A szerzők egy non-invazív izotópdiagnosztikai módszert dolgoztak ki a kézujjak keringészavarával járó kórformák diagnosztizálására, illetve a keringési zavar súlyosságának lemérésére. A módszer jól elkülöníti a normális és kóros mikrocirkulációval járó kórformákat. Alkalmazása azért látszik hasznosnak, mert a kézujjak mikrocirkulációs zavarainak megítélésére használt egyéb módszerek szubjektívek vagy költségigényesek. A szerzők által leírt vizsgálat során a fekvő beteg felfelé fordított tenyereit a gammakamera detektora alá helyezi. 400 MBq 99m-Tc DTPA lábháti vénába történt beadása után 1 sec-os képek 1 percig tartó begyűjtése történik számítógépgel. Ezután egy korai statikus felvétel is készül. A képfeldolgozás során külön területek (ROI) kijelölése történik a kézujjak és a tenyér régiójára. Az ujj-tenyér hányados (fingers-topalm ratio: FPR) a ROI-k beütésszámhányadosa. A vizsgálatok során 10 egészséges kontroll, 23 Raynaud-szuidrómás beteg (RS) és 15 kevert kötőszöveti betegségben (MCTD) - 9 inaktív és 6 aktív stádiumban - szenvedő beteg vizsgálata történt meg. Az átlagos FPR érték az egészségesek csoportjában 0,94±0,18 (0,71-1,25) volt. Az MCTD csoportban ugyanezek az értékek 0,57±0,22-nek (0,21-1,11) adódtak. Az RS-ás betegeknél 0,40±0,14 (0,18-0,77) értékeket kaptak. A variancia-analízis a felsorolt betegcsoportok értékei között szignifikáns eltérést mutatott (P<0,001). Ugyancsak szignifikáns eltérést találtak a 6 aktív (0,43) stádiumú MCTD-s beteg és a 9 inaktív (0,66) klinikai állapotú beteg eredményei között. Nem találtak különbséget a két kéz FPR-értékei között. A 23 primer RS-s betegnél a kapilláris mikroszkópia adatai csak 8 esetben (34%) voltak patológiásak. A szerzők véleménye szerint a módszer érzékenyen detektálja azokat a kórformákat, amelyek a kéz-ujjak mikrocirkulációs zavarával járnak. Bár az FPR meghatározás nem specifikus módszer, a klinikai gyakorlatban hasznosnak látszik mind az ujjak mikrocirkulációs zavarának stádium-megállapításában, mind a betegek terápia-követésében.

Érbetegségek: 1999/4. 127-131. oldal

KULCSSZAVAK

mikrocirkuláció, 99mTc-DTPA, Raynaud, kézperfúzió, kapilláris-mikroszkópia

Rövidítések: HSA: Humán Serum Albumin. MCTD: Mixed Conective Tissue Disease. Kevert kötőszöveti betegség. 99mTc-DTPA: 99-meta-techriéciummal jelzett dietilén-triamin-penta-acetát. ROI: Region of Interest (Érdeklődésre számottartó terület, melyet a számítógép képernyőjén vonallal zárnak körül. Többnyire egy szerv vagy szervrészlet vetületét határolja. Lásd 2. ábra.) FPR: Fingers-to-Palm Ratio, Ujj-tenyér hányados.

