Robert May, a tudományos phlebológia megteremtésének úttörője, osztrák sebész volt. Kollégájával, Nissllel együtt kidolgozták a standard phlebográfia technikáját, az ascendáló phlebográfiát. A klinikailag már ismert állapotok, mint a mélyvéna trombózis és postthrombotikus syndroma phlebográfiás jeleit azonosították. A bal véna iliaca communis anomáliája, a véna tüske viseli az ő és munkatársa, Thurner nevét. Ennek vizsgálatát több száz boncolás és több ezer phlebográfia során végezték el. May sokat tett egy további tudományos módszer, az alsó végtagi vénás nyomásmérés kifejlesztéséért. Az általa kidolgozott femoro-poplitealis vena saphena bypass próbálkozás volt a thrombotikus mélyvéna occlusio okozta krónikus vénás elégtelenség javítására. Könyvek, fejezetek és folyóirat publikációk tanúskodnak arról, milyen elkötelezett volt saját és mások phlebológiai eredményeinek közlésében és megvitatásában. A magyar phlebológusok áldozatkész barátja volt, aki segített bekapcsolódni a tudomány nemzetközi vérkeringésébe.

Érbetegségek: 2001/3. 97-101. oldal

KULCSSZAVAK

Robert May, tudománytörténet, phlebológia, phlebográfia, vénás nyomásmérés, véna iliaca tüske, vénás bypass

Az osztrák Robert May az 1970-es, ' 80-as években a modern phlebológia egyik úttörője, a vénák betegségével foglalkozó tudomány meghatározó egyénisége volt (1. ábra). Jelentős elméleti felfedezéseit a gyógyításban is alkalmazta. Tanulmányai során megfordult Bécsben, ahol a Ferenc József Kórházban F. Mandltól tanulta a sebészet alapjait, később járt Bad Nauheimben, a keringés fiziológiával foglalkozó A. Webernél. Párizsban R. Leriche-nél, J. Kunlinnál és C. Olivier-nél, Londonban C. G. Bobnál és F. B. Cockettnél gazdagította tapasztalajt (6, 7). Egy innsbrucki magánkórház 40 ágyas osztályán sebészként dolgozott, munkássága itt teljesedett ki. Robert May legfőbb érdeme: reprodukálható, objektív vizsgáló eljárások kidolgozása a phlebológiában.

1, ábra.
Robert May

Phlebographia

Nisshel együtt írt könyve - "Az alsó végtag phlebográfiája" - évtizedekig a téma bibliája volt. Aki a phlebográfiában kevésbé járatos, nem ismeri a vizsgálat buktatóit. Ha a láb vénába kellő szakértelem nélkül adunk kontrasztanyagot, gyakrabban kapunk hamis képet, mint diagnosztikára alkalmas phlebogramot. Ha a beteg a vizsgált lábon áll, a vizsgálandó vénát a megfeszülő izmok összenyomhatják, ez pedig trombózis hamis képét kelti. Fekvő helyzetben gyorsan elfolyik a kontrasztanyag, a mélyvénák nem mindig ábrázolódnak, több, esetleg már szövődményekkel fenyegető mennyiségű anyagot kell beadnunk értékelhető kép nyeréséhez. Ha a mélyvéna csontra vetül, a kontrasztanyagot nem tartalmazó eret is látni véljük. Mély sóhajtás a kontrasztanyagot az alsó végtagból kiszippanthatja. A felületes visszér-rendszer feltöltődése elfedheti a mélyvénákat stb. Az említett és még további problémák kiküszöbölésére a szerzők 1952-től pontosították a módszer részleteit. Ennek fontos eleme a dönthető vizsgáló asztal, ezen félferde síkban végezték a vizsgálatokat (2. ábra).

