A szerzők hazánkban elsőként számolnak be paraparesist, illetve plegiát okozó, terminális aorta ocelusiót eredményező A-típusú aorta dissectio sikeres műtétéről. A műtéti megoldás is egyedi: teljes median thoracolaparotomiából végzett aorta ascendens reseetio és pótlás, az infrarenalis aorta körkörös thrombendarte- reriectomiájával. A műtétet szív- és érsebész együttes részvételével, extracorporalis keringésben végezték. A perfusióhoz szükséges artériás kanült atípusos módon az infrarenalis aorta valódi lumenébe helyezték. Betegük zavartalanul gyógyult, bénulásos tünetei visszafejlődtek, járóképesen távozott, egy évvel a műtét után panaszmentes. A szerzők az eset kapcsán áttekintik az aorta dissectio tüneteit, prognózisát, a diagnosztikus módszereket és a szív- és érsebészeti ellátás hazai lehetőségeit.

Érbetegségek: 1995/2. - 19-26. oldal

KULCSSZAVAK

érsebészet, aorta dissectio, acut betegségek, aorta betegségek

Az aorta dissectio heveny tünetekkel kezdődő, szövődményei által életet veszélyeztető betegség. Boncolási statisztikákban 0,2-0,5%-ban szerepel halálokként, előfordulási gyakorisága nő (1, 2, 3, 4). Kórlényege az aortafal belső rétegeinek (intirna + média egy része) berepedése, ahol a létrejött nyíláson át nagy nyomással vér tolul a fal rétegei közé. Az aortafal hosszirányban kettéhasad, a keletkezett ál-lumen jellemzően distal felé terjed, így az aorta rövidebb-hosszabb szakaszon kettős lumenu lesz. Az aortafalberepedés az esetek 60-70%-ában az aorta ciscendensen jön létre (A-típusú dissectio), kb. 30%-ában pedig az aorta descendens kezdeti szakaszán képződik (B-típusú dissectio); emellett igen ritka az aorta-ív és a hasi aorta primer berepedése (5, 6, 7, 8). A folyamat aortaágak intimáját szakíthatja ki, megrontva életfontosságú szervek keringését. Az ál-lumen - főleg, ha thrombus keletkezik benne - komprimálhatja a valódi lument, ami szintén keringészavar forrása lehet. A meggyengült külső aortafal tágulásával jön létre az orvosi beutalókon, véleményekben gyakran emlegetett, de pontosan csak ritkán értelmezett "aneurysma dissecans". A vékony fal teljes rupturája azonnali életveszélyt jelent. Szerencsés esetben a dissectio distalis szakaszán még egy intimarepedés jöhet létre és a vér visszajuthat a valódi lumenbe. Ekkor csökken a nyomás az ál-lumenben, csökken a rupturaveszély, javul a periféria vérellátása, esély van a folyamat krónikussá válására.

1. ábra.
Aorta dissectiós betegek túlélése.

