A diabetes mellitus súlyos késői szövődménye a vaszkuláris és neuropathiás pathomechanizmussal kialakuló diabeteses láb. A két mechanizmus kapcsolata és terápiás befolyásolhatósága szorosan összefüggő, de nem teljesen megoldott kérdés. Vizsgálatunkban diabeteses polyneuropathiára jellemző panaszokban szenvedő betegek komplex vizsgálatát végeztük el. Elektroneurográfiás (ENG) vizsgálattal meghatároztuk a vezetési sebességet, az amplitúdót és a disztális latenciát. A motoros rostok vizsgálata a nervus peroneus ingerlésével történt, míg a szenzoros rostokat a nervus suralison és nervus peroneuson vizsgáltuk. A makrovaszkuláris érintettség jelenlétét boka-kar index mérésével és duplex ultrahanggal igazoltuk. A mikrocirkulációt laser-Doppler vizsgálattal venoarterialis reflex- (VA) válasz kiváltásával végeztük. ŰA mérés idején az anyagcsereállapotot a Kol, Tg, LDL, HDL, HbA1c és vesefunkció-paraméterekkel detek - táltuk, amelyeket a fenti tényezőkkel összevetettünk. Vizsgálatainkat korban, nemben illesztett kontroll - csoporton is elvégeztük.
37 (23 férfi, 14 nő) polyneuropathiás panaszos beteg átlagéletkora 66,04 év (50?84 év), a diabetes mellitus átlagos fennállási ideje 14,48 év volt. A boka-kar indexszel igazolt PAD 10 esetben volt detektálható. A mikrocirkulációs vizsgálatokat tekintve a kontroll - csoport veno-arterialis (VA) reflexválasza során szignifikánsan magasabb (78% vs. 33,17%; p=0,0001) az áramláscsökkenés, a betegcsoporthoz viszonyítva. Szignifikáns korrelációt találtunk a glikémiás kontrollt jellemző HbA1c és a neurogén károsodás által előidézett mikrocirkulációs zavart jelző csökkent VA reflexválasz között (R=0,472; p=0,011). Szintén szignifikáns kor - relációt mutatott az emelkedett triglycerid-szint és VA reflexválasszal meghatározott mikrocirkulációs károsodás (R=0,425; p=0,0024). Az ENG minden esetben perifériás polyneuropathiát (32,4%-ban igen súlyos fokú kevert, axonális dominanciájú sensoromotoros neuropathia, 64,8%-ban közepesen súlyos kevert típusú sensoro-motoros neuropathia, 2,7%-ban súlyos fokú, demyelinizációs túlsúlyú sensoro-motoros neuropathia) igazolt. Ugyanakkor nem találtunk szignifikáns összefüggést az ENG vizsgálattal igazolt neuropathia és a mikrocirkulációs zavar súlyossága között. Eredményeink arra utalnak, hogy a diabeteses láb macroangiopathiás érintettsége, a neuropathia fajtája és súlyossága a beteg metabolikus állapota és az észlelhető mikrocirkulációs zavar közül ez utóbbi, azaz a laser-Dopplerrel mért VA reflexválasz képes a neuropathiás, a mikrocirkulációs és a metabolikus állapot komplex jellemzésére.

Érbetegségek: 2016/3. 47-54. oldal

KULCSSZAVAK

diabetes mellitus, neuropathia, mikrocirkulációs károsodás

Bevezetés

A WHO adatai alapján világszerte 420 millió beteg szenved a diabetes mellitus különböző formáiban (1). Ezen adatok alapján nem túlzás azt mondani, hogy a diabetes mellitus a XXI. század népbetegsége, amely jelentős népegészségügyi problémát okoz. Becslések szerint minden felismert cukorbetegre egy fel nem ismert diabeteses beteg jut (2). Hazánkban a cukorbetegek számát 700 000 főre teszik, prevalenciája nemzetközileg 8,3% (1), míg Magyarországon 7,5%. Az esetek 90%-ában felnőttkorban manifesztálódó 2-es típusú cukorbetegség áll fenn, míg 10%-ban 1-es típusú, illetve a diabetes ritkább megnyilvánulá - si formái szerepelnek (MODY, gesztációs diabetes, etc). A diabetes súlyos anyagcsere-betegség ? számos szövőd - ménye következtében évente, a WHO adatai szerint közel 3,8 millió ember hal meg. A diabetes és szövődményeinek kezelése nagy terhet jelent a betegnek és a társadalomnak egyaránt.

