A cikk az 1998-as helyzetet mutatja be. Az előző rész utolsó felvetése ez volt: az aorta aneurysnia endovaszkuláris sebészete "emberkísérlet"? Ez nem válaszolható meg olyan egyszerűen. Tudjuk, hogy magas a szövődmények aránya, amelyek különböznek a hasi műtétek komplikációitól. Az áteresztés az egyik leggyakoribb gond, mivel ez az aneurysma átmérőjének csökkenése ellenére rupturához vezethet. Ezért fontos a betegek rendszeres ellenőrző vizsgálata további életükben. A leakek rendszerint a protézis proximális végén vannak. Esetekként spontán gyógyulnak, máskor endovaszkuláris vagy hasi műtéttel végzett elzárásuk szükséges. Másik fontos komplikáció a graft bal szárának szétcsúszása. Endovaszkuláris műtét után a betegek rövidebb időt töltenek az intenzív osztályon és kevesebbet vannak kórházban. Mint látható, az endovaszkuláris műtét szövődményei lokálisak, míg a hasi műtété szisztémás. A késői túlélésben nincs különbség. A stent behelyezés nagyon sokkal drágább, mintt a klasszikus operáció.

Érbetegségek: 2001/4. 129-132. oldal

KULCSSZAVAK

aorta aneurysma, stent-graft, történet, eredmények, komplikációk

Az "emberkísérlet" stigmája még sokáig visszhangzik endovaszkuláris berkekben, és etikai kétségek is felmerültek a módszer használhatóságát illetően. A hagyományos aneurysmasebészettel való összehasonlítás nem volt tovább halasztható az új eljárás legitimálására.

A tények ugyanis többet mondanak minden kommentarnál: a szerzők 195 hagyományos és 108 endovaszkuláris aneurysma-műtét eredményeit hasonlították össze. A kiértékelést kissé nehezíti, hogy az endovaszkuláris csoport 44%-ának súlyos társbetegségei voltak (amelyek miatt korábban nem történt hagyományos műtét), míg a másik csoport lényegesen egészségesebb volt. Az endovaszkuláris csoport magasabb morbiditása mellett is, azonos volt a két csoport mortalitása. Hasonlóképpen, a késői túlélésben sem volt különbség. Az endovaszkulárisan kezeltek műtéti szövődményei a már jól ismert érperforációk, grafit-trombózisok és endoleak-ek voltak, összesen 26%-ban. A szerzők megállapítják, hogy a korai leak általában indikációs vagy technikai hiba, a késői pedig az implantátum dezintegrációjának a következménye. A hagyományos műtétek szövődményrátája alacsonyabb volt (20%). A graftelzáródásokat nagy jelentőségük miatt részletesen elemezték: az endovaszkuláris csoportban lényegesen gyakrabban fordultak elő (25/108), mint nyitott műtétek után (1/95). Ez a Kaplan-Meier görbe szerint 71 %-os 3 éves nyitva maradásnak felel meg endovaszkuláris műtétek után.
Mindent összevetve, az endovaszkulárisan operált betegek a rövidebb intenzív-osztályos és a reoperációs ráta ellenére rosszabbul jártak, mint hagyományosan operált betegtársaik (1).
Egy másik, lényegesen kisebb beteganyagon végzett összehasonlítás sem mutatott különbséget a műtéti mortalitásban. A szövődmények is csak jellegükben különböztek: az endovaszkuláris csoportban több volt az azonnal korrigálható lokális érszövődmény, a nyitott műtéten átesetteknél pedig a szisztémás szövődmények voltak túlsúlyban. Az endovaszkulárisan kezelteknél itt is rövidebb volt az intenzívosztályos és kórházi tartózkodás és kevesebb volt a műtéti vérveszteség. Endoleak 21 %-ban alakult ki, ezek fele idővel spontán megszűnt. Egy igen súlyos késői szövődményről, a késői rupturáról részletesen beszámoltak; a beteg sikeres egyenes-graftbeültetés után 2,5 évig nem mutatott endoleakre utaló CT-jelet. Ez idő alatt az aneurysma átmérője 5 cinről 3,6 cm-re csökkent. 2 héttel a 2,5 éves kontrollvizsgálat után, aneurysma-ruptura miatt azonnali műtétre került: az egyenes-graft alsó fele az aneurysmában szabadon úszott, ép proximális fixáció mellett.