2. ábra.
Phlebográfia dönthető vizsgálati asztalon (11)

Követték a kontrasztanyag útját, szükség esetén a végtag pozícióját többször megváltoztatták, különböző érszakaszokról, a legjellemzőbb pillanatban készítettek felvételt. Standardizálták és mindenki számára reprodukálhatóvá tették ezt a sérülékeny és érzékeny módszert. Eljárásukat ma ascendáló phlebográfiának, illetve phleboscopiának hívjuk. Könyve második kiadásában 1973-ban már 6000 vizsgálat tapasztalatairól számolt be. Az igényes vizsgáló módszer és a sok éves tapasztalat alapján írta le az ép mélyvéna rendszer anatómiáját, a variációkat és a pathológiás elváltozásokat. Véleménye szerint a bonctani atlaszokban ábrázolt mélyvénák túlságosan idealizált képet mutatnak, ennek oka talán a kevés eset, a fekvő helyzet vagy a nem működő állapot rögzítése. Leírja továbbá a mélyvéna trombózis jellegzetes tüneteit, a kontúr-, kupola- és a radírgumi-fenomént (11). A phlebográfia módszerét Hach fejlesztette tovább: az ascendaló phlebográfia során Valsalva manővert végeztet a beteggel (pressz-flebográfia), ennek segítségével nemcsak az átjárhatóság, hanem a billentyű funkció is jól vizsgálhatóvá vált (5). Az angolszász országokban többnyire a descendáló phlebográfia segítségével ítélik meg a billentyűk működését, ezt a technikát is megtaláljuk May és Nissl könyvében (11).
Az ultrahangvizsgálat térhódítása előtt kétségtelenül a phlebográfia volt az alsó végtag nem látható vénarendszerének legmegbízhatóbb vizsgáló eljárása, a phlebológia diagnosztika "golden standard"-ja. Az ultrahang megváltoztatta a diagnosztikai algoritmust. Az ultrahang előnyei számottevőek a röntgen vizsgálattal szemben, térhódítása az eszközök fejlődésével egyre nagyobb, napjainkban ez vált rutineljárássá, de egyes indikációkban a phlebográfia még ma is nélkülözhetetlen.

Medence-véna sarkantyú (May-Thurner syndroma)

A "medence-véna tüske" vagy "medence-véna sarkantyú" ("beckenvenen sporn"; "pelvic vein spur") részletes leírója is May volt (10). A bal véna iliaca lumenének esetenkénti beszűkülését Virchow már leírta. May és Thurner érdeme ennek alapos vizsgálata bonctani anyagon, valamint phlebográfia segítségével, és e kórkép klinikai vonatkozásainak tisztázása. Első találkozása ezzel az érdekes problémával 1954-ben a bécsi Ferenc József kórház sebészeti osztályán volt, amikor egy postoperatív pulmonalis embóliában elhunyt beteg boncolása során az embólia forrásként tekinthető thrombust a bal v. iliaca beszájadzásbáan találták meg, és itt, a vena lumenében egy különös kötőszöveti sövény volt. May és Thurner több száz boncolása során megállapította, hogy az elhunytak 22%-ában, esetenként e-mbriókban is (!) található ilyen elváltozás, amely szövettanilag hegnek felel meg. A képlet tehát nem billentyű, hanem három fő morfológiai típusba sorolható speciális heges képlet (3. ábra). Ez a hegszövet fejlődéstani okokból keletkezik, kialakulásában szerepe lehet a jobb a, iliaca lüktetésének, ami a vénát a csigolyához szorítja. Thurner szerint itt az endothel a normális vastagság háromszorosára növekszik és számos óriássejt jelenik meg. Másik kórképnek tekinthetjük az a. iliaca leszorításának következtében fellépő, "sarkantyú" nélküli szűkületet, amelyet F. B . Cockett évekkel későb publikált (6).

3. ábra.
Bal véna iliacában található véna sarkantyú típusok (14).

A kis sarkantyú önmagában nem okoz tüneteket, azonban a lument szélesen áthidaló, vagy csaknem teljesen elzáró típusa krónikus iliaca occlusio képében jelentkezhet. A diagnózist, illetve a trombózistól való elkülönítést phlebográfiával kombinált vénás nyomásméréssel lehet igazolni. Ez az elváltozás magyarázza, hogy a bal alsó végtagi thrombosis ötször gyakrabban fordul elő, mint a jobb oldali. A sporn eltávolítására különböző műtéteket írtak le. May ebben a tekintetben konzervatív volt, a trombózis megelőzésére a műtét helyett antikoaguláns kezelést ,javasolt (13).
Igls-ben 1980-ban külön szimpózium foglalkozott a medence-véna sarkantyú kérdéskörével és méltatta May érdemeit. Az azóta eltelt időszak újdonsága az intervencionális radiológia kifejlődése, ezzel az endovascularis beavatkozások kerültek előtérbe a v. iliaca sporn megoldására is: a dilatáció és a szent behelyezés (9,18).

