A láb-fekély egy 6 hétnél tovább fennálló teljes hámhiányt és fertőzött sebalapot jelent a lábon. Ezen monomorfnak tűnő klinikai kép hátterében kórélettanilag nreglehetősen heterogén okok állhatnak. Az oly sokat emlegetett "ulcus cruris" vagy akár a "talpi fekély" tehát nem betegség, hanem tünet, vagy még inkább: szövődmény, amelynek precíz diagnosztikája - és főleg sikeres terápiája - összetett feladat. Az összefoglaló dolgozatok készítésének célja a gyakorlatot támogató szemlélet sarokköveinek lerakása és egy diagnosztikusterápiás út felvázolása. Jelen dolgozatban a leggyakoribb ulcus típusokat tárgyaljuk a vénás fekély kivételével, a teljesség igénye nélkül. Az idült sebek paradoxona szerint csak az a fekély gyógyulna meg magától, amely eleve ki sem alakult volna. Vagyis egy fekély rossz gyógyhajlamának hátterében álló kiváltó és fenntartó okok legtöbbször közösek, ez az esetek kb. 60%-ában a vénás keringés elégtelensége. A 40%-ot a komplex és/vagy ritka esetek adják. Ez utóbbiakba kívánunk mélyebben betekinteni. Ilyenkor a fekély rutin kezelése, annak komplex volta miatt, definitív klinikai eredményre nem vezet. A sikert csak a mihamarabbi oki kezeléssel érhetjük el. Ez áttörést hozhat az eddig uralhatatlannak hitt esetekben is.
A hagyományos és újabb kezelési lehetőségek is csak egy átgondolt bázisterápiára épülve kamatoztathatók. Tehát a ma újdonságnak számító különféle humorális faktorok és makromolekuláris rendszerek vagy a dinamikus sejtkultúrák alkalmazása is csak így hatásosak.
Érbetegségek: 2001/4. 119-127. oldal
KULCSSZAVAK
ulcus cruris, malum perforans pedis, decubitus
Bevezetés
A lábszárfekély különböző, elsősorban nyugat-európai adatok szerint a vizsgált populáció 5%-át érinti. Magyarországon a gyakoriságot a lakosság 2-3%-ára tehetjük. A kezelés költségei rendkívül magasak, németországi adatok szerint évi 500 millió DM-t fordítanak e célra. Ezen felül szerepelnek még azon költségek, melyek a betegség következtében kialakult rokkantsággal és a rokkantnyugdíjakkal kapcsolatosak és amelyek további százmilliókat (DM-ban) emésztenek fel (6). Ismeretes, hogy az ulcus cruris venosum krónikus vénás elégtelenség (CVI) talaján a legtöbb ilyen esetért (75%) felelős, ezt követik az artériás eredetű fekélyek (kb. 15%), melyek szintén többfajta okra vezethetők vissza.
Ezek között szerepel az arteriosclerosis obliterans és az angiopathia diabeticorum, mely a "diabeteses láb" tünet együtteséhez vezet.
Utóbbinál a neuropátiás komponens igen fontos faktor. Gyakran alábecsülik az artériás magas vérnyomás jelentőségét, mely akár kimutatható artériás elzáródás nélkül is a boka feletti területen, s akár tenyérnyi ulcerációhoz vezethet (Martorell). A közvetlen kiváltásban banális traumákat tesznek felelőssé. Az ilyen fekélyek igen rossz gyógyhajlamot mutatnak. Ha mindkét aetiológiai tényező, az artériás és vénás keringési zavar együttesen jelen van, "ulcus mixtum"ról beszélünk (5-10%). További 5-10%-ot tesznek ki a különleges, nem elsődlegesen keringési okra visszavezethető fekélyek az irodalom szerint (6).