Pánik tört ki a módszer hívei közt, hiszen a fenti szövődmény azt mutatja, hogy;

1. a postoperatív aneurysmakisebbedés nem jelent feltétlenül leak-mentességet,
2. az endoleak a kontrollok során nem kerül mindig észlelésre, és
3. az endoleak olyan intraaneurysmatikus nyomást tud fenntartani, amely bármikor rupturához vezethet (2).

Még ebben az évben két további aggasztó beszámolót olvashattunk endovaszkuláris aneurysmakirekesztés utáni késői rupturáról. Az egyik betegnél a bifurkációs graft proximális fixációja lazult meg és vezetett rupturához. A kontrollok során észlelték ugyan az aneurysma-átmérő növekedést, de mivel leak-et nem tudtak kimutatni, nem tulajdonítottak neki jelentőséget (3).
A másik betegnél a bal szár csúszott szét. A kontrollok során itt többszörösen aneurysma-kisebbedést és leak-mentességet igazoltak, ami az addigi elképzelés szerint terápiás sikert jelent. Elképzelhető a döbbenet, amikor 9 hónappal a műtét után ez az aneurysma rupturált. Az explantált graft feldolgozásakor textilszakadásokat és stent-töréseket találtak, ami a bal szár eresztéséhez vezetett (4).
Ez az eset jól mutatja, milyen keveset tudunk valójában a kirekesztés utáni intraaneurysmatikus nyomásviszonyokról, milyen elégtelenek diagnosztikus eszközeink a perzisztáló szisztémás aneurysma-nyomás észlelésére és a veszélyeztetett betegek kiszűrésére. Nyilvánvalóvá vált továbbá, hogy a bőségesen finanszírozott és látszólag eredményes graftfejlesztés még nagyon távol van a végleges sikertől.
A baljós bal szár szétcsúszása, úgy tűnik, az egyik leggyakoribb szövődményforrás. Egy betegnél 18 hónappal a beültetés után lazult meg, és csúszott szét. Szerencsére időben észlelték az eresztést és a következményes reperfúziót. A kollégák higgadtságát és kiváló katétertechnikáját mutatja, hogy nem konvertálták, hanem bal femoralis punkcióval új bal szárat implantáltak a steal helyére (5).
Úgy tűnik, a protézistechnika 1998-as állása mellett az implantátumok nem tudnak tartósan ellenállni az artériás nyíróerőknek, így - jobb híján - fel kell készülni a rendszeresen jelentkező endoleak-ek észlelésére és ellátására. Endoleaket elvileg 3 módon szüntethetünk meg:

1. nyitott műtéttel (amikor endovaszkuláris beavatkozás nem kivitelezhető, például proximális aneurysma-nyak szélesedése okozta protézis-migráció),
2. újabb endovaszkuláris beavatkozással (például hibás bal szár rögzítés),
3. embolizációval.

Az utolsó lehetőséghez - állatkísérletek adatai szerint - még kétségek fűződnek: lyukas endoprotézissel (endoleakmodell) rekesztettek ki aneurysmát, majd a lyukat embolizálták. Az aneurysma-zsák ugyan trombolizált és az endoleak megszűnt, de az aneurysma ugyanolyan nyomás alatt maradt, mint az embolizáció előtt. A trombotizált leak ugyanis nem blokkolja a nyomás-transzmissziót az aneurysmafalra. Ez a tény magyarázza azt is, hogy spontán trombotizált steal mellett az aneurysma tovább nőhet (6).

Bizonytalanság a bizonytalanságban, gondolhatjuk, hiszen az is kiderült, hogy egy kontrasztanyaggal nem ábrázolt leak nem jelenti azt, hogy az nincs ott. Egy elfolyás nélküli, vakon végződő zsákban olyan oszcilláló áramlás jöhet létre, ami angingráfiával vagy kontraszt CT-vel nem ábrázolódik. Az aneurysma szisztémás nyomással feszülhet, bármilyen radiológiai endoleak-jel nélkül. Kis leak is tarthat fenn a szisztémással azonos intraaneurysmatikus nyomást, mert a nyomástranszmisszió a leak nagyságától független. Ilyen vészhelyzet észlelésére a rutin kontraszt-CT helyett az alábbi diagnosztikákat ajánlják:

1. Az ultrahanggal mért aneurysmafal-oszcilláció, kezeletlen aneurysmáknál, 1 mm. A Dacron protézis nyúlása 1.4%, egy 2 cm átmérőjű graft eszerint 0,3 mm-rel oszcillál. Sikeres endoprotézis beültetés esetén a graft nyeli el a feszítő erőt, és az aneurysmafal mozgása 75 %-kal csökken. Ha a falmozgás nem csökken ilyen mértékben, fennáll az endoleak gyanúja (7).
2. Színkódolt UH-val - más szerzők szerint - 97%-os szenzitivitással és 74%-os specifitással mutatható ki az endoleak. A vizsgálat technikailag nagyon igényes, és specifitása nem kielégítő, viszont olcsó, gyorsan elérhető és kontrasztanyag nélkül elvégezhető (8).
3. A késleltetett technikával elvégzett CT-angingráfia - kísérletes körülmények között - olyan kis endoleak-et is ábrázolt, amelyre a DSA és standard CT-angingráfia képtelen volt. A szerzők ezt a módszert ajánlják a betegek utánkövetésére (9).

Leak leak hátán. 1998-ban a legtöbb problémát kétségtelenül az endoleak hosszú távú biomechanikai viselkedése és kialakulásának körülményei jelentették. Sejthető, hogy ha a rögzítési pontot fali thrombus béleli, vagy/és méretbeli diszkrepancia van nyak és graft között, illetve ha a fixációs szerkezet károsodik, megnő az endoleak kialakulásának valószínűsége. Ilyen összefüggést azonban még egy statisztika sem igazolt. Egyértelmű, hogy a leak mindig ruptura-veszélyt jelent, akkor is, ha az elzáródottnak tűnik. Igaz, hogy a Leak-es aneurysma lassabban növekszik (0,1 cm/év), mint a kezeletlen (0,5 cm/év), ez azonban kétes biztonság a beteg számára.
Az endoleak problematikát jól illusztrálja 59 endovaszkuláris aneurysmakirekesztés follow-up-ja:

• 47%-ban volt leak az első kontroll-CT-n. Ezek 50%-a spontán megszűnt, kettőt endovaszkuláris úton zártak, 12 beteget pedig perzisztáló leakkel utánkövettek. 4 betegnél alakult ki késói Leak a 18. és 24. hónap között: egy korábban spontán trombotizált újult ki, 3 pedig újonnan képződött.
• A 16 elzáródott leak további sorsa: 10-nél csökkent az aneurysma-átmérő. Ezek közül egy aneurysma rupturált!!!
• A 12 perzisztáló leak további sorsa: 5 nyitott műtét, 1 endovaszkuláris zárás. 6 beteg pedig továbbra is leakkel él, és az aneurysmájuk évente 0,1 cm-tel növekszik.

A szerzők megpróbálják ezt a lassult aneurysmanövekedést valamiféle terápiás sikernek feltüntetni... (10). Rossz jel, hogy 3-4 év alatt annyi endoleak gyűlt össze, hogy csoportosításuk is lehetővé vált. A klasszifikáló kedvű szerzők 58%, illetve 21 %-os gyakorisággal észleltek endoleaket. a beavatkozás, illetve az endograft típusától függően. Szignifikánsan gyakrabban fordultak elő, ha a proximális nyak 2 cm-nél rövidebb volt. Halmozottan (de nem szignifikánsan) jelentkeztek nyitott oldalágú és masszívan meszes nyakú aneurysmáknál. Csoportosításuk:

1. anatómiai szempontból: proximális - distális - "midgraft" (középső - a szerző)
2. kronológiai szempontból: korai - késői - rekurrens
3. fiziológiai szempontból: direkt (az aortából) - indirekt (oldalágból).

