A közlemény - amely a MAV Központi Rendelőintézet Érbeteg Gondozó harminc éves fennállása alkalmából rendezett "Urai László Emlékülésen" (1997. április 4- 5.) elhangzott előadáson alapul - összegzi a Jahn Ferenc Kórház utóbbi tíz éves tapasztalatait a perifériás érbetegek diagnosztikája, terápiája és gondozása terén. Foglalkozik az artériás, vénás és nyirokkeringési betegségekben szenvedők ambuláns és osztályos forgalmával.
Érbetegségek: 1998/1. 27-36. oldal
KULCSSZAVAK
gondozás, perifériás érbetegek, betegforgalom
A Jahn Ferenc Dél-pesli Kórház angiológiai belgyógyászati tevékenységéről szeretnék beszámolni, amely a XX., XXIII., XVIII. kerület és a dabasi járás érbetegeinek gondozását végzi.
Urai professzor úr emléke előtt tisztelegve hangsúlyozottan mondhatom el, hogy az érbeteggondozó tevékenység, mely a nyolcvanas évek elején kórházunkban kicsírázott, s 1983 és '86 között már jelentős számú beteg kezelését, műtéti előkészítését tette lehetővé, nem teljesedett volna ki anélkül a széles körű támogatás, szellemi vezetés, gyakorlati tanácsok nélkül, amellyel Urai professzor úr ellátott minket. Kezdeti nehézségeink, majd a nagyobb terhelés és esetszám mellett a rendszerezés, összegző elemzés igénye során mindig számíthattunk segítségére. Akkori eredményeinkről több fórumon is beszámoltunk, ezért jelenleg csak az utóbbi 10 év tevékenységét összegezzük.
A Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház esetében már korán megvalósult az érbetegek ellátásának máig is sok helyen csak óhajtott egységes elve, miszerint a sebész, radiológus és belgyógyász szoros együttműködése, az angiológia úgynevezett három lábon állása szükséges a megfelelő ellátásához.
Radiológiai osztályunkon angiográfiás lehetőség a kórház indulásától, 1980-tól rendelkezésre állt. Invazív radiológiai beavatkozások a László Kórház, majd az Uzsoki Kórház angiografiás laborjában dr. Kovács Katalin fő- orvosnő segítségével történtek. Az érsebészeti beavatkozásokat 1991 óta végzik kórházunkban, addig több érsebészeti centrum volt segítségünkre, mint ahogy ma is, egyes szakmailag indokolt esetekben.
A belgyógyászati hátteret az a krónikus belgyógyászati osztály jelenti, mely 1981 elején indult meg a kórház Baba utcai telephelyén dr. Boga Bálint főorvos úr irányításával. A III. Belosz- tályon 1982 óta célzottan foglalkoztunk érbetegek ellátásával, s ennek eredményeképpen 1986-ban a 120 ágyas krónikus belgyógyászat nevében is megjelent a "Szív- és érrendszeri" jelző. 1993 szeptemberében az osztály egy része a főépületbe költözött, és 54 ágyon aktív belgyógyászati tevékenységet lát el azóta, angiológiai specialitását neve - Angiológiai belgyógyászat - is jelezte ez év márciusáig. Ekkor - bezárván a kört - ismét III. Belosztály lett az elnevezés. E változások, főorvos-változások közepette az angiológiai munka töretlenül folyt, csakúgy az Angiológiai Ambulancián, mely ez idő alatt ötször változtatott rendelési helyet.
1. ábra.
Az érbetegek gondozásának menete.
Az érbetegek gondozásának menetét az 1. ábrán mutatjuk be. Mint az ábrán követhető, a beteg az eset súlyosságától függően vagy az ambulancián át, vagy közvetlenül háziorvosi beutalóval jut a kórházba. Itt konzervatív kezelésben részesítjük. Sikeres esetben emisszió után gondozásba kerül. eredménytelenség esetén angiográfia történik, mely megszabja a további teendőket. (Műtét, PTA.) Ezt követően a beteg sz. sz. rehabilitatio közreiktatásával gondozás céljából visszakerül az ambulancia ellenőrzése alá, csatlakozva ahhoz a csoporthoz, amelyikben az első vizsgálat nem tett szükségessé hospitalisatiót.
Sajnos, ez az elméletben jól működő működő kör gyakran megszakad, mert a beteg spontán elmarad, a háziorvos nem irányítja vissza, esetenként sebészeti műtét után nem jelentkezik, s így esetleg betegségének azon szakaszában tűnik el szem elől, amikor még vagy már éppen valamilyen beavatkozás elvégezhető lenne.