Bevezetés

Ma már több olyan módszer ismert - mint például a Doppler vagy a Power Doppler sonographia, kapillármikroszkópia stb. amelyekkel a kis- és nagyerek vérkeringését non-invazív módon lehet követni (3, 5, 9, 10), bár a "gold standard" módszer ma is még az invazív angiográfia. A kézujjak mikrocirkulációjának kvantitatív megítélése fontos klinikai diagnosztikai kérdés, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az ujjak fájdalma, zsibbadása áll előtérben. Az utóbbi években több, a klinikai gyakorlatban is jól használható módszert fejlesztettek ki a kapilláris keringés direkt megfigyelésére: ilyen a kapillár-mikroszkópia vagy a high resolution laser Doppler perfusion imager (HR-LDPI). Utóbbival a kapillárisokban keringő vér (vörösvértestek) sebessége lézerrel mérhető. Ezek a módszerek is rendelkeznek azonban hátrányokkal, mint a szubjektivitás, az elégtelen reprodukálhatóság, vagy a vizsgált kézujjak egyszerre történő leképezésének hiánya. Az eddig ismert izotópdiagnosztikai módszerek - mint például a xenon-perfúzió - kevésbé re- produkálhatóak, és nincs szignifikáns korreláció a lézer- Doppler értékekkel. Az izotópdiagnosztikai irodalomban lehet találni olyan közlést is, melyben 99mTc jelzett metilén- difoszfonát radiofarmakonnal, hideg víz provokációval kombinált vizsgálatokat végeztek Raynaud-szindrómás betegeknél. Hátránya a módszernek, hogy csak az egyik kéz perfúziójáról informál (1).
Ugyanakkor planáris gammakamerával szinte valamennyi hazai megyei kórház izotóplaboratóriuma rendelkezik, így a kéz perfúziója izotópdiagnosztikai módszerekkel viszonylag egyszerűen és újabb beruházás nélkül vizsgálható.
A szerzőik célja olyan nukleáris medicinái módszer kidolgozása volt, amely non-invazív, gyorsan elvégezhető, fél- kvantitatív és szeparáltan tükrözi a kezek mikrocirkulációs státuszát, ugyanakkor a módszer eredményei a klinikai gyakorlatban összhangban vannak egyéb strukturális vagy parametrikus módszerek eredményeivel. A szerzők azért döntöttek a 99mTc jelzett DTPA használata mellett, mert ez a komplex jól oldódik a plazmában, viszonylag gyorsan kiválasztódik a veséken keresztül, ugyanakkor az ujjak kapilláris vértartalma akár statikusan, akár változás közben jól monitorozható. A vizuális megítélés mellett a kézujjak cirkulációja kvantitatívan jellemezhető.

I. táblázat.
A 48 vizsgált személy csoportbeosztásának adatai.

Beteganyag és módszer

A szerzők összesen 48 személyt vizsgáltak. A klinikai adatok alapján 3 csoportot képeztek (I. táblázat). Az első csoportban 10 egészséges kontroll személy adatai szerepelnek. A második csoport 15 betegénél az MCTD valamennyi klinikai jele megvolt. A harmadik csoportban 23 primer Raynaud-kóros beteg szerepel, tipikus klinikai tünetekkel. A betegcsoportok 3-16 éve követett betegekből állnak, akiknél különböző klinikai szindrómák, arthritis, Raynaud-jelenség, a kezek kipirulása, a kezek zsibbadása, myositis, vasculitis, esetenként dermatológiai eltérések voltak kimutathatók. Az MCTD-s betegcsoportban 6 beteg aktív stádiumban volt, amely laboratóriumi szempontból magasabb vvt. süllyedést, leukopeniát, megnövekedett kreatinin kináz szintet, pozitív Waaler-Rose tesztet, C-reaktív protein jelenlétet és aktív arhritist jelentett. A másik 9 MCTD-s beteg az előbbi vizsgálatok normális eredménye alapján klinikailag inaktív stádiumban volt. A felsorolt labordiagnosztikai módszerek mellett Doppler, lézer-Doppler és kapillármikroszkópos vizsgálatok is történtek, a feldolgozás során azonban csak a Raynaud-kóros betegcsoport kapillármikroszkópos adatai voltak alkalmasak az FPR értékek összehasonlítására. Valamennyi beteg előzetes felvilágosítás után, írásbeli beleegyezés alapján került vizsgálatra.