Beteganyag és módszer
Betegeinket az MH Központi Honvédkórház bőrgyógyászati fekvőbeteg osztályán 1998. novemberétől 2001, februárig egy vagy több alkalommal ulcus cruris diagnózissal ápolt személyek képezték (n=52). Betegeink közül 30 nő, 22 férfi volt. A nemektől független átlagéletkor 69 ± 15 évnek adódott. Betegeink fontosabb adatait számítógépes adatbázisban rögzítettük, melyben az ápolási idő(k), a megadott időhatározók közötti felvételek száma, a fekélyek) alsó végtagi pontos lokalizációja, valamint a betegek valamennyi ápolási diagnózisa a fekélyek lokalizációja szerinti bontásban szerepelt. Betegeink többsége érsebészeti vizsgálaton is átesett. Adatbázisunk nyílt, folyamatosan bővíthető. Az alapadatokat az 1. ábrán mutatjuk be.
1. ábra.
Adatok betegeinkről, 1998. november - 2001. február. (N = 52)
Eredmények és megbeszélés
Az 1. ábra adataiból jól látható, hogy az ulcus cruris miatt ápolt nők átlagéletkora 5 évvel meghaladta a férfiakét, valamint a nőbetegek átlagos kórházi felvételeinek száma 20%-kal (2 szemben 1,6) haladta meg a férfiakét. A legfontosabb kiváltó okok szerinti bontásban 52 esetünk 64 különböző faktorral szerepelt. Ezek felosztását az alsóvégtagi szövethiány(ok) lokalizációja függvényében elvégezve, az I. táblázatban bemutatott eredményt adta. (A %-os megoszlás az oszlopokon belül függőlegesen értendő.)
Az artériás eredetű fekélyek zömmel a bal, kisebb mértékben a jobb lábszáron fordultak elő. A vénás (CVI vagy szekunder varikozitás talaján kialakult) fekélyek ezzel szemben zömmel mindkét alsó végtagot, vagy csak a trombózist gyakrabban elszenvedő bal alsó végtagot érintették, viszonylag ritkán fordultak elő csak jobb oldali lokalizációban. A "kevert" fekélyek az artériás érintettség talaján kialakult "mintázatot" követték. A fertőzések talaján kialakult szövethiányok a "keringési alapon" létrejött ulcusokhoz képest eltérő lokalizációs "mintázatot" - főként jobb oldali, valamint kétoldali előfordulást mutattak.
2. ábra.
A legfontosabb aetiológiai tényezők beteganyagunkban. (N = 64)
I. táblázat.
Az aetiológiai faktorok (N = 64) és az ulcusok "oldalisága" közötti összefüggés.
II. táblázat.
Különböző, nem vagy csak másodlagos keringési eredetű aetiológiai tényezők.
Az "egyéb" eredetű fekélyek nem mutattak különösebb lokalizációs sajátságokat. A főbb kiváltó okok számszerű megoszlása anyagunkban a 2. ábrán látható. Szemben a bevezetésben közölt, a fekélyeredet szerinti bontással, az összesen 63%-os keringési aetiológiával szemben a hospitalizált betegeink 20%-ában fertőzéses eredet, 17%-ában pedig "egyéb" rendkívül különböző aetiológiai faktorok voltak kimutathatók. Ezek között természetesen a diabeles mellitus szerepelt a legnagyobb súllyal. Fontos, hogy ezek a betegek nem csupán bőrgyógyászati osztályokon kerülnek ellátásra. Emiatt is célszerű az utóbbi, eseteink mintegy 113-át kitevő és klinikailag súlyos formákban megnyilvánuló ulcerációkat kissé közelebbről is szemügyre venni. (II. táblázat.) Ebben az összeállításban is megadjuk a szövethiányok oldal-lokalizációját, mely esetenként természetesen csak véletlenszerűnek tekinthető, hiszen kisszámú betegen észlelt adatokra támaszkodik. A polycythaemia rubra verában szenvedő esetünk határnak tekinthető a keringési okokra visszavezethető kórképek csoportjával. A fekélyképződés itt viszonylag későn, a beteg életének utolsó másfél évében jelentkezett, már kifejezett belső szervi manifesztációk, agyi trombózis, valamint szívinfarktus kiállása után. Az urémiás gangréna szindróma nemcsak az alsó, hanem a felső végtagokat is érintette, és speciális kezelési módszert alkalmazva reverzibilisnek bizonyult (1). A Pyoderma gangrenosum mérsékelten ritka megbetegedés, azonban differenciál diagnosztikailag jelentős tényező. 40 éves nőbetegünk 2 éve fennálló, a területi bőrgondozóban beállított szokásos fekélykezelők mellett folyamatosan növekvő lábszársebének hátterében már a klinikai kép alapján felmerült pyoderma gangrenosum lehetősége (3/a., b., c. ábrák). Ezt az elvégzett hisztológia igazolta. A 0.5 mg/ttkg szisztémás kortikoszteroid kezelés hatására a fekély 2 hónap alatt gyógyult. A kortikoszteroid leépítése mellett napi 50 mg Cyclosporinnal (CSA) tartós tünetmentességet sikerült elérni. A CSA monoterápia mellett időnként az eredeti lokalizáción kívül recidív jelenségek is mutatkoztak. Ezek szteroid + CSA kombinációban gyógyultak.
