Beszámoló a Nemzetközi Angiológiai Unió XVII. Világkongresszusáról (1995. április 3-7., London).

Érbetegségek: 1995/2. 34-36. oldal

A Nemzetközi Angiológiai Unió XVII. Világkongresszusáról, 1995. április 3-7., London

A kongresszus London régen várt első tavaszi napjaira esett, így a város lakóival együtt élvezhettük a napsütötte metropolisz sajátos hangulatát; a pestieknél szűkebb belvárosi utcákon - a rendkívül széles körű és szigorú parkolási tilalomnak köszönhető - viszonylag kis autóforgalmat, a díszletekre emlékeztető többszáz éves, de frissen rendbehozott épületek látványát. A kongresszus a Westminster szomszédságában, két helyszínen zajlott, nagyobb részt a modern Queen Elisabeth II. konferenciaközpontban, kisebb részben a Westminster Abbey-vel egybeépített patinás Church House-ban. Igazi, áttörő jelentőségű újdonságról nem hallottunk, de széles körű áttekintést kaptunk az angiológia fronthelyzetéről. A videó- és poszter-szekciót nem számítva 14 helyen párhuzamosan folytak az előadások, ezért természetesen csak részleges képet nyerhettünk, s csak néhány szekció munkájáról tudunk beszámolni. Örvendetes, hogy a rendkívül magas költségek ellenére közel húsz hazai szakember volt jelen.
A tünetmentes carotis stenosis volt a kongresszus egyik kiemelt témája. A nagy- és csatlakozó előadások, valamint poszterek a probléma jelentőségének ismertetésével vezették be közleményüket. A stroke a harmadik vezető halálozási ok a nyugati világban és a legtöbb tartós ápolást igénylő, nyomorult állapot okozója. Az Egyesült Államokban évente 100 ezer lakosra vetítve 130 stroke fordul elő, s 64 éves életkor fölött ez már 551-re emelkedik. Mindez évente 450 ezer új stroke-ot jelent, amelynek 75%-a thromboemboliás eredetű. A leggyakoribb ok a carotis stenosis, amely az esetek többségében figyelmeztető jel nélkül vezet súlyos agyi eseményhez. Tehát a tünetmentes carotis stenosis terápiája, vagyis a stroke megelőzési módja a mai orvostudomány egyik rendkívül lényeges kérdése. Kiinduló pontként szolgálnak azok a tanulmányok, amelyeket a tüneteket már mutató, de stroke-ot még nem okozó esetekben végeztek. Ha a betegeket magukra hagyják, 10-25%-os mortalitással kell számolni, amelyet az idejében folytatott terápia jelentősen csökkenteni tud.
A felmérések célja a sebészi és gyógyszeres kezelés eredményességének összehasonlító értékelése volt. Ezek a következők voltak: Joint Study of Extracranial Occlusion, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST), valamint ide sorolják - időbelisége és eredményei alapján - a Carotid Artery Surgery Asymptomatic Neurologically-Ope- ration Versus Aspirin szavak kezdőbetűiből adódó CASANOVA tanulmányt is, annak ellenére, hogy nevében a tünetmentes szó szerepel. Ezen tanulmányok kimutatták, hogy a 70%-nál szűkebb stenosisok esetében a sebészi + gyógyszeres kezeléssel a stroke előfordulás fele annyi lett, mint a csak gyógyszeresen kezelt esetekben. Azt is kimutatták, hogy a 30%-os vagy ennél kisebb szűkületű, tünetes esetekben a csak gyógyszeres kezelés előnyösebb. Ez utóbbi eredmény valószínűleg abból adódik, hogy ilyenkor nem ez az enyhe elváltozás okozza az agyi eseményt.
A tünetmentes carotis stenosisok sebészi vagy gyógyszeres kezelési eredményeinek összehasonlító értékeléséről is több randomizált tanulmány számolt be. Az észak-amerikai trial (Veterans Administration - VA) az 50%-nál szűkebb stenosisokat értékelte, összesen 444 betegen, 5 éves követési idővel. Megállapították, hogy a gyógyszerrel (Aspirin) kezelt betegek 20,6%-a halt meg, míg a sebészeti csoportnak csak 8%-a. A perioperatív összes morbiditás és mortalitás értéke (exit + stroke) 4,3% volt. A betegek halálozási okai között kiemelkedően gyakori volt a coronaria betegség, háromszor annyi, mint a stroke.
A betegek jobb kiválasztásával - elsősorban coronaria betegség vonatkozásában - randomizáltak 1662 beteget egy másik észak-emerikai tanulmányban, az Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) során. Itt a perioperatív morbiditás és mortalitás (stroke + exit) 2,3% volt.