Vénas nyomásmérés

"Mérni mindent, ami mérhetőn' - ez volt May egyik alapelve. A vénás nyomás mérése új szemszögből vizsgálta a vénák működését: nem a morfológia, hanem a funkció szemszögéből. Az eljárást phlebo-dynamo-metriának nevezték el, Lényege, hogy a lábháti vénába vezetett kanülőn át, álló helyzetben mért vénás nyomás járás közben, az izompumpa működés következtében, ép vénás elfolyás esetén lecsökken, és amíg az izompumpa működik, egy alacsony értéken stabilizálódik. Ha az izompumpa működtetést abbahagyjuk, a vénás nyomás a kiindulási helyzetre visszaemelkedik. Ha a véna rendszerben az elfolyás gátolt vagy a billenytyű funkció rossz, a nyomáscsökkenés kisebb lesz, a visszatelődés gyorsabb. Ezt a nyomásváltozást görbén ábrázolva dokumentálható, további elemzésre és diagnózisra alkalmas leletet nyerünk (4. ábra). Ez alkalmas a varicositas műtéti kezelésének megtervezésére is, mert leszorítási próbákkal kombinálva egyértelműen, mérhetően meghatározza a kóros reflux helyét. Segítségével a postthrombotikus állapotokat súlyossági osztályokba sorolták és pontos indikációt állítottak fel a mélyvéna-műtétek elvégzésére. May és Kriessmann 1976-ban nemzetközi szimpóziumot szerveztek, ezen vitatták meg az eljárás tudományos eredményeit, a szimpózium anyaga könyvben is megjelent (14). A plethysmographia, a véna funkció másik vizsgáló eljárása, a végtag volumen változásait regisztrálja - ez inkább az angolszász országokban terjedt el. A két eljárás mérési eredményei és az azokból levonható következtetések hasonlóak (21). Ezeket az eljárásokat nem alkalmazzuk a napi rutinban, de tudományos igényű vizsgálatok, illetve bonyolult esetek megoldásában ma is nélkülözhetetlenek.

Visszérsebészet

May rendszeresen foglalkozott a modern visszérsebészet alapelveivel és felhívta a figyelmet a lehetséges hibákra. Postthrombotikus szindrómában legfontosabbnak a phlebográfia és vénás nyomásmérés alapján történő stadium beosztást tartotta, ennek segítségével a varicectomia elvégezhetőségét rendszerezte (12). Ma ezeket az invazív vizsgálatokat az ultrahang kiszorította a rutinmunkából. Más vizsgálatokkal a varicectomia elvégezhetőségének liberálisabb kriériumait sikerült megállapítani (3).

4. ábra.
Phlebodynamometriával nyert nyomásmérési görbék. Az ábra oldalán lévő vérnyomás értékek Hgmm-ben mutatják a lábháti vénában mérhető értékeket.
Az "a" görbe egészséges, a "b" perforans elégtelenség nélküli primaer varicositasra, a "c" perforans elégtelenséggel szövődött primaer varicositasra és a "d" postthrombotikus syndromára jellemző.
Az alsó sorban lévő első 15 szám a ritmikus lábujjhegyre állások számát mutatja. A "t-1" alatt lévő nyilak a gyakorlat kezdetétől a legalacsonyabb nyomásig eltelt időt mutatják, jelölve, hogy melyik nyíl melyik görbéhez tartozik.
Az ábra másik felében a skála a lábujjhegyre állások abbahagyása után az eredeti nyomásra visszatérés időigényét szemlélteti.
A "t-2" érték tehát a gyakorlat abbahagyása után eltelt időt jelenti. A nyilak ezt szemléltetik, a görbéken lévő betűkkel azonos jelölés segíti az eligazodást (21).

A v. saphena magna strippinget nem a bokánál, hanem perifériásabban az I-ső metatarsus fejecsénél kezdte. A strippeléshez kis méretű fejet használt, a környező szövetek megkímélése érdekében (12). Ma is törekszünk az ép környező szövetek megkímélésére, azonban a kistrippelt saphena hosszát igyekszünk csökkenteni (2). Számos érdekes részletkérdés tárgyalására vállalkozott, például egyik cikkében a boka-láb varixok kérdéseit elemzi, az elméleti alapokat, a műtét scleroterápiával szembeni előnyét és a kíméletes technikát hangsúlyozza (16).