1. ábra.
A diabetes mellitus idült szövődményei betegcsoportunkban, a diabeteses neuropathia nélkül

A diabeteses idült microangiopathia leggyakoribb szövődménye a polyneuropathia. Vizsgálatok igazolják, hogy a diabeteses neuropathia a mortalitás független prediktív faktora (3). A diabeteses neuropathia kialaku - lásában a mikrocirkulációs diszfunkció, a hyperglikémia indukálta alternatív anyagcsereutak aktiválódása, és a neuronok anyagcserezavara együttesen játszanak szerepet. A kialakuló mikrocirkulációs zavar a vasa nervorumot is érinti ? a basal membrán megvastagszik, vasoconstrictio, oedema és ischaemia alakul ki. Ezen változások összessége a neuronok anyagcserezavarán keresztül idegkárosodást hoz létre. A hyperglikémia az oxidatív stresszen keresztül nagy mennyiségű ROS termelődését váltja ki, amelyek aktiválják az alternatív anyagcsereutakat (4). A ROS további anyagcsere-útvonalakat aktivál. Négy fő alternatív út van: a polyol anyagcsere-útvonal, a fehérjék nem-enzimatikus glikációja; AGE-képződés, a hexózamin-útvonal, illetve a PKC-útvonal. Ezen mechanizmusok szintén ROS-t állítanak elő, ezzel súlyosbítva az erek és idegek károsodását.
A mikrocirkulációs zavar és a neuropathia együttesen diabeteses láb szindróma kialakulásához vezetnek, amely a diabetes mellitus késői és egyben egyik legsúlyosabb szövődménye (5). A cukorbetegek 25%-át érinti. A diabeteses láb és szövődményei nagymértékben terhelik a kórházak költségvetését is, mivel ez a leggyakoribb és legköltség-igényesebb kezelés diabetesben (6). A fejlett országokban, a diabetesszel kórházban fekvő betegek negyedét, sőt néhol felét diabeteses láb miatt kezelik ? átlagos kórházi ellátása 25 nap (3, 6). Az ezen kezelésekre fordított összeg megegyezik az összes egyéb diabetesszel járó egészségügyi kiadások összegével (7).

2. ábra.
A veno-arteriális reflexválasz az alsó végtagon betegeinknél, illetve a kontrollcsoportban

A diabeteses láb szindróma egy komplex klinikai kórkép, kialakulásában elsősorban a neuropathia (50%) és az érszűkület (25%) játszik szerepet, amely ischaemia kialakulásához vezet, emellett a betegek egy negyedénél mindkét kóroki tényező azonosítható. Három formáját különböztetjük meg, a neuropathiás, az ischaemiás és a kevert formát. A tisztán ischaemiás/angiopathiás forma eltér a tisztán neuropathia talaján kialakult formától. Az ischaemia okozta diabeteses láb szindrómás betegek lába hűvös tapintatú, a bőrük sápadt, livid, vékony és szőrtelen, emellett gyakran fordul elő onycomychosis. A lábon lokalizálódó szövetelhalás akrális. Enyhébb esetekben a perifériás artériás érbetegség tüneteként a betegek claudicatio intermittensről számolnak be.
Mivel neuropathia nincs, ezért érzészavar sincs, az ínref - lexek kiválthatóak. A boka-kar index is kóros, 0,9 vagy gyakran 0,5 alatti. A lokális, szöveti oxygenizáció meg - határozásának korszerű metódusa a transcutan oxygéntensio (TcpO₂) mérése. Ischaemiás eredet esetén kóros, 40 Hgmm alatti értéket találunk (8). Mindezen eltérések súlyos ischaemiás károsodásra hívják fel a figyelmet. A neuropathiás típusra viszont a meleg tapintatú, oedemás láb jellemző, nyugalomban is jelentkezik fájdalom vagy érzéskiesés. A betegség tünetei a végtagok, elsősorban a láb ujjain jelentkező kesztyű- és harisnyaszerű dysaesthesia, fájdalom- és érzéskiesések, amelyek proximális irányba terjednek tovább, az érintett végtagon. A perifériás pulzus tapintható, a boka-kar index 0,9 feletti és a transcutan pO2 is a normál tartományba esik, 40 Hgmm feletti. Az autonóm neuropathia is kedvez az ulcus kialakulásának. Zavart szenved a vasomotor és sudomotor funkció is. A kevert típus esetén az ischaemiás és neuropathiás tünetek együttes megjelenése jellemző. Változó jelleggel az ischaemiás vagy a neuropathiás jegyek vannak túlsúlyban.