Érsebészeti kezelés nélkül azonban a prognózis a betegség bármely szakaszában reménytelenül rossz. A betegeknek kevesebb mint 20%-a éli túl a dissectio acut szakaszát, a 2 éves túlélés 5% körüli, az 5 éves túlélés 1% alatt van. Hirst "túlélési" eredményeinek (9) tökéletesen megfelelnek a hazai közlemények alapján összesített adatok (1, 2, 3, 4, 10, 11, 12, 13, 14, 15) (1. ábra, I-Il. görbe). Míg Magyarországon az ötvenes-hatvanas-hetvenes évek közleményei többnyire kliniko-pathológiai jellegűek (1, 2, 3, 4) vagy élőben diagnosztizált esetekről számolnak be (11, 13), a fejlett országok szív- és érsebészeti centrumaiban megszülettek az első biztató műtéti eredmények. Nagyobb túlélési statisztikát először De Bakey közölt 1965-ben, meggyőző eredményekkel (16). (1. ábra, III. görbe.) Az utóbbi két évtizedben számos munkacsoport ért el dissectio műtétekkel igen jó korai és késői túlélést. Miller (7), Crawford (17), Galloway (18), Laas (19), Lansman (20), Svensson (21) és mások tovább javították De Bakey eredményeit, napjainkra 5-15%-ra csökkentve a korai postoperatív mortalitást és jelentősen javítva a késői túlélést is (1. ábra, IV. görbe).
Hazánkban 1983-ban és 1984-ben Dzsinich operált sikerrel B-típusú dissectiót, s azóta számos sikeres műtétet végzett acut és krónikus B-típusú dissectióban. Bodor 1987-ben végzett sikeres aorta ascendens helyreállítást A-típusú dissectio miatt (22). Aneurysma miatt több sikeres aorta ascendens műtét is történt (23, 24, 25). A-típusú, szövődményes, acut aorta dissectio miatt sikerrel végzett teljes rekonstrukcióról közleményt nem találtunk, az utóbbi hat évben pedig egyáltalán nem jelent meg magyar cikk az aorta dissectió- ról. Ezért tartjuk fontosnak esetünk közlését és ennek kapcsán a betegség mai kezelési lehetőségeinek megbeszélését.

2. ábra.
Magas Dos Santos aortográfia: a hasi aorta ál-lumene telődik. A jobb veseartéria nem telődik, a bal vesét kettős artéria látja el. Az ál-lumenből ered az artéria mesenterica inferior is. Ezen a ponton a kontrasztanyag "átfúj" a valódi lumenbe és halványan ábrázolja az aorta-oszlást.

Esetismertetés

Sz. J. 40 éves férfi anamnézisében 20 éves korában végzett appendectomia szerepel. Jelen panaszai három héttel felvétele előtt kezdődtek: fizikai megerőltetést követően mko. deréktáji és alhasi fájdalmai léptek fel, 39 °C-os láza lett, vizelete 3 napig véres volt. Két hetet töltött kórházban, állapota nem változott. Öt napja vizelete kevesebb lett, széklete nem volt. Állandó hányingere volt, emiatt nem evett, gyengének, erőtlennek érezte magát, lábai zsibbadtak. Miután nephrológus, urológus, általános sebész saját szakterületébe tartozó betegséget, illetve acut teendőt nem talált, "elesett állapotára, heves panaszaira, a tisztázatlan kórképre tekintettel" került felvételre a DOTE I. sz. Belgyógyászati Klinikára 1994. január 8-án.
Felvételi statusából: RR: 180/90 Hgmm, P: 72/min. Korához képest elesett állapotú férfi, csökkent turgorú bőr, száraz, lepedékes nyelv, kp. vértelt nyálkahártyák. Rekesz kitér, érdes sejtes alaplélegzés. A szív nem nagyobb, ritmusos szívhangok. Az aorta szájadék felett a carotisok és a subclaviák felé vezetődő durva, kaparó jellegű szisztolés zörej hallható. Halk szisztolés zörej hallható a szívcsúcson is. A has puffadt, de betapintható. Kóros resist., defense nem észlelhető. Az alhas mko. nyomásérzékeny, a vesetájak ütögetésre érzékenyek. Renyhe bélhangok. Mindkét láb kissé hűvös, érzés-, mozgáskiesés nincs, az alsó végtagok izomereje csökkent. Femoralis és további perifériás pulzusok nem tapinthatók, a femoralis artériákban dopplerrel lassult áramlás detektálható.
Vizsgálati leleteiből: We: 60 mm/h, Se-Urea: 5,5 mmol/1, Se- Kreatinin: 80 mmol/1, SGOT: 14 U/l, Hgb: 142 g/l, Htk: 0,42, Urina: a, p, s: neg., ül.: 3-4 fvs, 1-2 vvt látóterenként, elvétve hyalin cylinderek. EKG: 70/min sinus ritmus. Norm. av. idő. R- vektor kp. állásban. 111. elv.-ben é.s avF-ben lapos neg. T-hul- lám. Mellkas-rtg., natív has rtg., hasi UH: gázos beleken kívül érdemi eltérés nem igazolódott.
Hasi erek duplex UH-vizsgálata: a terminális aorta lumene inhomogén masszával részlegesen kitöltött. Csak parciális áramlás látható, főleg a ventralis fal mentén. Az iliaca communisokban és ettől distalisan lassult, szabálytalan doppler-görbékkel jellemezhető áramlás látható. Mindkét vesében szintén deformált áramlási görbék nyerhetők. Vélemény: thrombosis aortae abd.? Dissectio? Érsebészeti vélemény: inkomplett medencei és alsó végtagi ischaemia, aortobiiliacalis occlusióval. Kérdés a veseartéria érintettség. Sürgősen magas Dos Santos aortográfia javasolt. Lumbális aortográfia: aorta dissectio állapítható meg. Az ál-lumen telítődött, amelyből kettős bal veseartéria, szabályos artéria mesenterica inferior ered. Utóbbitól distalisan az ál-lumen elvégződik, halványan telítődik az aorta bifurkáció és mindkét iliaca communis (2. ábra).

