag, München, 275, 1987.
    
    
13. Littmann I.: Sebészeti műtéttan. Medicina, Budapest, 215-8, 1977.
    
    
14. Encke, A., Linder, F., Schmitz et al.: 605 Tödliche Lungenembolien an der Heidelberger Chirurgischen Universitats-Klinik wáhrend der letzten 50 Jahre. Chirurg. 37: 145-50. (1966)
    
    
15. Cooley, D. A., Beall, A. C., et al.: Acute Massive Pulmonary Embolism. JAMA. 177: 283-6. (1961)
    
    
16. Bugyi I.: In: Orvosi Lexikon, szerk.: Hollán Zs. Akadémiai Kiadó, Budapest, 683-4, 1973.
    
    
17. Bugyi I.: Repetitorium Chirurgiae. Csongrád Megyei Tanács Eü. Osztály, 1970.

Dr. Bihari Imre

Érbetegségek: 1994/1. 41-43. oldal