1. táblázat.
Diabeteses láb laesio klasszifikációja Wagner szerint (10)

A diabeteses láb legsúlyosabb komplikációja az ulcusok megjelenése. Ulcus előzi meg a diabeteses amputációk 85%- át. Hazánkban a diabeteses láb, illetve diabeteses ulcus okozta amputációk, a nem traumás eredetű major ampu tá cióknak mintegy felét teszik ki. Mindezen végtagcsonkolások megelőzhetőek, az esetek 85%-ában (3, 9). Az ulcus diagnosztikájában az egyik leggyakrabban használt osztályozás a Wagner klasszifikáció (1. táblázat). A dia - beteses ulcusok több mint fele fertőzött felfedezésükkor. Szövődményként osteomyelitis, tályog, gangraena alakulhat ki. Ilyen esetekben a végtag meg mentése gyakran sikertelen. A diabeteses láb komplex klinikai eseményeinek gyógyítása több társszakma együttműködésével lehetséges.

Célkitűzés

Tanulmányunk során a diabeteses láb pathológiai komponenseinek vizsgáltát tűztük ki célul. Vizsgáltuk, hogy a neuropathiás panaszok hátterében igazolható-e neuropathia, jellemezve kvalitásait és súlyosságát. Vizsgáltuk továbbá a makrovaszkuláris és mikrocirkulációs érintett - séget is. Összefüggést kerestünk a neuropathia, valamint a mikro- és macroangioapathiás eltérések között, az anyagcsere- állapot tényezőire is kiterjesztve vizsgálatainkat. Kapcsolatot kerestünk a betegség fennállási ideje és mikrocirkulációs zavar súlyossága között.

3. ábra.
A mikrocirkulációs diszfunkció és a glikémiás kontroll kapcsolata. Szignifikáns korreláció volt kimutatható a HbA1c és veno-arteriális reflexválasz között

Betegek

A vizsgálatba 37, az Angiológiai Tanszéken, az Anyagcsere Betegségek Tanszéken és az Érsebészeti Tanszéken gondozott neuropathiás panaszos, 2-es típusú diabetesben szenvedő beteget vontunk be. A 37 beteg nemek szerinti megoszlása a következőképpen alakult: 23 férfi, illetve 14 nő. A betegek átlag életkora 66,04 év volt (50?84 év közöttiek). Minden vizsgálatba bevont beteg 2-es típusú diabetesben szenvedett, amelynek átlagos fennállási ideje 14,48 év volt.
A neuropathiás panaszok minden esetben az alsó végtagot érintették, döntően a két alsó végtagon szimmetrikusan jelentek meg. A betegek neuropathiás tünetei között dominálóan végtagzsibbadás, görcs, fájdalom, égő érzés és érzéskiesés volt explorálható. 6 betegünknek kevert típusú, neuroischaemiás fekélye volt az alsó lábszáron, míg 2 betegünk esetében neuropathia talaján alakult ki nyomásponti fekély.
A diabetes gyógyszeres terápiáját tekintve betegeink 3 csoportba sorolhatók: 16 részesült orális antidiabetikum terápiában, 13 beteg inzulinterápiában, míg orális anti diabetikum és inzulinkezelést együttesen 8 betegünk kapott.
A diabetes gyógyszeres terápiája mellett vizsgáltuk a diabetes késői, micro- és macroangiopáthiás szövődményeinek előfordulását is. A diabetes idült macroangiopathiás szövődményei az akcelerált, generalizált atherosclerosishoz kapcsolhatóak. Betegeinknél a perifériás artériás érbetegség szűrésére a boka-kar indexvizsgálatot végeztük el, illetve amennyiben szükséges volt, akkor az alsó végtag artériás color Doppler UH vizsgálata is megtörtént.
Retrospektíve áttekintettük betegeink elektronikus formában, a MedSolution rendszeren keresztül elérhető dokumentációját. Kiemelt figyelmet fordítva az egyéb kardiovaszkuláris (ischaemiás szívbetegség, TIA, stroke) és microangiopáthiás (neuropathia, retinopathia, nephropathia) szövődményekre. A tradicionális kardiovaszkuláris rizikó - tényezők közül a hypertóniát és a hypercholesterin aemiát vizsgáltuk.
Vizsgálatainkat korban nem illesztett kontrollcsoporton is elvégeztük. A kontrollcsoportot 10 fő (4 férfi és 6 nő) alkotta, átlagéletkoruk 45,4 év volt.