3/a. (fent) és 3/b. (lent) ábra.
Thoracoabdominalis CT: az aorta harántmetszetén a mellkasi (3/a.) és a hasi (3/b.) szakaszon is halvány keskeny sagittális irányú membrán osztja ketté a lument.

Ekkor a dissectio diagnózisa bizonyossá vált, csak típusa volt kérdéses. A beteget átmenetileg az I. sz. Sebészeti Klinika intenzív osztályán helyeztük el, CT-t és echokardiográfiát kértünk. CT: a thoraco-abdominalis aorta külmérete szabályos. Több harántmetszetben is az aorta descendens lumenét membrán osztja ketté (3/a-b. ábra). Az infrarenalis aorta egyenetlen, inhomogén telítődést mutat, kontrasztanyagot csak a széli részen halmoz, egészen a bifurkáciő magasságáig. Vélemény: aorta dissectio, thrombus a hasi aortában a bifurkáciő felett. Echokardiográfia: az aorta billentyű vékony, jól mozog. A bal kamra mögött csak szisztoléban 5 mm-es pericardialis folyadékcsík figyelhető meg. Az aorta ascendens tágabb (46 mm), elülső fala ép. A hátsó fal a billentyű magasságában ép, felette 3-4 cm-rel kettős lumentívé válik. Ezzel egyértelműen A-típusú aorta dissectio igazolódott, a beteg a II. sz. Sebészeti Klinika intenzív osztályára került. Antitenzív kezelés és thrombosis profilaxis mellett állapota átmenetileg stabilizálódott. Január 9-én aortográfiát végeztünk a jobb artéria axillaris katéterezésével. Eredménye: az aorta ascendensbe adott kontrasztanyag minimálisan regurgitál a bal kamrába. A billentyűsík felett mintegy 2,5 cm-rel jól definiálható haránt intimarepedés látható, mely a hátsó-oldalsó falon egy hosszirányú repedésben folytatódik, jól azonosítható valódi és ál-lumen különül el. A jobb coronaria mérsékelten telődik, a bal csak sejthető. Az ívbe adott kontrasztanyag döntő része a mellkasi aorta felé áramlik, az ívből kiágazó nagyerek azonosíthatók, de halványan telítődnek. A hasi szakaszon a lumbális aortográfián leírt képet kaptuk (4/a-b-c-d. ábra.)

4/a, (fent) és 4/b. (lent) ábra.
Aortográfia: 4/a.: A-típusú aorta dissectio. Az aorta ascendens valódi és ál-lumenét éles sagittalis vonal választja el. Az aorta billentyű zárása elégtelen. 4/b.: az aorta-íven is elkülönül a valódi és az ál-lumen. Az aorta anonymában látható a katéter