Trombózis és antikoagulálás

May részt vett a mélyvéna trombózis kezelésére bevezetett antikoagulálási szisztéma kidolgozásában is. Friss trombózis esetében fontosnak tartotta a két-három hetes heparin kezelést, a mielőbbi rekanalizáció érdekében, csak ezután tért át a cumarin adására. Akkoriban még nem létezett lysis terápia. A trombózis műtéti kezelésével kapcsoatban arra hívta fel a figyelmet, hogy rendszerint az alvadék régebbi, mint azt a vizsgálatokkal megszerezhető adatok alapján gondolnánk (6).

Posthrombotikus syndroma műtéti kezelése

Rekonstruktív eljárásaiban, Kunlin és Gottlob kísérleteire támaszkodva, atraumatikus, endothel kímélő műtéti technikát dolgozott ki. Hangsúlyozta: ne használjunk érleszorító műszert, gumi hurokkal rekesszük ki a vénát, csipesszel csak az adventiciát fogjuk meg". A műtéthez operációs mikroszkópot alkalmazott (4).
A v. femoralist megkerülő v. saphena bypass műtétét 1970-71-ben dolgozta ki. Valószínűleg ebben is szerepe volt Kunlinnal való baráti együttműködésnek. Az eljárás lényege: v. femoralis superficialis krónikus elzáródása során az occludált érszakaszt a v. saphena magna segítségével hidalta át - úgy, hogy a v, saphena magna a helyén maradt, az elzáródástól perifériás saphena szakaszt beszájaztatta a mélyvénába. Ugyanezt a műtétet készítette May-tól függetlenül Husni is, ezért az eljárás May-Husni-műtétként ismert. A késői, 5-7 éven túli után vizsgálatok során May megállapította, hogy a bypassra használt v. saphena magna szakasz minden esetben kitágul, varicosussá válik - amint ezt személyesen hallhattam May tól -, ezért a femoralis bypass technikát a továbbiakban már ne alkalmazta (15 ).
May első Palma műtéteinek fele elzáródott. Kunlin tanácsára anatómiai vizsgálatokba kezdett, ennek során a vénákat rögzítő finom kötőszöveti rostokat talált, ezek fontosak az ér nyitva maradásához, hiszen átvágásukkal a vénák összeesnek (8). A Palma-ív átjárhatóságának megőrzéséhez időleges AV fistulát készített - ilyenkor úgy fogalmazott: "a bypass segédmotorral vitorlázik". A műtét indikációja az évek során egyre szűkült, mivel a hosszú távú eredmények ritkán kielégítőek (l, 17). Az évente fellépő több tízezer iliaca trombózisból ma alig néhányban végeznek bypass műtétet.
May és mtsai. vizsgálták a lumbalis sympathectomia hatását postthrombotikus syndromában. Az utánvizsgálatok nem mutattak objektív javulást. Ugyanakkor a betegek kétharmada szubjektív javulásról számolt be. Különösen jónak ítélték az eredményeket, ha a panaszt hideg, izzadt láb okozta (6).

A tanítómester

May mint humanista orvos minden betegével türelemmel, odaadással foglalkozott, Fontosnak tartotta életmódbeli tanácsok átadását, elsősorban a postthrombotikus syndromában szenvedő betegei részére. Rendszeresen vizsgálta állapotukat és ellenőrizte a tanácsok betartását. Igyekezett minél szélesebb körben terjeszteni felfedezéseft, megosztani tapasztalatait. Összesen 230 tanulmánya, 16 könyve, valamint 25 könyvfejezete jelent meg. Hetente legalább egy európai városban tartott előadást. Több nyelven beszélt, tanuló éveiben ellátogatott az ismert phlebológusok műhelyeibe, később ő látta vendégül a tanulni vágyó fiatalokat. Mindaz, amit leírt, nagyrészt érvényes a mai napig és fontos a további ismeretek megszerzéséhez. Tudományos munkásságának meghatározó szerepe van a korszerű phlebológia elméletében és gyakorlatában. Fáradhatatlan munkájának szerepe lehetett két infarctusában - a második végzetes volt (6, 7).