4. ábra.
A triglicerid-szint és a veno-arteriális reflexválasz között szignifikáns korreláció mutatható ki.

Módszerek

Boka-kar index (ABI) meghatározása. A perifériás artériás betegség szűrésére a boka-kar index meghatározását használtuk, melynek nagy a specificitása és szenzitivitása.
A vizsgálatot folyamatos hullámú (CW) Doppler készülékkel végeztük el.
Alsóvégtagi artériás color Doppler vizsgálat. Azon betegeinknél, akiknél 0,9 alatti vagy 1,3 feletti ABI-t mértünk alsó végtagi artériás color Doppler vizsgálatot (Phillips, HD-11XE, 5-10 MHz linearis transducerrel) végeztünk az alsó végtagi artériás érstátusz jellemzése céljából.
Mikrocirkuláció vizsgálata laser-Doppler áramlás - méréssel. A mikrokeringés vizsgálatát laser-Doppler áramlásmérő (PeriFlux, 4001, Perimed, Svédország) segítségével végeztük el. A mérési eljárás Doppler-elven működik. A Doppler-elv alapján a készülék által kibocsátott He-Ne monokromatikus laser fény részben elnyelődik a szövetekben, ugyanakkor jelentős hányada visszaverődik. Az erekben áramló vörösvértestekről visszaverődő fény - hullám frekvenciája megváltozik, mivel a vvt-k mozognak. Ez a változás arányos a vizsgált szövetdarabban lévő vvt-k számával és átlagos mozgási sebességével. A visszaverődő lézerfényt detektor érzékeli, ebből számítható a vizsgált szövetdarab kapilláris áramlása. Az áramlást nem valódi mértékegységben, hanem perfúziós egységben (PU) határozzuk meg. A bőr nyugalmi áramlását számos tényező befolyásolhatja. Ezek közül az egyik legfontosabb a külső hőmérséklet, amely hatására a thermoregulátor shuntök nyílnak vagy záródnak (11, 12, 13). A nyugalmi áramlás detektálása mellett informatívabbak a különböző provo - kációs próbák.
Provokációs próba ? veno-arteriális reflexválasz. A diabetes okozta microangiopathia kimutatására provokációs próbát végeztünk ? a veno-arteriális reflexválaszt vizsgáltuk. A veno-arteriális reflexvizsgálat (VA válasz) noninvazív, nem szükséges a bőr helyi melegítése vagy a végtag leszorítása sem. Ez egy perifériás, szimpatikus axonális reflex. Ismert, hogy egészséges egyénekben, ha az alsó végtagot vízszintesből függőleges helyzetbe hozzuk, akkor a precapilláris arteriolák vazokonstrikciója révén az áramlás 50%-ot meghaladó mértékben csökken. A reflex diabeteses microangiopáthiában csökken, illetve csaknem eltűnik diabeteses neuropathiában (14, 15, 16).

1. kép.
Laser-Doppler áramlásmérő készülék

Vizsgálataink standardizált körülmények között, állandó külső hőmérséklet (23 Celsius fok) biztosítása mellett zajlottak. A laser-Doppler készülék (PeriFlux 4001, Perimed, Svédország) (1. kép) monokromatikus fénynyalábot bocsát ki, amely a bőr 1 mm² -es felületén keresztül 1-1,5 mm mélységbe hatol, így 1-1,5 mm³ szövetdarab vizsgálatát teszi lehetővé. A vizsgálófejet a belboka felett 2 cm-rel (2. kép) vagy az I-es lábujj metatarsophalangealis ízülethez rögzítettük. A vizsgálatot mindkét oldali alsó végtagon elvégeztük. Vizsgálatunk első részében a beteg minimum 10 perces fektetését követően hanyatt fekvő helyzetben regisztráltuk a nyugalmi áramlást minimum 2 percig, illetve amíg a perfúzió minimum 1 percig nem változik. Ezt követően megkértük a beteget, hogy térdtől lógassa le a lábát a vizsgálóágy mellé (3. kép).