3/a. ábra.
Pyoderma gangrenosum klinikai képe.
3/b. ábra.
Kortikoszteorid + azathioprin kezelés kapcsán mellékhatások jelentkeztek.
3/c. ábra.
Szövettani kép: a dermis felső harmadában a kapillárisok felszaporodása, melyet gyulladásos sejtes infiltráció kísér.
A Sneddon szindróma szintén ritkaság, melyben elsősorban fiatal felnőttek, nemre való tekintet nélkül, valamint enyhe- férfi dominanciával szerepelnek. A betegség Livedo racemosa bőrtüneteivel jár együtt, melyhez centrális vénás keringési zavarok csatlakoznak (az esetek 73%-ig). Szédülés, epilepsziás rosszullétek, valamint haemianopsia és apoplexia, haemiplegiával és haemiparesisekkel is csatlakozhat a tünetegyütteshez. Emiatt a jellegzetes bőrtünetek mellett azonnali neurológiai vizsgálatok szükségesek. A betegek nagy része erős dohányos, ami miatt az állapot elkülönítése a thrombangiitis obliterans (Winiwarter-Buergerkórtól) is szükséges. A nőkön történő manifesztáció esetén az orális antikoncipiens szedés oki szerepe, valamint a háttérben meghúzódó autoimmun antikardiolipin-szindróma irányában kell vizsgálódni. Nem kevésbé ritka a Livedo reticularis "nyári fekélyesedéssel" kórképe, melyet példáz fiatal férfibeteg esetünk is. Ez a kórkép Livedo racemosa fellépése, melyhez többszörös fekélyek társulnak a bokatájon. Megjelenésük elsősorban a meleg évszak kezdetén jellemző, majd spontán gyógyulás után a következő évben ugyanott recidiválnak. Az ok igen gyakran felderítetlen marad. Egyes esetek kivizsgálása során szisztamás betegségre (SLE. Polyartritis nodosa) akadhatunk. Szövettanilag szegmentális elrendeződésű hialinizáló vasculitis mutatható ki, az immunfluoreszcens vizsgálat pedig a dermis közepes nagyságú ereinek falában immunglobulin (IgG) éS C3 depositumokat mutat (4/a., b. ábra). (4) A gyanújelek esetén tehát a szövettani vizsgálat(ok) elvégzése kötelező!
4/a. ábra.
Livedo vasculitis a bokatájék többszörös fekélyesedésével.
4/b. ábra.
Az érfalban direkt IF pozitivitás (IgG, C3).