Magyar kapcsolatok

May ismerte a véna betegségek magyarországi szomorú epidemiológiai adatait. Közvetlen kapcsolatba került Radó György főorvossal, Soltész Lajos professzorral, rajtuk keresztül pedig a kibontakozó magyar phlebológia fiatal képviselőivel. Támogatta, segítette őket a munkájukban. Iglsben, 1980-ban, a medence-véna konferencián gáláns módon, személyesen látta vendégül a népes magyar küldöttséget (Acsády Gy., Dzsinich Cs., Entz L., Radó Gy., Sándor T., Soltész L., Szlávy L., Török L, Várkonyi V.) (20). Hazánkban egyszer járt. 1982-ben tartott nagy sikerű előadást. Elragadtatással beszélt Budapest szépségéről. "Er war ein opferbreiter Freund der ungarischen Phlebologen" írja róla Radó György (19) - valóban a magyar phlebológusok áldozatkész barátja volt.

Irodalom

1. Acsády Gy.: Uj kutatási területek a phlebológiában. Doktori értekezés, Budapest. 1990.
   
   
2. Bihari L; Az alsó végtagi varicositas műtéti eltávolításának módszerei. Érbetegségek. 6:55-66. (1999)
   
   
3. Bihari L: Az alsó végtag harmadik vénás rendszere. Orv. Hetil. 140:2227-2230. (1999)
   
   
4. Gottlob, R., May, R.: Der Frühvershluss der Palma-Operabon, Vorbeugung durch Anwendung einer endothelschonenden Ope rationstechnik. VASA 6:263-269. (1977)
   
   
5. Hach, W.: Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetz tor Verlag. Konstanz. 1985.
   
   
6. Hach, W., Hach-Wunderte V.: Robert May (1912-1984) und die Phlebologie in seiner Zeit. Gefässchirurgie. 5:200-207. (2000)
   
   
7. Hess, H.; Nachruf auf prof. Dr. Robert May. VASA 13:370. (1984)
   
   
8. Hetényi A.: Új műtéti eljárás: a feltárt mélyvéna védelme külső PTFE-spirállal. Érbetegségek. 1(2): 7-10. (1994)
   
   
9. Hünt K., Bérczi V., Nemes B., Acsády Gy.: Stent implantáció a vénás rendszeren. Magy. Seb. 51-273-275. (1998)
   
   
10. . May, R., Thrurner, J.: Ein Gefässporn in der Vena iliaca com munis sinistra als Ursache der überwiegend linkseitige Bec kenvenenthrombose. Ztschr. F. Kreislaufforschung. 45:912 922. (1956)
    
    
11. May, R., Nssl, R.: Die Phlebographie der unteren Extremität. Thieme Verlag. Stuttgart. 1973.
    
    
12. May, R.: Chirurgie der Bein- und Beckenvenen. Thieme Ver lag, Stuttgart. 1974.
    
    
13. May, R.: Die Problematik des Beckenvenensporns. VASA 3:28-33. (1974)
    
    
14. May, R., Kriessrnann, A.: Periphere Venendruckmessung. Thi eme Verlag. Stuttgart. 1978.
    
    
15. May, R.: Sp~tergebnisse nach venösem Femoralis-Bypass. VA SA. 8:67-69. (1979)
    
    
16. May, R.: Die Chirurgie der Varizen am inneren und Tusseren Knöchel. VASA 9:321-323. (1980)
    
    
17. Menyhei G., Szabó M., Kollár L.: Pahna-műtétek késó eredmé nyei. Orv. Hetil. 136: 1713-1716. (1995)
    
    
18. O'Sullivan, G. J., Semba, Ch. P., Bittner, C. A. és mltsai; En dovascular Management of Iliac Vein Compression (May Thurner) Syndrome. J. Vasc. Intervent. Radiol. 11:823-836. (2000)
    
    
19. Radó Gy.: Zur geschichte der ungarischen Phlebologie nach dem 2. Weltkrieg. Phlebol. u. Proktol.16:215-217. (1987)
    
    
20. 20. Sándor T.: Medence-vénás szimpózium Ausztriában. Orv. He til. 122:287-288. (1981)
    
    
21. Weber. J., May, R.: Funktionelle Phlebologie. Thieme Verlag, Stuttgart, New York. 1990

Dr. Bihari Imre

Semmelweis Egyetem, Sziv- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 2001/3. 97-101. oldal