2. kép.
A vizsgálófej és a láb pozícionálása a venoarteriális reflexvizsgálat kezdetén

3. kép.
Veno-arteriális reflexmérés lelógó lábon

Az áramlásváltozást a fent részletezett módon szintén rögzítettük. Ezt követően a nyugalmi áramlás értékéből, illetve a lógatást követő áramlási értékből softver segítségével meghatározható az áramláscsökkenés mértéke. Kórosnak az 50% alatti áramláscsökkenés számít (4. kép).

4. kép.
A veno-arterialis reflexvizsgálatkor készült regisztrátum. Feltüntettük a nyugalmi áramlást (16,01 PU), a láb függő pozícióba hozását követően bekövetkező áramláscsökkenést (10,51 PU), illetve az ebből számolt VA -t is. A fehér négyzetben a helyzetváltoztatás okozta műtermék látható

Elektoneurographia (ENG). A polyneuropathia igazolására minden betegünknél alsó végtagi elektroneurographia történt. A vizsgálati protokoll alapján motoros rostok vizsgálata a nervus peroneus ingerlésével történt (5. kép), míg a szenzoros rostok vizsgálatához a nervus suralist (6. kép) és nervus peroneust ingerelték. Az idegkárosodás mértékét a disztális latencia időből, az amplitúdó nagyságából és vezetési sebesség adataiból határoztuk meg (7. kép).
Laboratóriumi vizsgálatok. Általános laborparaméterek: vérkép, vesefunkció (urea, kreatinin, eGFR), vércukor, hemoglobin A1 c érték meghatározása, valamint a lipid profil vizsgálata (triglicerid, koleszterin, HDL-C, LDL-C) a DE KK Laboratóriumi Medicina Intézetben történt. Statisztikai eljárások. Az adatokat SPSS szoftver segítségével dolgoztuk fel. A normalitás ellenőrzéséhez Kolmogorov-Smirnoff tesztet alkalmaztunk. Normál eloszlást mutató adatainknál páros t-tesztet és Pearson korrelációt használtunk. Eredményeinket p < 0,05-nél tartottuk szignifikánsnak.

5. kép.
Motoros ideg vizsgálata a nervus peroneuson

6. kép.
Érző ideg vizsgálata a nervus suralison

7. kép.
Elektroneurografia lelete az alsóvégtagi szenzoros és motoros rostokat vizsgálva, illetve az amplitúdó, a vezetési sebesség és a disztális latencia pontos értékeivel