A fertőzéses háttér szerepét (összességében 20%) ugyancsak ritka esetünk bemutatásával támaszthatjuk alá: 22 éves diáklány betegünk október elején betegedett meg. Hirtelen fellépő, majd összefolyó haemorrhagiás hólyagok mutatkoztak a bal lábfej I-IV. ujjainak bőrén a lábháti felszínen, valamint rhagadok és a hólyagok megnyílása volt észlelhető a lábujjak közepén. A folyamat az 5. ábrán látható módon szabadon hagyta az ujjak körömperceit és a lokalizációja az L5-S1 dermatónláknak felelt meg. A diagnózis herpes zoster volt, melyet megerősített a magas titerben pozitív Varicella-Zoster vírus szerológiai vizsgálat is. Az acyclovir terápia mellett is igen elhúzódó, rossz gyógyhajlamot mutató eset 3 hónap múltán recidivált. Ez a recidíva enyhébb lefolyású volt, mint az előző, és a továbbiakban a folyamat nem mutatott exacerbációt. A betegnél sem HIV-fertőzésre, sem rosszindulatú folyamatra utaló eltérést nem találtunk. A lymphocyta alcsoport analysis 300-500 / µl közötti CD4+T sejtszámot igazolt. (2, 3.) A legtöbb fertőzéses eredetű fekély a pyodermák, így elsősorban a bullózus, nekrotizáló erysipelas nyomán lépett fel. Ezek az esetek szaporodni látszanak az utóbbi években. A fokozódó rezisztenciájú Streptococcus béta haemolytikus törzsek mellett egyre gyakrabban tenyészthető ki a makacs terápiarezisztens elváltozásokból a methicillin-rezisztens Staphyloccoccus aureus (MRSA), valamint a methicillin-rezisztens Staphyloccoccus epidermidis (MRSE) is, melyek esetén szigorú bejelentési kötelezettség és ANTSZ dokumentumokban rögzített eljárási szabályok követendők. Az így meghozott kórházi döntések ugyanakkor nemegyszer sértik a beteg törvénybe foglalt jogait. Az erysipelas következtében fellépett felületesebb, illetve mélyebb hám- és szövethiányok az adekvát antibiotikus kezelésre; béta-laktóm rezisztencia esetén elsősorban clindamycinre jó gyógyhajlamot mutatnak (6/a, b. ábra).
5. ábra.
Szokatlan lokalizációjú herpes zoster másodlagos erosiókkal, nekrózissal.
6/a. ábra.
Impetigo, ecthyma okozta szövethiány antibiotikumos kezelése.
6/b. ábra.
Fekélyek a bal lábszáron, amelyek gyorsan gyógyulnak.
Jellegzetesen kétoldali előfordulást és szabálytalan nekrotikus hólyagképződés talaján fellépő fekélyképződést okozhatnak egyes fényérzékenyítő gyógyszerek (például Furosemid, 7. ábra), valamint ritka esetekben minor traumákkal kombinálva a porphyriák.
Ilyenkor is a recidívára való jelentős hajlam érvényesül. amennyiben nenl történik meg időben a kóros állapot felismerése és a kórokozó tényező(k) kiiktatása.
Ez a porphyriák fennállása esetén nehéz feladat lehet, mindenképpen a pontos diagnózis felállításán; az uroporphyrin, coproporphyrin ürített mennyiségeinek mérésén és az aetiológiai tényezők (alkohol, hepatotoxikus egyéb anyagok) felderítésén, a beteg együttműködésének megnyerésén alapul.
Az arthrosis talaján kialakuló lábszárfekélyek pontos pathomechanizmusa több tényezőre vezethető vissza: a háttérben általában CVI áll. A pangásos talajon kialakuló lipodermatosclerosis érinti a fasciát, beleértve a felső ugróízület tokját is, elsősorban a laterális oldalon. A "periachilláris" tér fájdalmassága kényszertartást eredményez a láb plantarflexiós állásában. Ebben a helyzetben legkisebb az Achilles ín és szalagok terhelése. Kialakul a gyulladásos "spiccelő láb", mely járás közben (vagy éppen már régebbről fennálló ortopédiai rendellenesség miatt) a fiziológiástól eltérő terhelésnek van kitéve. Lassan a lábszár hajlító izomzata atrophizál és zsugorodik, ami a "spiccelő lábtartás" rögzüléséhez vezet, valamint ördögi kőr révén rontja a chronícus vénás elégtelenséget, ezáltal makacs terápiarezisztens fekély kialakulásához vezet, mint a 8. ábrán látható nőbeteg esetében. Ennél a 70 éves betegünknél a súlyos arthrosis és a lábszárfekély mellett a jobb lábszáron a térd alatt 15 hónappal ezelőtt melanoma malignumot diagnosztizáltak, melyet radikális műtét követett. Az ábrán a gyógyult, primeren transzplantált állapot csecsemőökölnyi bemélyedésként látható.