1. ábra.
Kézperfúzió sematikus ábrája.
A hanyatt fekvő beteg feje fölé emelt kezének tenyéri felszínét a gammakamerához fekteti.
A 99mTc-DTPA bolusszerű beadása a lábháti vénába történik, majd elindul a számítógépes adatgyűjtés. A teljes vizsgálati idő 4-5 perc.

A vizsgálat technikája

     a./ Adatgyűjtés: az izotópdiagnosztikai vizsgálat különösebb előkészítést nem igényel. A beteg gyógyszereit is szedhette, melynek dózisáról az adatlapon említés történt. A beteg hanyatt fekvő testhelyzetben a feje fölé helyezett kezek tenyéri felszínét a gammakamera látómezejére helyezte. A gammakamera nagy felbontású parallel-hole kollimátorral volt felszerelve (1. ábra). A beadott radiofarmakon 400 mBq 99mTc-DTPA volt. Ezt az aktivitást az egyik lábháti vénába bolusformájában adtuk be, és ezután kezdődött a 60 db 1 sec-os kép számítógépes begyűjtése. Ennek lezajlása után azonnal egy statikus, 3 percig tartó vér-pool leképezés is történt. (1. ábra.)
     b./ Képfeldolgozás: a számítógépes ROI kijelöléshez 2 képet használtunk: az első a 60 db 1 másodperces kép összegképe, a másik az ún. Korai vér-pool kép volt. A ROI- ba valamennyi kézujjat bevontuk, kivéve a hüvelykujjat. Egy másik ROI-ba ugyancsak kijelöltük az egész tenyéri régiót (2. ábra). Az ujjak régiójának beütésszámát elosztva a tenyéri régió beütésszámával kaptuk az ún. ujj-tenyér hányadost (Finger-to-Palm Ratio-FPR).
Statisztikai módszerek: A leíró statisztikákon túl az oldaldifferencia ellenőrzését, illetve az első átfolyásból és statikus képből kapott paraméterek összehasonlítását párosított t-próbával végeztük. A különböző betegcsoportok FPR- ének összehasonlítására variancia-analízist, illetve 2 mintás Student-féle t-, vagy Welch-féle d-próbát alkalmaztunk; az utóbbiakat aszerint, hogy a csoportok szórása F-próba alapján megegyezett-e.

2. ábra.
Az ujj-tenyér arány (FPR) számításához szükséges ROI-k felhelyezése és a számítás módja.
FPR = az ujjak ROl-jának összbeütésszáma / a tenyéri ROI összbeütésszáma.

3. ábra.
MCTD-s beteg (balra) és Raynaud kóros beteg (jobbra) tipikus kézperfúziójának statikus képe.

4. ábra.
A vizsgált betegcsoport FPR értékeinek eloszlási diagramja. A normál csoport FPR értékei 0,7-1,3 közöttiek. A legalacsonyabb FPR értékeket a primer Raynaud-kórban kaptuk. Az MCTD-s betegek értékei - elsősorban az aktív klinikai stádiumban - igen alacsonyak.