Eredmények

Diabetes mellitus idült szövődményei betegeink esetében, diabeteses neuropathia kivételével. A vizsgálatba bevont 37 beteg közül 9 szenvedett diabeteses nephropathiaban, 4-nél retinopathia, míg 3 beteg esetében retinopathia és nephropathia együttesen állt fent.
A nagyereket érintő szövődmények betegcsoportunk közel felében (48,64%) voltak kimutathatók. A gyakoriságot tekintve a diabetes leggyakoribb macroangiopáthiás szövődménye a perifériás artériás érbetegség volt. Perifériás artériás érbetegsége 10 betegnek volt. Ischaemiás szív - betegség 7 betegünknél állt fent. TIA 1 beteg kórtörténetében szerepelt a vizsgálati periódust megelőzően (1. ábra).
ENG vizsgálat eredménye. Az elvégzett alsó végtagi ENG vizsgálat minden betegünknél neuropathiát igazolt a perifériás idegekben. 12 betegünk (32,4%) esetében igen súlyos fokú kevert, axonális dominanciájú sensoro-motoros neuropathia került leírásra. 24 betegünk (64,8%) esetében közepesen súlyos kevert típusú sensoro-motoros neuro - pathiát állapítottak meg. 1 betegünk (2,7%) esetében súlyos fokú, demyelinizációs túlsúlyú sensoro-motoros neuro - pathia jeleit észlelték.
A mikrocirkulációs károsodás mértékét jellemző venoarteriális reflexválasz vizsgálat eredményeit összevetettük a fennálló neuropathia súlyossági fokával. A veno-arteriális reflexválasz ugyan szignifikánsan nem korrelált a neuropathia súlyosságával, de eredményeink azt mutatták, hogy a súlyosabb neuropathia esetén súlyosabb mikrocirkulációs károsodás áll fenn.
Glikémiás kontroll és lipid paraméterek. A glikémiás kontroll jellemzésére betegeinknél a HbA1c értéket vizsgáltuk. 32 betegünk esetében a HbA1c határérték feletti volt, de egyik betegünk esetében sem haladta meg a 10%- ot. A lipid paramétereket tekintve az átlag triglycerid érték 2,7 mmol/l, a koleszterin átlagértéke 4,6 mmol/l volt, LDL 2,5 mmol/l, HDL 1,43 mmol/l.
A mikrocirkuláció vizsgálatának eredményei. Betegeinknél mindkét alsó végtagon elvégeztük a venoarteriális reflexválasz vizsgálatát. A provokációs próba minden betegünk esetében legalább az egyik alsó végtagon kóros eredményt mutatott ? az áramláscsökkenés nem haladta meg az 50%-ot. Két betegünk esetében a reflexválasz olyan mértékben károsodott, hogy vazokonstrikció helyett vazodilatáció következett be, amely áramlásnövekedést okozott. Összességében elmondható, hogy minden betegünknél igazolódott a mikrocirkulációs diszfunkciós károsodás. Kontrollcsoportunkban a minden esetben 50% felettti áramláscsökkenést detektáltunk mindkét alsó végtagon.
Kimutattuk, hogy betegcsoportunkban a veno-arteriális reflexválasz következtében kialakuló áramláscsökkenés szignifikánsan alacsonyabb volt a kontrollcsoport eredményeihez viszonyítva mindkét alsó végtagot tekintve (p=0,001) (2. ábra).
Betegcsoportunkat két alcsoportra bontottuk, az 1. alcsoportba a PAD-ban szenvedők kerültek (PAD +), a 2. alcsoportba azok, akiknél PAD nem igazolódott (PAD ?). A VA-reflex válasz szignifikánsan nem különbözött a PAD + és a PAD ? csoportban.
Vizsgáltuk továbbá, hogy kimutatható-e szignifikáns korreláció a diabetes mellitus fennállási ideje és a venoarteriális reflexválasz eredményei között. Vizsgálatunkban nem találtunk szignifikáns korrelációt a betegség fennállási ideje és a veno-arteriális reflexválasszal jellemzett mikrocirkulációs károsodás foka között. Mikrocirkulációs károsodás és glikémiás kontroll kapcsolata. Kapcsolatot kerestünk a glikémiás kontroll és a mikrocirkulációs diszfunkció között. Vizsgálataink szignifikáns korrelációt (p=0,0011, R=0,472) mutattak a HbA1c érték és a veno-arteriális reflexválasz között. Magasabb HbA1c esetén, az áramláscsökkenés szignifikánsan alacsonyabb volt (3. ábra).
Mikrocirkulációs károsodás és a lipid paraméterek kapcsolata. A mikrocirkuláció vizsgálatának eredményeit összevetettük egyéb, a metabolikus paramétereket jellemző laborértékekkel. A lipid paraméterek közül szignifikáns korreláció (p=0,024, R=0,425) volt kimutatható a triglycerid és a veno-arteriális reflexválasz között. A koleszterin, az LDL- és a HDL-szint és a mikrocirkulációs károsodás között szignifikáns kapcsolat nem volt kimutatható (4. ábra).