7. ábra.
Furosemid photonecrosis. Ritka szövődmény hypoproteinaemiás lymphoedema vízhajtó kezelése közben, nyáron.
8. ábra.
Coxarthrosis + Gonarthrosis hosszú idejű fennállása + CVI nyomán kialakult fekély, mely igen rossz gyógyhajlamot mutat.
A járókeretre támaszkodó idős asszony emiatt az operált jobb lábát még inkább igyekezett tehermentesíteni, ami a bal lábszár fekélyének folyamatos megnagyobbodását és emiatt gyakori hospitalizációt eredményezett. A sclerodermák progresszív szisztémás formájában (PSS) is kialakulhatnak multiplex, acrálisan lokalizált, elsősorban a dennis kollagén felszaporodása miatt komprimált arteriolák, amelyek lumenének beszűkülése következtében fekélyek, nekrosisok lépnek fel. Ezek időnként az ujjak elvesztéséhez is vezethetnek, úgy a kezeken, mint a lábakon. 76 éves nőbetegünk esetében a lábszárfekély morfológiája, a bőrfolyamat extrém fájdalmassága és a fennálló jellegzetes küllem: microstomia, kihegyezett orr, Raynaud-fenomén alapján már felállítható volt progresszív szisztémás sclerosis diagnózisa. Ezt alátámasztották az elvégzett immunológiai vizsgálatok: az ENA (extractibilis nukleáris antitest) pozitivitás az ANA (antinukleáris antitest) pozitivitás centromer jellege, CIC, RF pozitivitás, Scl-70 pozitivitás. A beteget szisztémás Cyclophosphamid kezelésre állítottuk be kórházi körülmények között, szoros observációt végzünk, eddigi megfigyeléseink szerint a fekély jelentősen javult és a beteg fájdalma is jelentősen mérséklődött. A Nemzetközi Phlebológiai Társaság 1994-ben az ún. CEAP osztályozást ismertette. Ebből C a klinikai képet jelenti, E = etiológiai faktorok, A =anatómiai lokalizáció, P = patofiziológia; jelen cikkünk alapvető gondolatmenete ezt követi. Különösen fontos a fekély állapotának, lepedékességének, kiterjedésének pontos dokumentálása, a végtag bőrének vizsgálata, az ödéma, a lipodermatosclerosis, a fekélyre rámutató véna, a fekély körüli bőr gyulladása, ekcematizációja, a nyirokpangás mértékének vizsgálata, valamint esetlegesen az ún. "corona phlebectatica" és a társuló izomsérv dokumentációja. Artériás vagy gyulladásos eredetre utal a nagyfokú fájdalom, ilyenkor a beteg vagy lelógatja a lábát. vagy éppen ellenkezőleg, mellkasához húzza. Az osztályon elvégezzük a vénás Doppler-vizsgálatot, valamint speciális hangvilla segítségével a neuropathia vizsgálatát, különösen akkor, ha a betegnél a talpon vagy a saroktájon alakul ki ún. malum perforans pedis diaheteshez csatlakozóan. Az artériás láb/kar Doppler-index meghatározása is segít behatárolni a folyamatot. A Doppler segítségével pontosabban meghatározható a systolés vérnyomás, mint akár auscultációval, akár automata elektronikus vérnyomásmérővel. A lábon a boka fölött mérendő. Ezen index elfogadható értéke 0,8 és 1,2 között van, 0,8 alatt egyértelműen kóros; a fennálló fekély artériás eredetére utal. Malum perforansban és diaheteses alapon létrejövő fekélyekben az érték rendszerint normális. Szükség lehet még a mélyvénás elfolyás intaktságának mérésére manometriás módszerrel, a kiserek állapotának követése digitális plethysmográfiás vizsgálattal, valamint az alsó végtag komplett áramlási viszonyainak felderítése colorduplex sonográfiával vagy phlebográfiával, de ezek részletesebb ismertetése meghaladja e közlemény kereteit. A krónikusan fennálló fekélyek talaján ritka esetekben malignus elváltozások is kialakulhatnak, vagy ezek szétesése vezet éppen a fekélyesedéshez. Gyanú esetén, továbbá más pontosabb diagnózis felállításához célszerű a szövettani vizsgálat végzése. A daganatos állapot indirekt úton is vezethet fekélyképződéshez. Ezt példázza alábbi esetünk: 80 éves nőbeteg hatalmas vaskos nekrotikus anyaggal fedett, mélyre terjedő, bűzös baloldali lábszárfekéllyel került felvételre, melyhez az ellenoldali lábszár hatalmas szekunder lymphödémája csatlakozott, Minthogy régebbi orvosi leletei nem álltak rendelkezésre és az autoanamnézis sem nyújtott támpontot, már a fizikális vizsgálattal megállapítottuk egy hatalmas fájdalmatlan rezisztencia fennállását a kismedencében. (9/a., b. ábra.)