A beteg fenti kivizsgálása után még várakoztunk a műtéttel, bár a szükséges előkészületeket megtettük. Január 10- én hajnalban a beteg végtagjai hirtelen elzsibbadtak, majd meggyengültek. Neurológiai status: súlyos, distalis túlsúlyú, hypotoniás paraparesis. Jobb oldalon minden izomban van minimális mértékű mozgás, bal oldalon térdtói distalisan plegia. Hiányzó alsó végtagi mélyreflexek, pyramis jelek nincsenek. Bal oldalon az Ll, jobb oldalon az L3 szinttől distalisan hypalgesia, bal oldalon az SÍ dermatomától distalisan (Sl-S4-ben) analgesia. Az ízületi helyzet- és mozgásérzékelés a jobb alsó végtagban megtartott, bal oldalon térdben csökkent, bokában és lábujjakban kiesett. Vélemény: a gerincvelő vascularis eredetű laesiója állhat a tünetek hátterében, melynek felső szintje az Ll gerincvelői szegmentum. A laesio bal oldali túlsúlyú.

4/c. (fent) és 4/d. (lent) ábra.
A zsigeri és terminális aorta képe egyezik a 2. ábránál leírtakkal.

Tekintettel a kialakult bénulásra, sürgős műtét mellett döntöttünk, amelyet szívsebészeti műtőben, szív- és érsebész együttes részvételével végeztünk el. Egy metszésből teljes median sternotomiát és median laparotomiát végezve hatoltunk be. A pericardiumot megnyitva, abban 150 ml vért találunk. Az aorta ascendens már a billentyű síkjától tág, kettős lumentí. A beleket eltartva megnyitjuk a retroperitoneumot. Az infrarenalis aortában a valódi lumen jobbra, az ál-lumen balra helyezkedik el. A terminális aortában a valódi lumen teljesen komprimált, az ál-lument tojásnyi thrombus tölti ki, az iliacák nem pulzálnak. A perfusióhoz az aortás kanült az infrarenalis aorta valódi lumenébe, a vénás kanült a szokásos módon a jobb pitvarba helyezzük. Elindítjuk a perfusiót, teljes test hűtéssel. Az aortát az artéria anonyma előtt kirekesztjük, haránt aortotomiát végzünk a billentyű-sík felett lel cm-rel. Ebben a síkban kezdődik a dissectio is. Harántul átvágjuk a teljes aortát, majd a jobb és bal coronariát cristalloid cardioplegiás oldattal átáramoltatjuk, ezt később még kétszer megismételjük. Az aorta ascendenst a kirekesztés közelében is átvágjuk haránt irányban, és - gondosan lepreparálva az artéria pulmonalisról - eltávolítjuk. A dissectio következtében megbillent, de ép aorta billentyű két comissuráját resuspendáljuk, ezáltal a billen- tyűelégtelenség megszűnik. Az eltávolított aorta ascendenst 28 mm átmérőjű előalvasztott Dacron grafttal pótoljuk. A distalis varratsor zárja az ál-lument is, a szúrcsatornákat Teflon csíkkal tömítjük. Gondos légtelenítés után az aorta lefogást megszüntetjük. A szív spontán sinus-ritmusban indul. Reperfusio, melegítés után az extracorporalis keringést megszüntetjük, az artériás kanült eltávolítjuk. A vénás kanült bent hagyjuk, és a motort fordított irányba állítva a hasi aorta műtétjénél kifolyó vért rajta a keringésbe visszajuttatjuk. Az infrarenalis aortát kirekesztjük, teljes hosszában megnyitjuk, a metszést a jobb iliaca communisra rávezetjük. A kirekesztett aorta-szakasz teljes körkörös thrombendarte- riectomiáját (TEA) végezzük, eltávolítva a levált intimát és az ál-lumenben lévő szervült thrombust is. A distalis intima- lépcsót levarrjuk, az aortotomiát direct tovafutó varratsorral zárjuk. Felengedés után vérzés nincs, az iliacák jól lüktetnek. Megfelelj drainage behelyezése után a műtéti területeket, illetve a testüregeket zárjuk.
A postoperatív kórlefolyás zavartalan volt, a beteg végig láztalan, cardiopulmonalisan kompenzált volt, műtéti sebe p. p. gyógyult. A paraparesis, illetve -plegia kezdetben gyorsan javult, a jobb alsó végtag panaszmentes lett, a bal lábon nervus peroneus laesiónak megfelelő tünetek maradtak. A beteget mobilizáltuk; kezdetben járókerettel, később bottal, plantaris rögzítő műanyag sínnel önállóan járóképes. Folyamatosan alkalmaztunk komplex fizioterápiát.
Egy év múlva betegünket felülvizsgáltuk. Fizikai állapota jó, hízott, keringése rendben, perifériás pulzusai tapinthatók, egy bot segítségével jár. Kontroll angiográfián ideális postoperatív status látszik mind az aorta ascendens és ív, mind az aorta abdominalis és ágai területén (5/a-b-c-d. ábra).