Megbeszélés

A diabetes mellitus világszerte több százmillió embert érint, akik döntően 2-es típusú diabetes mellitusban szenvednek. A diabetes nemcsak a cukoranyagcsere zavarával jár, hanem kialakult szövődményeivel több szervrendszer károsodását idézi elő. Leggyakoribb idült microangiopathiás szövődménye a diabeteses neuropathia kialakulása. A diabeteses neuro - pathia pathomechanizmusa nem minden elemében ismert folyamat. Kialakulásában együttesen játszik szerepet a mikrocirkulációs diszfunkció, a hyperglikémia indukálta alternatív anyagcsereutak aktiválódása és a neuronok anyagcserezavara. A kialakuló mikrocirkulációs zavar a vasa nervorumot is érinti, a basal membrán megvastagszik, vasoconstrictio, oedema, ischaemia alakul ki. Ezen változások összessége a neuronok anyagcserezavarán keresztül idegkárosodást hoz létre.
Vizsgálatunk célja a diabeteses láb pathológiai kom - ponenseinek vizsgálata, és ezen pathológiai folyamatok közötti összefüggés keresése volt. Ezt 2-es típusú diabetes mellitusban és neuropathiában szenvedő betegeken végeztük el.
Legfontosabb eredményünk, hogy a laser-Doppler áramlásmérő segítségével kivitelezett veno-arterialis reflexválasz során, az alsó végtagon létrejövő áramlás - csökkenés szignifikánsan alacsonyabb volt a nemben és életkorban illesztett kontrollcsoport eredményeihez viszonyítva. Ezáltal kimondható, hogy a veno-arteriális reflexválasz megbízható vizsgálati mód mikrocirkulációs károsodás kimutatására, 2-es típusú diabeteses betegekben.
Farkas és munkatársai 1-es és 2-es típusú DM-ban szenvedő betegekben vizsgálták a veno-arteriális reflexválaszt. Megállapították, hogy mindkét csoportban szignifikánsan gyakoribb volt a kóros válasz, mint a kontrollcsoportban (17). Golster és munkatársai 1-es típusú diabetesben szenvedőknél, laser-Doppler áramlásméréssel, a veno-arterialis reflexválasz meghatározásával a mikrocirkulációs diszfunkciót vizsgálták. A vizsgálati populáció 10?21 éves 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedőkből, valamint kontrollcsoportból állt. Megállapították, hogy az áramláscsökkenés szignifikánsan alacsonyabb volt a diabeteses betegekben, mint a kontroll - csoportban. Továbbá kimutatták, hogy a rossz glikémiás kontrollú betegekben (HbA1c > 7,5%) szignifikánsan alacsonyabb az áramláscsökkenés, mint a megfelelő glikémiás kontrollal bíró betegekben (HbA1c < 7,5%) (18). Yosipovitch és munkatársai szintén 1-es típusú diabetesben szenvedő fiatalokban vizsgálta a veno-arteriális reflexválaszt. Tanulmányuk szerint a veno-arteriális reflex válasz szignifikánsan csökkent volt a diabeteses csoportban neuropathia nélkül is, a kontrollcsoporthoz viszonyítva (19).
Betegcsoportunkban a perifériás neuropathia minden esetben objektivizálható volt. Ugyanakkor szignifikáns korreláció a perifériás neuropathia súlyossága és a venoarteriális reflexválasz kórossága között nem volt kimutatható. Ezen eredményeink arra utalnak, hogy a mikrocirkulációs károsodás megelőzi a neuropathia kialakulását, de a kialakuló neuropathia súlyosságát egyéb tényezők is befolyásolják.
Mikrocirkulációs vizsgálati eredményeinket betegeink metabolikus paramétereivel is összevetettük. Kimutattuk, hogy a mikrocirkulációs károsodás szignifikáns korrelációt mutat a HbA1c-vel jellemzett rövid távú (3 hónapos) glikémiás kontrollal. Továbbá szignifikáns korrelációt tudtunk kimutatni a triglycerid-szint és a mikrocirkulációs károsodás súlyossága között. A nemzetközi irodalomban arra nem találtunk adatot, hogy vizsgálták volna 2-es típusú diabetesesben szenvedőknél a veno-arteriális reflexválasz és a metabolikus paraméterek kapcsolatát. Ugyanakkor Velcheva és munkatársai 2-es típusú diabeteses betegekben vizsgálták a haemorheológia-paraméterek kapcsolatát a cerebrális vérátáramlással, illetve a veno-arterialis reflexválasszal. Szintén kimutatták, hogy az áramlás - csökkenés veno-arteriális reflexválasz során szignifikánsan alacsonyabb volt a kontrollcsoporthoz viszonyítva. Továbbá megállapították, hogy a megnövekedett vérviszkozitás, csökkent cerebrovaszkuláris vérátáramlási sebességgel, valamint csökkent veno-arteriális reflexszel jár együtt (20). Eredményeink arra utalnak, hogy a jobb glikémiás kontrollal és célértéken lévő lipid paraméterekkel, főképp megfelelő triglycerid-szinttel pozitívan befolyásolható a mikrocirkulációs diszfunkció és általa a diabeteses microangiopathia okozta szövődményei.
Eredményeink arra utalnak, hogy a diabeteses láb macroangiopathiás érintettsége, a neuropathia fajtája és súlyossága a beteg metabolikus állapota és az észlelhető mikrocirkulációs zavar közül ez utóbbi, azaz a laser- Dopplerrel mért VA reflexválasz képes a neuropathiás, a mikrocirkulációs és a metabolikus állapot komplex jellemzésére.