9/a. ábra.
Retrográd pangásos állapot + arteriosclerosis obliterans nyomán kialakult
9/b. ábra.
A pangást okozó, kismedencét kitöltő tumor CT-vizsgálatának eredménye.
A CT vizsgálat tanúsága szerint a tumor teljesen kitöltötte a kismedencét, dyslocálta a húgyhólyagot, jelentős nyomást és retrográd pangást okozva. A tumort már 4 évvel megelőzően a SOTE I. Nőgyógyászati Klinikáján észlelték, ovariális eredetűnek tartották, de inoperábilisnak minősült, ezért a beteget otthonába bocsátották. Csak a jelenlegi növekvő és fájdalmassá váló fekély indította el betegünket ismételten a hazai egészségügy szolgáltatásai irányában. A pontos diagnózis alapján, tevékenységünk nyomán, az ödéma csökkentésével, a fájdalom és a gyulladás, valamint a superinfectio leküzdésével átmeneti életminőség javulást értünk el.
A bőrgyógyászat szerepét a különböző aetiológiájú lábszárfekélyek ellátásában a középpontba helyezve, a pontosabb diagnózis megállapításához és a végső terápiás megoldásokhoz széles körű kollaborációk szükségesek. Ezeket a 10. ábrán foglaltuk össze.
Valamennyi esetünk minden ápolási eseményét feldolgozva 37%-ban teljesítettünk ennek megfelelően "betegfogadásokat", illetve átmeneti és végleges "betegátirányításokat" osztályunkról.
10. ábra.
Az ulcus cruris recidívák elleni küzdelem és az egyes szakterületek kollaborációs kapcsolatai.
Végül a 11. ábra az átlagos ápolási időket a különböző oldali fekély lokalizációk esetén mutatja. Látható, hogy úgy az egy felvételi eseményre vonatkozó ápolási idő, mint a betegfelvételek évenkénti száma mindkét lábszár egyidejű fekélyesedése esetén volt a legmagasabb.
11. ábra.
Osztályos felvételek és kezelési idők alakulása ulcusos betegeknél.
Az átlagos ápolási idők mintegy 50-60%-kal haladták meg az oldal lokalizációtól nagyjából függetlenül az osztály által a teljes beteg kollektívára kiterjedő átlag ápolási időt. A hozzáférhető németországi adatokkal összhangban a príméren gyógyult fekélyek 1 éven belüli recidíva aránya kb. 50-60%-ra tehető. A lábszárfekély lokális kezelését a seb aktuálisan meghatározott pontos stádiuma szerint végezzük. Nagy mennyiségű, nekrotikus szövettörmelékkel fedett seb esetén kémiai debridemant végzendő enzimatikus vagy nedvkeringést serkentő feltisztítókkal, de sok esetben a sebészi necrectomia a leggyorsabban célravezető megoldás. A mások által javasolt lefókuszált sugarú C02 laseres koaguláció esetenként szóba jön, de ezzel saját tapasztalatunk nincs (5). Közepes vagy enyhe fokban váladékozó sebek esetén a helyi dezinficiens kezelés alkalmazandó, amennyiben a seb nem fertőzött - okklúzióban.
Feltisztult alapú, jól granulálódó fekélyek jó gyógyhajlamot mutatnak okkluzív nedves sebkezelőkkel, a kötéscseréket 3-7 naponta ajánlott végezni.