5/a. ábra (fent) és 5/b. ábra (lent).
Kontroll angiográfia: 5/a.: a pótolt aorta ascendens szabályos, billentyűelégtelenség nincs. 5/b.: az aorta-ív és a supraaorcticus ágak eredése szabályos. Látszanak a sternumot egyesítő drótok és az aortában lévő katéter.

5/c. (fent) és 5/d. (lent) ábra.
5/c.: a hasi aorta és az artéria renalisok (bal oldalon kettő) szabályosan telődnek, látszik az artéria mesenterica superior is. 5/d.: ép terminális aorta és iliaca communisok.

Megbeszélés

Az aorta dissectio eredményes kezelése lehetetlen a diagnózis mielőbbi megállapítása nélkül. A tünetek általában jellegzetesek és követik az aorta falában distal felé haladó folyamatot. Erős mellkasi vagy hasi fájdalmat deréktáji, vesetáji, fel- vagy alhasi fájdalom követ (3, 4, 13, 15). 60- 80%-ban tensio-kiugrás van, amelyet kóroki tényezőnek is tartanak (1, 4, 13). A további tünetek a dissectio kiterjedésétől és az aortaágak részleges vagy teljes elzáródásától függenek. Pericardialis vérgyülem, aorta-billentyű insufficientia, coronaria keringészavar tünetei, cerebrovascularis tünetek, gerincvelői, bél, vese és alsó végtagi iszkémia tünetei mind előfordulhatnak (1, 3, 4, 26). Kórjelző lehet a supraaorticus ágak felé vezetődő szisztolés zörej, vagy a két kar közötti vérnyomáskülönbség, valamely perifériás pulzus hiánya (3, 4, 13). Gyakran hallható zörej a hasi aorta vagy valamelyik femoralis artéria felett. Myocardialis infarctusra, szívtamponádra utaló tünetek, hemiparesis, eszméletvesztés, shock, acut hasi tünetek, anuria, komplett végtagi iszkémia, paraparesis vagy -plegia esetén a prognózis igen rossz (6, 7, 18). Marosy és mtsai. szemléletesen leírják a tüneteket, kiemelik azok sokféleségét (22). A betegség pathológiáját és klinikumát ismerteti Rényi és Kertész (1). A neurológiai tüneteket Préda és mtsai. elemezték részletesen (4).
Ha a panaszok és a fizikális vizsgálat alapján valóban gondolunk aorta dissectióra - és aktívan igyekszünk azt bizonyítani vagy kizárni - a ma rendelkezésre álló vizsgáló módszerekkel a diagnózis és a dissectio típusa is megállapítható. A natív mellkas-röntgen felvétel csak igen ritkán informatív (15). Thoracoabdominalis CT már bizonyíthatja a dissectiót, de találati biztonsága nem kielégítő. Az A-típusú dissectiót igazolni lehet echokardiográfiával (22), bármely típusban biztos diagnózist ad a transoesophagealis echo (18, 16).
A noninvazív vizsgáló módszerek között napjainkban helyet követel az MR vizsgálat. A katéteres DSA adja meg a pontos lokálizációs diagnózist. Több centrumban végeztek transoesophagealis echo vagy MR vizsgálat után, angiográfia nélkül műtétet (18, 26).
Betegünknek erős mellkasi fájdalma nem volt, csak később, rákérdezésre, számolt be mérsékelt fájdalomról. Talán ennek tulajdonítható, hogy más intézetben kéthetes bentfekvés után sem született diagnózis. A DOTE-n egy nap alatt diagnózishoz jutottunk, igaz kissé kerülőúton. A hasi erek duplex UH-vizsgálatán thrombus ábrázolódott a terminális aortában, s a radiológus dissectio gyanúját vetette fel. Az érsebész arterioscleroticus talajon létrejött aorta thrombosisra gondolva Dos Santos aortográfiát rendelt (amely vizsgálat egyébként nem ajánlott aorta dissectióban). A vizsgálat egyértelműen igazolta a dissectiót, bár a radiológus ezt nem írta le. CT-vel folytattuk a kivizsgálást, amelyen az aorta mellkasi és hasi szakaszán több síkban is ábrázolódon a kettős lumen, de a radiológus ezt sem véleményezte. Az echo-kardiográfia valószínűsítette a dissectio típusát, a katéteres aortográfia a folyamat pontos kiterjedését is megadta. A következő kérdés a műtéti indikáció és a műtét típusa