Fel kell tennünk ugyanis a kérdést, mi a célja a gondozásnak, miért szükséges az érbetegek hosszú távú követése? Mint a jelenlevők mindannyian jól tudják és széles praxisukban nap mint nap tapasztalják, az angiológiai megbetegedések közül az obiiteratív verőérbetegség esetében különösen, de a többinél is a kórkép gyorsabb vagy lassabb lefolyással bár, de egész életén keresztül elkíséri a beteget, s a hullámzó tünetegyüttest időnként akut progressziók tarkítják, hirtelen egy súlyosabb szintre lökve a folyamatot. Az egyéni variációk sokszor érthetetlenül nagyok, s az orvos és a beteg együttműködésének célja az lehet, hogy:
1. megfelelő életmóddal: nikotintilalom, tréning, rizikófaktorok csökkentése; 2. gyógyszeres kezeléssel: thrombocyta aggregatio gátló, vvt. deformabilitást növelő rheológiai szerek adagolásával, társbetegségek kezelésével sikerüljön minél jobb életminőséget biztosító szinten tartani minél tovább a beteget. Eközben invazív beavatkozás: angiográfia, angioplasztika, opus választott esetben jön szóba, progresszió megelőzésére, illetve a már bekövetkezett romlás megállítására vagy lassítására. Így érthető, hogy természetes módon a gondozás feladata belgyógyászati-angiológiai szakemberre hárul, aki azonban nem nélkülözheti a sebész és radiológus segítségét.
2. ábra.
Az Angiológiai Ambulancia betegforgalmi mutatói.
Az Angiológiai Ambulancia betegforgalmi mutatóinak (2. ábra) elemzése előtt igen röviden diagnosztikus eszköztárunkról: ennek bázisát mini Doppler készülék jelenti, mely a mindennapos gyakorlatban az esetek döntő többségében diagnózishoz vezet. Öt éve komplett, görbeanalízisre, photo- pletysmográfiára, APG-re alkalmas eszközt kaptunk. Ezt csak különleges esetekben vesszük igénybe, tekintettel az alkatrész-utánpótlás nehézségeire. Color Doppler vizsgálatot a kórház RTG osztályán végeznek.
A 2. ábrába foglalt táblázatot részletesen elemezve, 10 év alatt az esetszám több mint 100%-os emelkedése észlelhető, mely a terület nagy igényét, a gondozás szükségességét jelzi. A vizsgált időszak első felében egy, majd 1990 óta két orvos végzi az ambulanciás tevékenységet hetente háromszor, osztályos munkája mellett. Az 1990-es év alacsonyabb értéke egybeesik a XVIII. kerületben átmenetileg működő érsebészeti szakrendelés indulásával, illetve a háziorvosok gondozási tevékenységének megerősödésével.
3. ábra.
A vizsgálatok megoszlása.
4. ábra.
Az éves esetszám megoszlása első vizsgálat és kontroll vizsgálat szerint.
5. ábra.
Betegségcsoportok megoszlása tíz év átlagában.
A kontroll és első vizsgálatok megoszlási százaléka (3. ábra) relatíve és az összvizsgálati számhoz viszonyítva is 40 és 60% között mozog a kiegyenlített, gondozáscentrikus szemléletet tükrözve.
Az éves esetszám megoszlása a 4. ábrán látható. Hasonló arányokat tükröz, itt is kitűnik az 1990-es év alacsonyabb kontroll esetszáma.
A betegcsoportok megoszlását 10 év átlagában bemutató diagramon (5. ábra) látható, hogy az esetek több mint a fele artériás megbetegedés, 10% alatti a vénás és compressiós syndromák előfordulása, s az esetek több mint negyedében angiológiai ok nem igazolható.
6. ábra.
Artériás megbetegedések.
Az artériás rendszert érintő betegségek (6. ábra) döntő részét az obliteratív verőérbetegség adja, a Bürger kór elenyésző, de mint terápiásán, mind prognosztikailag elkülönítendő csoport.
Az angiopathia diabeticának minősített esetek jelentőségét az adja, hogy sokszor az álnegatív, magas Doppler nyomásértékek eltakarják az induló nagyér obliteratiót. Ezért egyéb diagnosztikus eszközök: photopletysmográf, APG igénybevétele, szoros gondozási menet, kétes esetben az angiográfia felvállalása javasolt a váratlanul progrediáló, esetenként végtagvesztésbe torkolló esetek elkerülésére.
A kisszámú carotis stenosis esetek biztonságos diagnózisa és gondozása a color duplex scan vizsgálatok elérhetővé válásával a nyolcvanas évek végétől említhető. A korábbiakban már említett angiológiai team munka itt igen nagy jelentőséggel bír, hiszen a tünetes betegek mellett az asymptomatikus stenosisok kérdése is igen fontos, különösen azon eredmények tükrében, melyek a kemény és lágy plakkok esetében igen különböző százalékos szűkületet tartanak kritikusnak. Ugyanakkor e helyen is fel kell hívni a figyelmet azon észlelésekre, melyek bizonyos gyógyszerek (lipidszintcsökken- tők, antihipertensív szerek) esetén a plakkok regresszióját is leírják.