Még a legnagyobb gondossággal kiválasztott sebkezelő szer sem vezet a seb megfelelő ütemű gyógyulásához, ha a háttérben fennálló, a fekélykeletkezés aetiológiájában szerepet játszó alapbetegséget nem kezeljük. Az immunbetegségek és vérképzőszervi elváltozások, például Leyden mutatio esetében ezek pontos kivizsgálása és kezelése indokolt kórházi osztályon. Fontos szerep jut a különböző szakterületen dolgozó orvosok kollaborációjának (érsebészet, orthopaedia, belgyógyászat, neurológia), ezt a bőrgyógyász fogja össze. A feltisztított sebek kezelésére jól bevált módszer az autotranszplantáció. A műtétet lehetőleg regionális anaesthesiában végezzük. A fekélyalapot a fasciáig, illetve az épig szélesen kimetszük, az insufficiens perforansokat lekötjük, a sebalapon gondos diatermiás vérzéscsillapítást végzünk. Általában a comb elülső felszínéről Humby-késsel vett félvastag bőrből 1:1,5 arányú Mesh-graftot készítünk, és a sebalapra terítjük. Öltésekkel vagy kapcsokkal rögzítjük (12/a., b. ábra).
12/a. ábra.
Félvastag bőrlebeny vételi helye.
12/b. ábra.
A transzplantátum megtapadása 4 hét után.
A transzplantátumra impregnált géz kerül. Szükség esetén dizinficienssel átitatott fedőkötést és rugalmas kötést is alkalmaznak. Ágynyugalmat rendelünk 5-6 napig, a végtagot Braun szánkón felpolcoljuk. Naponta kötéscseréket végzünk a váladékpangás és a baktériumok elszaporodásának megakadályozása végett. Az adóterületet "Op-Site" fedéssel látjuk el, ami alatt a spontán hámosodás 8-10 nap alatt bekövetkezik. Anticoagulans kezelést a műtét napján kezdjünk, és a teljes mobilizálásig adjuk, ami 10 nap. A műtét előtti sebváladék tenyésztés eredményétől függően célzott perioperatív antibiotikus kezelést is adunk. A konzervatív kezelésre renyhe gyógyhajlamot mutató sebek esetén is 80-90%-os megtapadás érhető el. A recidívák a konzervatív kezelésnél leírtak szerint fordulnak elő. A nem megfelelően vizsgált kezeletlen betegeken alkalmazott modern nedves sebkezelők legalább olyan mértékű költségterhet okoznak egészségügyünknek, mint amekkora financiális megtakarítás köszönhető alkalmazásuknak, ha megfelelő indikációban és a fekély eredetétől, valamint a fekély aktuális stádiumától nem eltekintve választjuk azokat.
Irodalom
- Scharrer K., Makó J., Vajda A., Baló-Banga J. M.: Uremic gangrene syndrome. Is parathyroidectomy always necessary? J. Eur. Derm. Vener. 15: (2001) megjelenés alatt.
- Lopez, P. M., Morales, S., Gonzales, I. R., et al: Cutaneous infections by papillomavirus herpes zoster and Candida Albicans as the only manifestations idiopathic CD4+T lymphocytopaenia. Int. J. Dermatol 38:119-121 (1999.)
- Parapalics Cs., Baló-Banga. J. M.. Vajda A.: Recurrent herpes zoster. In: Baló-Banga J. M. and Vajda A. Eds "Pastinszky István" Emlékülés. Program és Diaklinika 1999. 13-16. o.
- Braun-Flaco, O., Pletivig, G., Wolff, H. H.: Dermatologie und Venerologie 4. Krad. Springer Berlin, Heidelberg New York 1996.817-818. o.
- Orgován Gy., Záborszky Z.: A lábszárfekély. Praxis 5.41-42. 2001.
- Hafner J. és mttsai Eds.: Management of Leg Ulcers (Current problems in Dermatology 27:) Karger AG, Basel 1999.
Dr. Baló-Banga J. Mátyás
MH Központi Honvédkórház
Budapest
Érbetegségek: 2001/4. 119-127. oldal