volt. Napjainkra egyértelműen igazolódott, hogy az indikációt illetően lényeges különbség van az A- és a B-típusú aorta dissectio között. B-típusú dissectióban szövődmény- mentes esetben létjogosultsága van a konzervatív kezelésnek, sőt így a túlélési eredmények még jobbak is, mint a válogatás nélkül operálóké (27, 28). Ezzel szemben az A-típusú dissectio műtét nélküli mortalitása igen magas, a 30 napon belüli elhalálozás 80-90% (9, 29). Műtéti kezeléssel a túlélés nagy mértékben javítható. Míg De Bakey (16) és Miller (6) 20-30%-os mortalitással operálták a dissectio e fajtáját, Crawford (17), Galloway (18), Laas (19), Lansman (20), Svensson (21) utolsó 5-10 éves szériáiban a korai mortalitás mindössze 3-10%. Az akut dissectio postoperatív mortalitása mindenütt magasabb (15-20%), mint a krónikus fázisban lévőé (3-10%). Ezen irodalmi adatok ismeretében is tartózkodtunk a műtéttől, aminek fő oka az e téren való tapasztalatlanságunk volt.
Másnap hajnalban gerincvelői harántlaesio tünetei alakultak ki, ezért sürgős műtétet végeztünk. Teljes helyreállításra törekedtünk, median thoracolaparotomiás behatolásból, extracoiporalis keringésben az aorta ascendens resectióját és pótlását, a teljes infrarenalis aorta TEA-ját végeztük. Az artériás perfusiós kanült az infrarenalis aorta valódi lumenébe helyeztük, a thrombus szintje fölé, így láttuk biztosítva az életfontosságú szervek perfusióját. Az irodalomban több módszert is ajánlanak a perfusio biztonságossá tételére dissectióban (18), az általunk alkalmazott módszerről nem olvastunk. Bár az operáló team valamennyi tagja most vett részt először aorta dissectio miatti műtétben, a gyakorlott szívsebésznek nem jelentett gondot az aorta ascendens pótlása, miként az érsebésznek sem az infrarenalis aorta TEA- ja. Említést érdemel, hogy a megbilleni aorta billentyűt resuspensióval helyre tudtuk állítani, így billentyűpótlásra nem volt szükség, az aorta insufficientia megszűnt. A coronaria keringést rendben találtuk. Az artéria anonyma előtti dissectiós aortafal Teflon csíkkal együtt varrva jól egyesíthető volt. A keringés megindítása után csak minimális vérzést észleltünk. Reméltük, hogy a valódi lumenben meginduló anterográd keringés visszasimítja a helyére a supraaorticus ágak, a thoracalis ágak és a bal veseartéria szájadékának intimáját. A zavartalan kórlefolyás és a későbbi kontroll angiográfia igazolta ezt a feltételezést, az ál-lumen teljesen eltűnt (5. ábra.) A teljes infrarenalis aorta TEA-ra mindenképpen szükség volt. Ezt tekinthetjük egy kiadós fenestratiónak is, amely feltétele volt annak, hogy az ál-lumen distal felé ki tudjon ürülni. Ugyanakkor a TEA teljes és végleges rekonstrukciója az infrarenalis aortának. Itt - ellentétben a thoracalis aortával - az elvékonyított fal tágulásától nem kell tartani.
Paraparesisben, illetve -plegiában végzett műtétek mortalitása lényegesen magasabb (6, 19). Betegünk gyógyulását, járóképességének visszanyerését ebből a szempontból is figyelemre méltónak tartjuk, és a jól választott műtéti megoldásnak tulajdonítjuk. Hasonló paraplegiás eset műtétéről hazai közleményt nem olvastunk.
Jelen munkánkkal fel kívántuk hívni a figyelmet arra, hogy az aorta dissectio ma már Magyarországon is, még vidéken is gyógyítható betegség. Ez felértékeli a korai diagnózis fontosságát. Belgyógyász, sebész, radiológus, kardiológus, ideggyógyász, nephrológus, urológus, szívsebész és érsebész is kell, hogy ismerje a betegség - egyébként markáns - tüneteit. Ahol szerencsés közelségben dolgozik együtt szív- és érsebészet, ott a fó'városon kívül is felkészültnek kell lenni az aorta dissectio kezelésére.