Az unió egyik vezető tisztségviselője, A. Nicolaicles számolt be arról, hogy mindezek alapján lényeges kérdés a műtétre kerülő betegek kiválasztása. Abból indult ki, hogy a műtét nélküli betegeknél 2% az éves stroke-valószínűség, a magas rizikójú csoportban 4%, míg az operáitaknái csak 1%. Mindezek átlagértékek, amelyeknél a különböző rizikótényezők figyelembe vételével szinte esetekre lebontva lehet optimalizálni a kezelést. A fenti mortalitási adatokat, illetve a műtéti és perioperatív mortalitást is beszámítva grafikont szerkesztett, amelyen a vonalak a rizikótényezők különbözősége alapján különböző helyeken, azaz időben máshol metszik egymást. A metszésponttól felénk eső tartományban a gyógyszeres kezelés a kisebb rizikójú, míg azon túl a műtét. A beteg életkilátása, kora alapján tehát matematikailag is kiértékelhető az optimális megoldás: hosszabb életkilátásnál és alacsony műtéti rizikónál a műtét, míg rövidebb életkilátásnál és magasabb műtéti rizikónál a gyógyszeres kezelés. Ezen elképzelés alapján végzik a már folyamatban lévő Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) résztvevőinek randomizálását. Az ismert rizikótényezőkön kívül duplex vizsgálattal értékelik a plakk jellegét. Lágyabb plakknál, ami lehet koleszterin vagy bevérzés, gyakoribb a stroke, míg kemény fibrózus plakkoknál ritkább. Ismert, hogy minél szűkebb a stenosis, annál valószínűbb a stroke. Az exulceráció szintén ismert rizikót fokozó tényező, hasonlóan a CT-vel igazolt korábbi néma embolizációhoz.
Fontos további szempont az ellenoldali szűkület és a követés során észlelt progresszió.
A felmérések tehát egyértelműen igazolják a tünetmentes carotis szűkület (zörej) műtéti megoldásának indokoltságát, két megkötéssel: az egyik az említett szelekció, a másik az, hogy a perioperatív mortalitás és morbiditás (exit + stroke) nem lehet magas. A kongresszus módot adott a különböző' módszerek bemutatására. Sipulin (orosz) több mint 200 coronaria betegen hypothermiában, kontrollált hypertensio mellett végzett carotis műtétet, 4%-os infarctus rátával, neurológiai komplikáció nélkül. Dardik (USA) jugularis externából készített foltot, egyébként technikája azonos a nálunk alkalmazottal. Dimakakos (görög) egy ülésben végzi a kétoldali carotis műtétet. Többen hangsúlyozták azt, hogy a perioperatív neurológiai komplikációk rendszerint technikai okokra vezethetők vissza. Ezért érthető, amit szinte minden szerző megemlített, hogy még a műtőasztalon ellenőrzi a műtéti eredményt, vagy angiográfiával, vagy EEG-vel, vagy duplexszel, vagy transcraniális Doppler-vizsgálattal, ami egyrészt megadja az azonnali korrekció lehetőségét, másrészt forensicus jelentősége lehet. Ebből adódóan idővel egyre több tapasztalatot szereztek, ami a perioperatív mortalitást és morbiditást jelentősen és gyorsan csökkentette. A Joint Study-ban még 8,4% (1969), az ESCT-ben 7,3% (1991), a NASCET-ben 6,3% (1991), a VA-ban 4,3% (1993), az ACAS-ban 2,3% (1994) ez az arány. Mindezek alapján elismerés illeti a városmajori munkacsoportot, amely 1,35%-os perioperatív mortalitásról és morbiditásról számolt be (Entz) 739 eversiós endarteriectomia során.