Eredmények

Az egyes betegcsoportokra kapott ujj-tenyér arány (FPR) értékek átlagát és szórását a II. táblázat foglalja össze. Nem találtunk szignifikáns eltérést az első átfolyásos képsor összegéből és a statikus képből számolt FPR-értékek (P>0,05), valamint ugyanazon beteg két kezére kapott FPR érték között (P>0,1). A variancia-analízis szerint az FPR érték jelentősen függ a betegségtől (P<0,001): leginkább a Raynaud-szindrómás csoportban s valamivel kisebb mértékben az MCTD-seknél is csökkent a normál kontroll csoporthoz képest. A különbség a két betegcsoport között is szignifikáns (d-próba P<0,01). Tovább bontva az MCTD-s csoportot (III. táblázat), az aktív stádiumú betegek FPR-értéke jelentősen alacsonyabb volt az inaktív stádiumúakénál (2 mintás t-próba, p<0,05), azaz vizsgálatunk az aktív stádiumban kifejezettebb mikrocirkulációs zavart igazol.
A módszer előnye, hogy egy időben lehet vizualizálni mind a tenyér, mind az ujjak régiójának makro- és mikrocirkulációs viszonyait a keringő plazmavolumen leképzésével. Egy esetben előfordult, hogy a tenyéri régióban aktivitás-hiányt találtunk az FPR vizsgálattal. Az arteriográfia a tenyér-artéria elzáródását igazolta. Egy másik esetben a color Doppler az ulnaris régióban mindkét kézen csökkent áramlást jelzett, és ugyanitt az ulnaris régióban az izotópdiagnosztikai vizsgálat is csökkent aktivitást mutatott. A harmadik esetben normális FPR értékek mellett nagy fokú aktivitásszint-különbséget találtunk a két kéz között. Ennél a betegnél Thoracic Outlet Szindrómát (TOS) bizonyítottak a későbbi vizsgálatok. A felsorolt három beteg nem szerepel statisztikai feldolgozásunkban, de jól illusztrálják az izotópdiagnosztikai módszer klinikai használhatóságát, amely nemcsak az ujjak mikrocirkulációs zavarainak jól vizualizálható megjelenítésére, de a nagyér szintű keringészavarok leképzésére is alkalmas.

II. táblázat.
A három betegcsoport FPR adatainak összegzése.

III. táblázat.
FPR átlagértékek az aktív és inaktív klinikai stádiumú MCTD betegeknél.

Megbeszélés

Az elmúlt években számos módszert dolgoztak ki a végtagok keringés-zavarainak lemérésére. Parkins és munkatársai (6) 99mTc-mal jelzett HSA (Humán Serum Albumin) segítségével sikeresen tudták mérni az alsó végtagi keringés-zavarokat claudicatios panaszokkal rendelkező betegeknél. Hasonló radiofarmakont használt Greenstein és munkacsoportja is (7). Ők a vibrációs ártalomban szenvedő betegek kezének mikrocirkulációs zavarait vizsgálták. A vérátfolyást ml/100 ml szövet/perc értékekre adták meg, és score segítségével fejezték ki az organikus érbetegségek súlyosságát. Az állatgyógyászati gyakorlatban Goggin (8) sikeresen használta a 99mTc-MDP, illetve DTPA radiofarmakonokat. Statikus vérátfolyás-képek segítségével non-invazívan tudta követni a végtagok ischaemiáját a különböző háziállatok végtag-sérüléseinél. Ennél a módszernél azonban csak a Komplett ischaemia, azaz a teljes artériás érelzáródás kimutatása volt a cél.
Bang, koreai szerző (1) dolgozott ki egy olyan dinamikus kézperfúziós, hideg provokációs módszert 99mTc-MDP- vel, mellyel objektíven meg tudta állapítani a Raynaud-fenomén diagnosztikus kritériumait, mivel szignifikánsan alacsonyabb véráramlást talált ezeknél a betegeknél. Módszerét kapillármikroszkópiával is sikeresen kombinálta. A kapillármikroszkópia klinikai használhatóságáról kevés adatot találtunk.Ubbink és munkatársai a módszer szenzitivitását 67, specificitását 84, míg pontosságát 81%-nak találták (9). Az általunk vizsgált Raynaud-szindrómás betegcsoportban csak 34%-ban találtunk kapillármikroszkópos eltéréseket. Az utóbbi években elterjedt lézer-Doppler módszer a bór mikrocirkulációs zavarainak parametrikus megítélésére jól használható, hátránya viszont a drága műszer. Későbbi terveinkben szerepel az FPR és lézer-Doppler értékek összehasonlítása, a módszerek közötti korreláció meghatározása. Az izotópdiagnosztikai módszerrel meghatározott FPR vizsgálat megítélésünk szerint az alábbi klinikai előnyökkel rendelkezik:

1. A módszer non-invazív, új beruházás nélkül a meglévő izotópdiagnosztikai laboratóriumokban végezhető.
2. Sugárterhelése minimális, nem haladja meg egy szokásos kamera renográfia sugárterhelését. (1,6 mSv effektív dózis)
3. Lehetőséget nyújt a különböző mikrocirkulációs pro- kovációs próbák kivitelezésére. Alkalmas mindazon terápiás beavatkozások és kezelések monitorozására, amelyek az ujjak mikrocirkulációs viszonyait befolyásolják.

