Beszámoló az European Society for Vascular Surgery XI. éves találkozójának szekcióüléséről. (Lisszabon, 1997. szeptember 17-20.)

Érbetegségek: 1997/4. 34-35. oldal

David Bergquist:
Adjuváns farmakoterápia az érsebészetben

Az érsebészeti beavatkozások után alkalmazott farmakoterápia javítja a graft átjárhatóságát, és mind a perioperatív mind a késői postoperatív időszakban hatékony lehet, mondta dr. Dávid Bergquist (Svédország). A perioperatív heparinkezelés, az alacsony molekulasúlyú heparin és a dextrán hasonló mértékben csökkentik a thromboticus elzáródás kockázatát és a fatális pulmonalis embolizáció ellen is profilaxist biztosítanak. A késő postoperatív periódusban mind a thrombocyta gátlók, mind az orális antikoagulánsok hatékonyak.
Az adjuváns farmakoterápia célja az, hogy a rekonstrukció területén megelőzze a trombózis, a vénás thromboemboliák kialakulását, az ismételt elzáródást, a késői tüneteket, valamint célja az is, hogy javítsa a túlélést.
A nem frakcionált és az alacsony molekulasúlyú heparin kezelésről kimutatták, hogy hasonlóan hatékony a postoperatív mélyvénás trombózis, valamint a rekonstruktív sebészeti eljárást követő artériás elzáródás profilaxisában, azaz az alacsony molekulasúlyú heparin alkalmazása úgy túnik, nem javítja a graft átjárhatóságát. Egy korábbi többközpontú vizsgálatban Rutherford és mtsai a dextránt krisztalloidokkal hasonlították össze és kimutatták, hogy szignifikánsan jobb volt a graftok átjárhatósága és kevesebb graftelég- telenséget észleltek azoknál a betegeknél, akik dextrán 40 kezelésben részesültek a rekonstruktív érsebészeti beavatkozás során.
Amellett, hogy mind a heparin, mind a dextrán javítja a graft átjárhatóságát, kontrollált vizsgálatok meta-analízise alapján azt is igazolták, ohgy megelőzik a fatális pulmonalis embolizációt. Ezekben a tanulmányokban összesen több mint 25 000 olyan beteget vizsgáltak, akiknél különböző sebészeti beavatkozások történtek.

John Royle:
Az agyi ischaemia prevenciója a carotis sebészetben

Dr. John Royle véleménye szerint (Ausztrália) a carotis endarterectomia során és közvetlenül azt követően a carotis keringés TCD (Transcranial Doppler) monitorizálása korán figyelmeztethet a magas kockázatú betegeknél a thromboembóliás agyi ischaemia kialakulására. A dr. John Royle által Lisszabonban közölt előzetes eredmények azt mutatják, hogy a 10%-os dextrán 40 képes mérsékelni a mikroembolizációs szignálokat, és ezáltal csökkenteni a következményes tranziens ischaemiás attack (TIA) és a stroke kockázatát.
A legtöbb, carotis endarterectomiával kapcsolódó agyi ischaemia a korai postoperatív időszakban fordul elő, legnagyobb valószínűséggel az endarterectomiás hely trombózisa és agyi embolizáció következtében. Dr. Royle és kollégái az első arra utaló bizonyítékot, hogy a dextrán alkalmazása megelőzheti a postoperatív embolizációt, a TCD monitorizálási vizsgálat során találták, amelyet olyan betegeknél végeztek, akiknél carotis endarterectomia történt. Egy 80 éves nőbeteget operáltak általános anaesthesia mellett, akinél súlyos stenosist találtak, és akinél körülbelül 6 héttel azelőtt stroke lépett fel. A mútét rendben ment, de nem sokkal azután, hogy a beteg visszanyerte az eszméletét, a folyamatos TCD monitorizálás HITS szignál (high intensity transient signals) jeleket kezdett mutatni, körülbelül 3 percenkénti gyakorisággal. Ezt követően kábulttá vált, a jobb kar és a jobb láb elerőtlenedett és beszéde tökéletlen lett. A kezdetben adott heparin injekció hatástalan volt. Dextrán 40 adását követően, az operáló team meglepetésére a HITS jelek megszűntek és a beteg kezdett rendbe jönni.
Ezen az eredményen felbátorodva dr. Royle és kutatótársa, Chris Levi egy olyan tanulmányt indítottak el, mely azt vizsgálta, hogy a dextrán 40 megelőzi-e a perioperatív agyi mikroembóliákat és az agyi ischaemiát. A betegek 10%-os dextrán 40 oldatot kaptak intra- és postoperative: 500 ml-t 4 órán keresztül, melyet újabb 500 ml követett, 12 órán keresztül adva. Dextrán 1 premedikációt is alkalmaztak, s ez a vizsgálat randomizált, kettős vak, placebokontrollált tanulmány. A perioperatív mikroembóliákat TCD monitorizálással vizsgálták ipsilateralisan és a klinikai morbiditást a neurológiai vizsgálat alapján értékelték. Kimeneti értéknek tekintették a perioperatív szignálok számát, a TIA vagy stroke kialakulását és a 30. napon belüli elhalálozást. Az volt a cél, hogy 150 beteget léptessenek be a vizsgálatba, és azt várják, hogy az embóliák gyakoriságának csökkenése 60%-os lesz a dextrán kezelésben részesüli) csoportban.
Az első 100 betegnél kisebb stroke három esetben, TIA négy esetben alakult ki. Egy beteg myocardialis infarctusban halt meg a második postoperatív napon és 12 betegnél észleltek embolizációs szignálokat (HITS), nagyobb gyakorisággal, mint 50 szignál/óra, és ezek közül a betegek közül hétnél az agyi ischaemia neurológiailag is igazolható volt. Egy további betegnél, akinél stroke alakult ki, és az RTC-n az embolizációra vonatkozó jel nem volt, szinte biztos, hogy a shunt rossz helyre került. A HITS jelek és az agyi ischaemia közötti összefüggés erősen szignifikáns volt (p<0,001) és a pozitív prediktív érték 0,58 volt. A legtöbb HITS az első postoperatív órában jelentkezett és a mikroembóliák előfordulása 24 óra múlva progresszíven csökkent.
Jelenleg még nem értékelhető valamennyi eredmény. Ugyanakkor az a három beteg, akiknél feltörték a kódot, mivel kisebb stroke alakult ki náluk a lábadozás során, placebot kapott, és valamennyi jól reagált dextrán 40 kezelésre, a mikroembóliás szignálok eltűntek. Ezek az előzetes eredmények megerősítik azt, amit Peter Bell csoportja Leichesterben (Egyesült Királyság) (Lennard és mtsai, J. Vasc. Surgery) kimutatott, hogy a 10%-os dextrán TCD monitorizálással kombinálva hatékony eszköz a mikroembóliás tünetek carotis endarterectomiát követő detektálásában.

David Bergquist és John Royle

Érbetegségek: 1997/4. 34-35. oldal