Irodalom

1. Rényi K. Kertész E.: Az aneurysma dissecans pathológiája, klinikuma és a kezelésére irányuló újabb kísérletek. Orv. Hetil., 99: 1589-94. (1958.)
   
   
2. Németh Á.: A dissecalo aorta aneurysma kliniko-pathológiai tanulságai 15 éves boncolási anyagunkban. Orv. Hetil.. 109: 2759-61. (1968.)
   
   
3. Pálossy B.. Kcdó E.: A dissecalo aorta aneurysma klinikuma. Orv. Hetil. 114: 1976-80. (1973.)
   
   
4. Préda I., Magyar É., Ács É.: Neurológiai tünetcsoport képében jelentkező dissecalo aorta aneurysma. Magy. Belorv. Arch., 29: 205-11. (1976.)
   
   
5. Daily, P. O., Trueblood, H. W., Stinson, E. B. et al: Managemant od Acute Aortic Dissections. Ann. Thorac. Surg., 10: 237- 47. (1970.)
   
   
6. Miller. D. C., Stinson, E. B.. Oyer. P. E. et al.: Operatíve Treatment of Aortic Dissections. Experience with 125 Patients over a Sixteen-year Period. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 78: 365-82. (1979.)
   
   
7. Miller, D. C" Mitchell, R. S" Oyer, P. E. et al.: Independent Determinations of Operatíve Mortality for Patients with Aortic Dissections. Circulation, 70 (Suppl. I,): 1-153-164. (1984.)
   
   
8. Raudkivi, P. J., Williams, J. D.. Monro, J. L. et al.: Surgical Treatment of the Ascending Aorta. J. Thorac. Cardivasc. Surg., 98: 675-82. (1989.)
   
   
9. Hirst, A. E. Jr" Johns, V. J. Jr" Kime, S. W" Jr.: Dissecting Aneurysms of the Aorta: a Review of 505 cases. Medicine, 37: 217-79. (1958.)
   
   
10. Dzsinich Cs., Szabó I., Szlávy L. és mtsai.: A chronicus hasi aorta dissectióról. Orv. Hetil., 126: 2035-2038. (1985).
    
    
11. Rényi K.. Wittmann I.. Pázmány J.: Aneurysma dissecans aortae élőben kórismézett esete. Orv. Hetil., 96: 22-23. (1955.)
    