Egy teljes napon át tanácskozó szekció foglalkozott az alsó végtagi varicositas kezelésével. A különböző diagnosztikus beavatkozások ismertetése során a több évtizedes gyakorlattal rendelkező előadók megegyeztek abban, hogy ritka az olyan eset, amikor első ránézésre nem tud ják, mit tegyenek. J. Fernandes (portugál) a duplex vizsgálat jelentőségéről beszélt. A venográfia háttérbe szorítása lett volna a célja, hangsúlyozva a duplex vizsgálat non invazív voltát és funkcionális jellegét, s azt, hogy a reflux vonatkozásában informatívabb, mint a röntgen vizsgálat. Ugyanakkor el kellett ismernie, hogy a venográfia pontosabb anatómiai képet ad, a cruralis vénák ábrázolására is alkalmas, kövér beteg esetében is jól használható, mélyvéna billentyű rekonstrukcióhoz és thrombolysishez pótolhatatlan. Úgy tűnik, hogy ha indokolt, akkor a duplex vizsgálat varicectomia előtt a mély vénák átjárhatóságának elemzésére egyes esetekben alternatíva lehet, de recidív esetekben, amikor nem az anatómiai ereket keressük, a varicográfia a megfelelő módszer. Ez utóbbiról beszélt. J. Hobbs (angol), aki mind a sclerotherapia, mind a műtét vonatkozásában elismert szaktekintély. Ez a diagnosztikus eljárás vált be legjobban a recidiva és a pudendalis varicositas források felderítésében, valamint a parva beömlés helyének pontos megjelölésében. Kedvező tapasztalatait, amelyeket mások is megerősítettek, számos röntgenkép vetítésével támasztotta alá.
J. Bergan (USA) az ultrahang vizsgálat védelmében szólt, mondandóját azzal vezetve be, hogy az megváltoztatta pathoílziológiai szemléletünket. Varixos betegek mélyvénáinak méretét és az abban kimutatható refluxot vizsgálta duplexszel. Nem meglepő, hogy az esetek 10-30%-ában talált mélyvénás refluxot. A varicectomia elvégzésével a mélyvénák mérete lecsökkent - illetve abban az esetben nem, ha a műtét nem volt elég radikális, például elnézett kettős saphena magna maradt vissza. Valószínűleg utólag értesült arról, hogy korábban már mások is végeztek hasonló vizsgálatot, német nyelvterületen, de becsületére váljon, hogy ezt bemutatta az előadás végén. Ez a megfigyelés alátámasztja azt a régen ismert tényt, hogy alsó végtagi varicositas esetén az izompumpa beszívja a felületes erekből a vért, ami a mélyvénákból nemcsak a szív felé áramlik vissza, hanem az elégtelen perforansokon és beömléseken át ismételten a felületes vénákba jut, s ezáltal egy saját körforgást hoz létre a végtagban. így 100-200 vagy még több ml vér reked meg a végtag vénás rendszerében, és nemcsak a felületes, hanem a mély ereket is terheli ("privát kreislauf Madelung, Trendelenburg). Bergan véleménye szerint - ami megegyezik a nemzetközileg is elfogadott állásponttal - a varicositas kialakulásában a mélyvénák billentyűinek elégtelensége is szerepet játszhat, de ennek műtéti megoldását csak súlyos esetekben tartja megengedhetőnek.
A sapheno-femoralis reflux megszüntetésére kézenfekvőnek tűnő fiziológiás megoldás az ott lévő billentyű elégtelenségének megszüntetése külső szűkítéssel. Ezzel elsőként Hetényi próbálkozott. R. Lane és L. Corcos e téren elért eredményeikről számoltak be. Az első előadó, valószínűleg a kezdeti sikerektől fűtve, hihetetlenül jónál találta ezt a módszert, míg az utóbbi, aki már régebben foglalkozik ezzel a témával, nagyobb felkészültsége és kritikusabb szemlélete jegyében a hazai tapasztalatokhoz hasonló kétes eredményekről számolt be. Lane az esetek mintegy 40%-ában, Corcos 8%-ában alkalmazta ezt a módszert, és megegyeztek abban, hogy a parva variábilis anatómiája miatt ott ez nem célra vezető eljárás. Mindketten műanyag csíkot fektettek a véna köré. Dudanov (orosz), aki honfitársa, Vedenszkij 1978 óta alkalmazott módszerét követte, poszter-előadásában arról számolt be, hogy rugót applikált az elégtelen billentyűjű vénaszakasz köré. Vedenszkij maga is készített külön posztert saját tapasztalatairól.
Értékes előadást tartott a phlebológia egyik élő klasszikusa, R. Kistner (USA), a mélyvéna billentyű plasztika kidolgozója, aki egyébként ritkán szerepel konferenciákon. Témája a krónikus vénás elégtelenségek új stádium-beosztása volt. Az új klasszifikáció kidolgozását az indokolja, hogy a különböző súlyosságú elváltozások között gyakran nem tesznek különbséget, ami a kommunikációt és a tudományos analízist is megnehezíti. Tavaly februárban egy ad hoc bizottság a tumoros betegségek TNM rendszeréhez hasonló beosztást dolgozott ki. Ez a CEAP klasszifikáció a klinikai tüneteket (C) hét csoportba sorolja: nincs (0), teleangiecta- sia (1), varix (2), ödéma (3), bőrelváltozások (4), gyógyult ulcus (5) és aktív ulcus (6). Az etiológia (E) szerint három csoportot alkot: primer, secunder és congenitalis. A vénás elégtelenség az anatómiai beosztás (A) szerint felületes és mély lehet. A "P" patofiziológiát jelöl, ami a refluxos és az occlusiós eredet elkülönítésére szolgál, illetve harmadik csoportként a kombinált betegséget mutatja. Az új klasszifikáció ezeken túlmenően a klinikai súlyosságot is értékeli: 0 (nincs), 1 (enyhe) és 2 (súlyos) értékekkel. A közös nyelv érdekében a megítélés módját is célszerű megjelölni, eszerint Doppler, vascularis laboratórium (duplex, pletysmográ- fia, nyomásmérés stb.) vagy phlebográfia alapján történt a besorolás.