Anyagukban leggyakrabban proximális, azonnali és direkt endoleak fordult elő (11). A fenti közlemény diszkussziója is igen érdekesnek bizonyult: David C. Brewster (Boston, Mass.) kimondta, amit mindenki kerülni látszott, hogy akkor ilyen gyakori endoleak mellett tulajdonképpen a módszer nem alkalmas a kitűzött cél elérésére, az aneurysma teljes kirekesztésére. Frank LoGerfo (Boston, Mass.) pedig azt akarta tudni, hogyan ajánlhatnak a betegnek egy ilyen komplikáció-rátájú beavatkozást (+ egész életre szóló utánvizsgálatokat - a szerző), amikor ezen betegek mind 1 % alatti mortalitással, gyakorlatilag komplikációmentesen egyenes grafttal megoperálhatók. A proximális direkt leakek (lásd fenn) gyakoriságát az alábbi vizsgálat eredményei jól magyarázzák: egy svéd munkacsoport visszatért a már a kezdetektől feszegetett ősproblémához, a proximális nyak lassú, de folyamatos posztoperatív dilatációjához. Hagyományosan operált aneurysmák méreteit követték, átlagosan 71 hónapig a műtét után. Mint sejthető, ugyanarra az eredményre jutottak, mint azok, akik az endovaszkulárisan kezeltek méreteit követték (miért jutottak volna más eredményre? - a szerző). Kimutatták, hogy az aortaátmérő a nyak, a renalisok és az arteria mesenterica superior magasságában is azonos ütemben, 0,5 mmrel növekszik évente (12). Ez a tény kivette a lovat azok alól, akik speciális transzrenális fixációs szerkezetet fejlesztettek ki, egy renális szintű biztonságosabb tixáció reményében. Úgy látszik,1998 a nyílt problémafelvállalás éve. J. May (Sydney, Ausztrália), aki a kezdetektől a módszer rendszeres művelője és fejlesztője, "komoly kétségeket" említ az eljárás tartósságát illetően - a fenti nyakdegeneráció és a kis számban, de állandóan jelentkező protézis-anyaghibák miatt. Szerinte további tartós gondot jelentenek az endoluminális manipulációkkal járó érsérülések. Ezeket korábban "tanulópénznek" hitték, de az évek során kiderült, hogy sajnos a módszer "inherens" részei (13). J. M. Porter (Portland, Oregon, USA) is a proximális nyakdilatációt mint az aneurysmabetegség természetes velejáróját látja az egyik fő gondnak, amit a módszer "Achillessarkának" nevez. A másik, jelenleg nem befolyásolható jelenség - szerinte - a masszív mikroembolizáció a beavatkozás alatt, amire feltétlenül megoldást kell találni, mielőtt a módszert "korrekt módon" alkalmazni kezdjük (14). F. J. Veith, akinek 1994-es látomásairól ("az endovaszkuláris technikák kiszorítják majd a hagyományos érsebészeli műtéteket") jelen publikáció I, részben olvashattunk, 1998-ban már másképpen lát: az elmúlt 6 év tapasztalatai szerint - írja - "még túl korai volna bármilyen javaslatot is tenni a módszer széles körű használatára, vagy azt állítani, hogy az indikációt a nyitott műtétre alkalmatlanokon túlra bővíthetjük" (15).

Kétség és bizonytalanság érződött az 1998-as kongresszusokon is. A moralizálásra hajlamosak azon keseregtek, hogy miután az FDA a magas komplikáció-ráta miatt az USA-ban az eljárást 1996-ban betiltotta, az "emberkísérleti műtő" a liberálisabban szabályozott Európába került. Németországban, jogilag, a magas komplikációk miatt 1998-ban még nem nevezhettük a módszert "standardeljárás"nak, csak "gyógyítási kísérlet"-nek (16). Újra és újra felmerül az egyík alapprobléma, hogy nincs alkalmas állatkísérleti tesztmodell az implantátumok kipróbálására és összehasonlítására az emberi alkalmazás előtt. Egyre gyakrabban merül fel a gazdaságossági aspektus is: az endovaszkuláris protézis 7000-15 000 $, a hagyományos 250-700 $ (17). J. C. Parodi 7 év tapasztalatával állítja: a módszer "a 6 cm-nél kisebb aneurysmák kezelésére effiziens, nagyobbaknál problémák sokasága jelentkezik". Ajánlata szerint "nagy aneurysmájú fiatal betegeket egyelőre ne endovaszkulárisan operáljunk" (18).

Irodalom

1. Valodos, N. L., Sheklanin, V E., Karpovich, l. P., Troyan, V. 1., Guriev, Y. A.: Self-fixing synthetic prothesis for endo prosthetics of the vessels. Vestn. Khir. (Russia) 1986; 137: 123-5.
   
   
2. Paroli, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5: 491-9.
   
   
3. Veith, F. J.: Presidential address: Transluminally placed endovascular stented grafts and their impact on vascular surgery. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 855-60.
   
   
4. Eton, D., Warner, D., Owens, Ch., McClenic, B., Cava, R., Ofek, B., Borhani, M., Baraniewski, H., Schuler, J.: Results of endoluminal grafting in an experimental aortic aneurysm model. J. Vasc. Surg. 1996; 23: 819-31.
   