Irodalom

1. WHO: Global Report on Diabetes, 2016;
   
   
2. Kerényi Zs.: A diabetes mellitus epidemiológiája. In: Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum (szerk.: Halmos T., Jermendy Gy.). Medicina Kiadó, Budapest, 2002; pp. 55?71.
   
   
3. Kempler P., Várkonyi T.: Neuropathiák a klinikai gyakorlatban: Zafír Press, 2012; 15?34, 40?42, 174? 175, 237?243.
   
   
4. M. Brownlee: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications, Nature 2001; 414:813?820.
   
   
5. Tooke J. E.: Microvascular function in human diabetes. A physiological perspective. Diabetes, 1995; 44(7):721?6.
   
   
6. Winkler G., Baranyi É.: Gyakorlati diabetológia, Melania Kiadó, 2008; 202?217.
   
   
7. Holt R. I. G., Cockram C. S., Flyvbjerg A., Goldstein B. J.: Textbook of Diabetes, Wiley-Blackwell, 4th edition, 2010; 555?574, 616?620, 727?742.
   
   
8. Fronek A.: Recent advances and potential application of transcutaneous oxygen pressure determination, transcutaneous oxygen tension in the diagnosis of periphleral arterial disease; Ed 4. CV Mosby Co. St. Louis 1990; 305?314.
   
   
9. Leövey A., Nagy V. E., Paragh Gy., Rácz K.: Az endokrin és anyagcsere- betegségek gyakorlati kézikönyve Medicina Könyvkiadó Zrt. 2011; 557?561.
   
   
10. Oyibo S. O., Jude E. B., Tarawneh I., Nguyen H. C., Harkless L. B., Boulton A. J.: A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care. 2001; 24:84?88.
    
    
11. Stern M. D.: In vivo evaluation of microcirculation by coherent light scattering, Nature,1975; 254; 56?58.
    
    
12. Holloway G. A. Jr., Watkins D. W.: Laser Doppler measurement of cutaneous blood flow, J Invest Dermatol 1977; 69; 306?309.
    
    
13. Obeid A. N., Barnett N. J., Dougherty G., Ward G.: A critical review of laser Doppler flowmetry, J Med Eng Technol, 1990; 14; 178?181.
    
    
14. Belcaro G., Vasdekis S., Rulo R., Nicolaides A.: Evaluation of Skin Blood flow and veno-arterial response in patients with diabetes and periphleral vascular disease by laser Doppler flowmetry, Angiology, 1989; 40.
    
    
15. Khan F., Spence V. A., Wilson S. B., Abbot N. C.: Quantification of sympathetic vascular responses in skin by laser Doppler flowmetry; Int J Microcirc Clin Exp, 1991; 10; 145?153.
    
    
16. Low P. A., Neumann C., Dyck P. J., Fealey R. D., Tuck R. R.: Evaluation of skin vasomotor reflexes by using laser Doppler velocimetry, Mayo Clin Proc, 1983; 58; 583?592.
    
    
17. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Dolgos L., Farsang Cs.: Diabeteses microangiopathia kimutatása laser-Doppler vizsgálattal; Érbetegségek; 1997; 4. évf., 3. szám.
    
    
18. Helena Golster, Lars Hyllienmark, Torbjorn Ledin, Johnny Ludvigsson, Folke Sjoberg: Impaired micro - vascular function related to poor metabolic control in young patients with diabetes; Clin Physiol Funct Imaging, 2005; 25, pp 100?105.
    
    
19. Yosipovitch G., Schneiderman J., van Dyk D. J., Chetrit A., Milo G., Boner G.: Impairment of the postural venoarteriolar response in young type 1 diabetic patients. A study by laser Doppler flowmetry; 1996 Jul; 47(7):687?91.
    
    
20. Velcheva I., Damianov P., Antonova N., Stoyneva Z., Mantarova S., Dimitrova V.: Hemorheology and vascular reactivity in patients with diabetes mellitus type 2. 2011; 49(1?4):505?11. doi: 10.3233/CH-2011- 1501.)

Prof. Dr. Soltész Pál

Debreceni Egyetem Angiológiai Tanszékt
Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. Megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát.

Érbetegségek: 2016/3. 47-54. oldal