7. ábra.
Vénás megbetegedések.
A vénás betegségek (7. ábra), az összesetszám 6%-át képezik. A mélyvénás thrombosisok száma ugyan nem nagy, de az ambuláns esetekhez képest mégis sok, hospitalisatiót igényel, sok esetben már több hetes fennállású. A Color Doppler vizsgálat igen nagy jelentőségű. A postthrombotikus syndro- mák száma közel azonos, megfigyelhető a varicosus esetek jelentős emelkedése, utóbbi részben a betegek nagyobb önigényességének tudható be, sokszor azonban az egyéb gyanúval érkező betegnél "csak" e kórkép észlelhető. A krónikus vénás és lymphás keringési elégtelenség szemléletének megfelelően e kórképek basistherápiája azonos, eredményei is sokszor szerényebbek a vártnál, a gyógyszeres kezelés mellett különösen fontos az életmód, torna és mindenekelőtt a szakszerű kompressziós terápia alkalmazása. A rettegett ulcus cruris esetén is a fentiek tanácsoltak, a korszerű sebke- zelő eljárások széles skálájával kiegészítve. Végül sok esetben a műtét hoz megoldást e betegségekben, s varicec-tomia mellett ritka, de igen eredményes volt egyes eseteinkben a plasztikai műtét. A vállövi kompressziós TOS és a vele társuló vagy tőle független etiológiájú Raynaud phenomennel kapcsolatos tapasztalatainkról, foglalkozási vonatkozásairól a korábbiakban beszámoltunk, az ambulancia odafigyelését a határterületi kórképre tükrözi e relatíve nagy szám. (8. ábra.)
8. ábra.
Thoracic outiet syndroma.
Az 1988- 89-es csúcs is az akkori szűrést, a háziorvosok és szakrendelések fokozott beutalását jelzik, de a számok mögött megbúvik a terápiás lehetó'ségek korlátozott volta. A diagnosztika területén a photopletysmográfia jelentós előrelépés, az utóbbi években UNCV vizsgálat is rendelkezésünkre áll. Hangsúlyozni kell azonban, az egyes ér-idegképletek különböző részvételét a kompresszióban. A műtétet továbbra is a therápiaresistens, szövődményekkel társuló esetekre tartjuk fenn. A Raynaud phenomen részletes kivizsgálást igényel, mely részben ambulanter végezhető. Sok esetben a rheológiai kezelés jó hatású volt.
A kapillarmikroszkópos vizsgálatot a most jubiláló MÁV Kórházi Érgon- dozóban végezték el, melyért ezúton is szeretnék köszönetet mondani.
Sine morbo eseteink nagy száma - ismerve a háziorvosi fokozott gondozási törekvéseket és a finanszírozási viszonyokat - meglepő.
9. ábra.
Az angiológiai betegségek megoszlása osztályunkon.
Az osztály forgalmi mutatóit a 9. ábrán mutatjuk be. Az Angiológiai Belgyógyászati Osztály tevékenységét tárgyalva, annak főbb eredményeit, irányait emelném ki. Az évente kiírt betegek számánál fontos megjegyezni, hogy 1995 óta csak 54 ágyon működünk a 120 ágy helyett, így a töretlen emelkedés különösen figyelemre méltó. Az érbetegek 30%-os esetszáma, melyet töretlenül tartunk, azt jelenti, hogy osztályunkon minden harmadik beteg diagnózisában szerepelt ASO akkor is, amikor a többi ágyon úgynevezett krónikus belgyógyászati ténykedés, 20 ágyon utókezelői tevékenység folyt, és most is, amikor az 54 ágyas aktív belosztályon 20 háziorvosi sávot látunk el az angiológiai ténykedés mellett.
10. ábra.
Betegcsoportok megoszlása tíz év átlagában.
10 év során a betegségek előfordulását elemezve (10. ábra) itt is az obliteratív érbetegség vezet, csaknem 3/4-e az eseteknek. A női esetek nagy száma a hagyományosan "férfi" kórkép esetén figyelemreméltó.
11. ábra.
Az angiológiai betegségek megoszlása, ASO és gangrena éves megoszlása.
Az éves esetszám, gangrena, ASO megoszlását elemző diagram (11. ábra) mutatja azt a fokozatos, de egyértelmű emelkedést a Fontaine IV.-es esetek számában, mely egyben tükrözi a betegek igen elhanyagolt állapotát, a késői orvoshoz fordulást.
Ugyanakkor az előrement érműtétek számának emelkedése a graft occlusiók számának növekedését is magával hozta, egyre nagyobb feladat elé állítva az érsebészeket. A gangrenás esetekhez csatlakoztatható osteomyelitis, ulcus crnris arteriosum, artériás thrombosis, inperabilis artériás embolisatiós esetek a kritikus végtag ischae- mia terápiájának nagy költségvonzatára hívják fel a figyelmet.