   
5. Marston, W. A., Criado, E., Baird, C. A., Keagy, B. A.: Reduction of aneurysm pressure and wall stress after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in a canine model. Ann. Vasc. Surg. 1996; 10: 166-73.
   
   
6. White, R. A., Fogarty, T. J., Kopchok, G. E., Wilson, E., Ayres, B., Zalewski, M.: Evaluation of a modular endovascular bifurcation prothesis in a canine aortic aneurysm model. J. Vasc. Surg. 1996; 24: 1034-42.
   
   
7. Moore, W. S., Rutherford, R. B.: Transfemoral endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: Results of the North American EVT phase 1 trial. J. Vasc. Surg. 1996; 23: 543 53.
   
   
8. White, R. A., Donayre, C. E., Walot, I., Kochok, G. E., Wilson, E. P., Buwalda, R., deVirgilio, Ch., Ayres, B., Zalewski, M., Mehringer, C. M.: Preliminary clinical outcome and imaging criterion for endovascular prothesis development in high-risk patients who have aorto-iliac and traumatic arterial lesians. J. Vasc. Surg. 1996; 24: 556-71.
   
   
9. May, J., White, G., Waugh, W., Yu, R., Stephen, M., Hurris, J.: A prospective study of anatopathological changes in abdominal aortic aneurysms following endoluminal repair: is the aneurysmal process reserved. Eur. J. Vasc. Surg. 1996; 12:.11-17.
   
   
10. Illig, K A., Green, R. M., Ouriel, K., Riggs, P., Bartos, S., DeWeese, J. A.: Fate of the proximal aortic cuff: implications for endovascular aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 492-501.
    
    
11. Matsumura, J. S., Pearce, W. H., McCarthy, W. J., Yao, .I. S. T.: Reduction in aortic aneurysm size: early results after endovascular graft placement. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 113-23.
    
    
12. Balm, R., Stokking, R., Kaate, R., Blankenstejn, J D., Eikelboom, B. C., van Leeuwen, M. S.: Computed tomographic angiographic imaging of abdominal aortic aneurysms: Implications for transfemoral endovascular management. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 231-7.
    
    
13. Yusuf, W. W., Whitaker, S. C., Chuter, T. A. M., Ivancev, K, Baker, D. M., Gregson, R. H. S., Tennent, W. G., Wenham, P. W., Hopkinson, B. R.: Early results of endovascular aortic aneurysm surgery with aortounüliac graft, contralateral iliac occlusion and femorai bypass. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 165-72.
    
    
14. Mialhe, C., Amicabile, C., Bequernin, J. P.: Endovascular treatment of infrarenal abdominal aneurysms by the Stentor system: Preliminary results of 79 cases. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 199-209.
    
    
15. Nalsund, T. C., Edwards, W. H., Neuzil, D. F., Martin, R. S., Snyder, S. 0., Mulherin, J. L., Failor, M., McPherson, K : Technical complications of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 502-10.
    
    
16. Thompson, M. W., Smith, J., Naylor, A. R., Nasim, A., Sayers, R. D., Boyle, J. R., Thompson, J., Tinkler, K, Evans, D., Smith, G., Bell P. R.: Microembolization durrog endovascular and conventional aneurysm repair. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 179-86.
    
    
17. Sanchez, L. A., Furies, P. L., Marin, M. L., Okhi, T., Parsons, R. E., Murty, B., Soeiro, D., Olivieri, S., Veith, F. J.: Chronic intraaneurysmal pressure measurement: An experimental method for evaluating the effectiveness of endovascular aortic aneurysm exclusion. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 222-30.
    
    
18. Moon, M. R., Mitchell, R. S., Dake, M. D., Zarins, Ch., Fann, J. I., Miller, D. C.: Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stentgraft placement for multilevel aortic disease. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 332-40.
    
    
19. Yuan, J. G., Murin, M. L., Veith, F. J., Okhi, T., Sanchez, L. A., Suggs, W. D., Cynamon, J., Lyon, R. T.: Endovascular grafts for noninfected aortoiliac anastomic aneurysms. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 21U-21.
    
    
20. Sandmann, W.: Endovaskuläre Therapie des infrarenalen Aortoaneurysma. Gefässchirurgie 1997; 2: 1-4.
    
    

Dr. Keresztúry Gábor

CEDIMAT
P1aza de Ia Salud, Santo Domingo, Dominika

Érbetegségek: 2001/4. 129-132. oldal