    
12. Bohenszky Gy.. Jobst K.: Aneurysma dissecans esetek. Orv. Hetil., 99: 1595-1597. (1958.)
    
    
13. Papp S.: Az aneurysma dissecansról. Orv. Hetil., 109: 2679- 2682. (1968.)
    
    
14. Fodor D.. Boros I.: Aorta aneurysma ismételt dissectiója tüdőszövődményekkel. Orv. Hetil., 130: 2533-2536. (1989.)
    
    
15. Pénztáros I., Czakó E.: Az aorta dissectio radiológiai vonatkozásai. Orv. Hetil., 121: 2815-2818. (1980.)
    
    
16. De Bakey, M. E" Henly, W. S., Cooley, D. A. et cd.: Surgical Management of Dissecting Aneurysm of the Aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 49: 130-149. (1965.)
    
    
17. Crawford, E. S., Kirklin, J. W.. Naftel, D. C. et cd.: Surgery for Acute Dissection of Ascencling Aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 104: 46-59. (1992.)
    
    
18. Galloway, A. C., Colvin, S. B.. Grossi, E. A. et cd.: Surgical Repair of Type-A Aortic Dissection by the Circulatory Arrest - Graft Inclusion Technique in Sixty-six Patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.. 105: 781-790. (1993.)
    
    
19. Laas. J.. Junncmn. M. J.. Heinemann et cd.: Advances in Aortic Arch Surgery. Ann. Thorac. Surg., 53: 227-232. (1992.)
    
    
20. Lansman, S. L.. Ergin. M. A.. Galla. J. D. et al.: Intraluminal Graft Repair of Ascending, Arch, Descending and Thoracoabdominal Aortic Segments for Dissecting and Aneurysmal Di- sease: Long-term Follow-up. Sémin. Thorac. Cardiovasc. Surg.. 3: 180-182. (1991.)
    
    
21. Svensson, I. G., Crciwford. E. S., Hess. K. R. et cd: Dissection of the Aorta and Dissecting Aortic Aneurysm. Improving Early and Long-term Surgical Results. Circulation, 82 (Suppl. IV.): IV-24-IV-38. (1990.)
    
    
22. Marosy Gy., Nyárádi A.. Bodor E. és mtsci.: Kétdimenziós echokardiográfiával diagnosztizált heveny aorta ascendens dissectio. Orv. Hetil., 130: 463-466. (1989.)
    
    
23. Arvay A.. Békássy Sz., Kerkovits Gy.: Aorta ascendens aneurysma és aorta-insufficientia műtéti megoldása. Orv. Hetil., 117: 2252-2254. (1976.)
    
    
24. Szabó Z, Rényi-Vámos F., Bodor E. és mtsai.: Aorta ascendens álaneurysma mély hypothermiában keringés leállítással végzett sikeres műtéte. Orv. Hetil., 125: 3053-3056. (1984.)
    
    
25. Rényi-Vámos F., Bodor E., Gyöngy T. és mtsai.: Az aorta ascendens aneurysmák sebészi kezeléséről. Orv. Hetil., 126: 141-147. (1985.)
    
    
26. Simon, P., Owen, A. N., Havel, N. el al: Transesopbageal Echocardiography in the Emergency Surgical Management of Patients with Aortic Dissections. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 103: 1113-1118. (1992.)
    
    
27. Glower. D. D,. Fann. J. I., Speier. R. H. et cd.: Comparison of Medical and Surgical Therapy for Uncomplicated Descending Aortic Dissection. Circulation, 82 (Suppl. IV.): IV-39-IV-46. (1990.)
    
    
28. Elefteriades. J. A.. Hertleroad, J.. Gusberg, R. J. et al: Long- term Experience with Descending Aortic Dissection: the Complication-Specific Approach. Ann. Thorac. Surg., 53: 11- 21. (1992.)
    
    
29. Anagnostopoulos, C. E., Probhakar, M. J. S" Kittié, C. F.: Aortic Dissection and Dissecting Aneurysms. Am. I. Cardiol.. 30: 263-273. (1972.)

Dr. Kozlovszky Bertalan

Debreceni Orvostudományi Egyetem
I. sz. Sebészeti Klinika
4012 Debrecen. Pf. 27.

Érbetegségek: 1995/2. - 19-26. oldal