A rohamosan emelkedő carotis stenosisos és subclavian steales, hasi aneurysmás esetek döntően a diagnosztika térnyerését jelzik.
Az infarctus cerebrivel ápolt esetek száma is emelkedő. Emiatt kórházunkban még stroke centrum is működik! A vénás betegségek esetében érthető módon nagyobb számban fordulnak elő a mélyvénás thrombosisos esetek, gyakran pulmonalis embóliával szövődve. Családi halmozódásra több példát láttunk, s előfordult Pagett-Schrötter sy. eset is.
Thoracic outlet sy-Raynaud phenomen az osztályon sokkal kisebb számban fordul elő, rheológiai kezelés igényével, kivizsgálás szükségességével. Az immunvasculitisek növekvő száma figyelemre méltó.
12. ábra.
A műtétek megoszlása.
Az angiológiai beavatkozásokat 10 év átlagában a 12. ábra kördiagramján mutatjuk be, amelyen rögtön szembe tűnik az alsó végtagi rekonstrukciók nagy száma, mely csaknem 50%-ot tesz ki, 7% a carotis rekonstrukciók részesedése. A műtéti és kémiai lumbalis sympathectomia közel 10%, az amputációk száma 20%-ot ér el. Mivel ez az ábra átlagot rögzít, érdemes a számadatokat évről évre nyomon követni az angiológiai beavatkozásokat illetően.
13. ábra.
Angiológiai beavatkozások az osztályon, angiográfiák száma.
A 13. ábra tartalmazza az angiográfiák számát. A grafikon tükrözi a 10 év alatt 64-ról 114-re emelkedett vizsgálati számot, a PTA-k diszkrét emelkedést mutattak. Körülbelül a betegek 1/6-ra kerül angiografiára.
14. ábra.
Angiológiai beavatkozások az osztályon és a műtétek számának alakulása.
A műtéti számok alakulását a 14. ábrán láthatjuk. A kördiagramon már szereplő műtéttípusok számának változása 10 év távlatában érdekes kérdéseket vet fel: örvendetes az alsó végtagi rekonstrukciók számának felfelé ívelése, bár jelen vizsgálatunkban a korábbi műtétekre nem tértünk ki, de ezek jó része már sokadik műtétt. A carotis rekonstrukciók száma valószínűleg ennél nagyobb gondozási körünkben, de mivel ezt a műtétet kórházunkban nem végzik, a visszajelzés a műtétre kerülésről sokszor hosszabb idő után történik meg, főleg, ha a felfedezés agyi esemény kapcsán történt. A lumbalis sympathectomia kis ingadozásokkal 5 és 15 között mozog, megítélése a sebészek körében fluktuáló. Egyértelmű a kémiai sympathectomia számának jelentős emelkedése, az első években nem is végezték, jelenleg már évi 20 körül tartunk, főleg idős betegeink esetén nagyon hasznos methodus. Sajnálatosan az amputációk száma nem csökken, egyetlen minimális pozitívum a takarékos amputációk némi térhódítása.
15. ábra.
Az angiológiai beavatkozások megoszlása.
Ha e táblázatot grafikonná alakítjuk (15. ábra), ezen adatok plasztikusabban tűnnek szembe, s emellett az is szemléltethető, hogy a kékkel jelzett angiográfia és az összes többi beavatkozás szinte minden évben kiegyenlíti egymást, tehát "felesleges" angiográfi- át nem végzünk.
És itt a műtétek elvégzése után a kör bezárul, a beteg lehetőség szerint visszakerül az Ambulancia gondozásába.
Osztályunk esetében előny, bár a terhelés szempontjából hátrányt jelent az a tény, hogy a kezelést az ambuláns és a hospitalisatiós szakban egységes szemléletű, részben személyükben is azonos team végzi, szoros együttműködésben az érsebészeti konsiliariussal.
A forgalmi mutatók emelkedő tendenciája egyben parancsoló szükséglet is az angiológiai belgyógyász szakemberek képzésére, melyre osztályunkon fokozottan törekszünk.
Fenti, sok számadattal tarkított összegző számadásunkkal szeretnénk még egyszer tisztelegni Urai professzor úr emléke előtt.
Ezúton köszönöm meg mindazon angiológiai, érsebészeti, angioradiológiai centrumoknak, munkacsoportoknak szerteágazó, nélkülözhetetlen segítségét is, akikkel immár 15 éve kitűnő munkakapcsolatban állunk, további munkájukhoz sok sikert kívánva.
Dr. Marschalkó Izabella
Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház
1204 Budapest, Köves út 2-4.
Érbetegségek: 1998/1. 27-36. oldal