A phlebológiában előforduló jogi problémákat J. Scurr (angol) ismertette. Úgy tűnik, hogy az emberekben fokozódik a pereskedési hajlam, hiszen 1991-ben 40, 1992-ben 120, 1993-ban pedig már 400 millió fontot költöttek erre. Angliában az e tárgykörben benyújtott keresetek nem sokban különböznek a más országokban eló'fordulóktól. A betegek kötekedő magatartásából nagyon gyakran már előre tudhatnánk, mi vár ránk. Az esetek többségében nem is anyagi előnyökért fordulnak bírósághoz, hanem inkább azért, hogy az orvos ismerje be, hiba történt, avagy hogy megtudják, mi történt valójában, illetve elősegítsék hasonló esetek megelőzését. Nem ritka, hogy a beteg nem is akar jogi procedúrát, csak annyit kér, ismerjék be a hibát és kérjenek tőle bocsánatot. Természetesen vannak anyagi megfontolásból indított perek is, amikor egészségkárosodás, kiesett jövedelem stb. képezi a követelés alapját. Előfordul - nem is ritkán -, hogy a kártérítési igényt valamely téves információ váltja ki, amelyet a beteg akár egy másik kollégától, akár egy nővértől kapott. Az információ elmaradása, a felvilágosítás hiánya is oka lehet a pereskedésnek; mindannyiunk számára ismerősen cseng ez a mondat: "ha nekem ezt előre megmondták volna..." Mintegy 150 e szempontból elemzett vénás eset egyharmadában trombózisos kezelés kapcsán felmerült probléma, a további 100 eset negyedében pedig sclerotherapiával, háromnegyedében varicectomiával kapcsolatos vitatott kérdés volt a kereset alapja. A sclerotizáltak leggyakoribb panasza seb, esetleg fekély kialakulása, ezután következett az eredménnyel való elégedetlenség, majd három trombózis (felületes, illetve mély) és egy esetben embólia indította perre a betegeket. Varicectomia kapcsán gyakori az idegsérülés miatti panasz. A sapheno-femoralis junkció is gyakran szerepel az aktákban, akár mint arecidiva forrása, akár mint iatrogén sérülés helye. Sclerotherapia esetén is szövődmény forrása lehet az ide adott injekció, hiszen nagy mennyiséget kell beadni, s a hatás könnyen túlterjedhet a kívánt mértéken, illetve a vér visszaszívásából nem lehet következtetni arra, hogy most vénában vagy artériában van-e a tű hegye, hiszen a sclerotizáló szerben a vénás vér is élénk vörös lesz. Meg kell azt is említeni, hogy még sikeres esetekben is csak átmeneti az eredmény, tehát semmi nem indokolja, hogy bárki is vállalja ezt a fokozott kockázatot. Az előadó kitért arra is: ne gondoljuk, hogy csak kezdőkkel fordulnak elő ilyen balesetek, az esetek többségében rutinos szakemberek a perek szenvedő alanyai. Következtetésként azzal zárta előadását, hogy az ilyen esetek elkerülésére gondosabb preoperatív vizsgálatot, alaposabb felvilágosítást és jobb technikát javasol.
Cikkünkben természetesen csak szerény ízelítőt adhattunk abból a sokféle témából és megközelítésből, amit a világ minden tájáról összesereglett angiológusok a kongresszuson előadtak. A számos közlemény között a hazai publikációk mind elismerést arattak, s reméljük, hogy olvasóink lapunk hasábjain is mielőbb megismerhetik ezeket. Akik pedig további újdonságokra kíváncsiak, azoknak ajánljuk a Nemzetközi Angiológiai Unió 1996 májusában, Budapesten megrendezendő kongresszusán való részvételt.

Dr. Bihari Imre

Érbetegségek: 1995/2. 34-36. oldal