Mindezek alapján úgy gondoljuk, hogy az FPR-meghatározás egy költséghatékony, non-invazív klinikai módszer lehet, amely alkalmas a kézujjak mikrocirkulációs zavarainak stádium-beosztására és a kezelés hatásának megítélésére.

Irodalom

1. Bang, S. H., Oh, Y. S., Park, H. J. Lee, T. K., Yang, J. S., Lee, S. M.y Min, K. W., Park, W.:Evaluation finger blood flow. Korean J. Intern. Med. 7, 94-101, 1992.
   
   
2. Fagrell, B.: Advances in microcirculation network evaluation: an update. Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 15, SuppL1, 34- 40, 1995.
   
   
3. Linden, M., Sirsjo, A., Lindbom, L., Nilsson, G., Gidlof, A.: Laser-Doppler perfusion imaging of microvascular blood flow in rabbit tenuissimus muscle. Am. J. Physiol. 269, 1496-1450, 1995.
   
   
4. Al-Nahhas, A. M., Collins, C. D., Jawas, A. S., McCready, V. R.: Reversible findings of methylenediphosphonate bone scintigraphy in Raynaud's phenomenon: case report and review of the literature. Eur. J. Nucl. Med. 21, 258-260, 1994.
   
   
5. Bauersacks, R. M., Lossner, F.: The poor man's capillary microscope. A novel technique for the assessment of capillary morphology. Ann. Rheum. Dis. 56, 435-437, 1997.
   
   
6. Parkins, A., Robinson, P. J., Martinez, D., Wilkinson, D., Kester, R. C.: Radionuclide limb blood flow in peripheral vascular disease: a review of 1100 measurements. Nucl. Med. Comm. 12, 835-851. 1991.
   
   
7. Greenstein, D., Parkins, A., Maughan, J., Kester, R. C.: Perfusion defects in vibration white finger: a clinical assessment using isotope limb blood flow. Cardivasc. Surg. 2, 354-358, 1994.
   
   
8. Goggin, J. M., Hoskinson. J. J., Carpenter, J. W., Roush, J. K, McLaughlin, R. M., Anderson, D. E.:Scintigraphic assessment of distal extremity perfusion in 17 patients. Vet. Radiol. Ultrasound 38, 211-220. 1997.
   
   
9. Ubbink, D. T., Janssen, H. A., Schreurs, M. M., Jacobs, M. J.: Capillary microscopy is a diagnostic aid in patients with acralischaemia. Angiology 46, 59-64, 1995.
   
   
10. Marszalek, A.: Skin circulation measurements with laser- doppler. Med. Pr. 47, 411-418, 1996.
    
    
11. Littleford, R. C., Khan, F., Hlndley, M. O., Ho, M., Belch, J. J.:Microvascular abnormalities in patients with vibration white finger. QJM 90, 525-529, 1997.
    
    
12. Luggen, M., Belhorn, L., Evans, T., Fitzgerald, O., Spencer-Green, G.: The evolution of Raynaud's phenomenon: a long-term prospective study. J. Rheumatol. 22, 2226-2232, 1995.
    
    
13. Marcolongo, R., Cora, F., Laveder, F., Cavallo, M., Busa to, A., Rigoli, A. M.: Raynaud's phenomenon. Practical considerations on the forms secondary to immunomediated systemic diseases. Minerva Med. 8, 307-310, 1997.

Dr. Galuska László

DOTE Nukleáris Medicina Tanszék
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

Érbetegségek: 1999/4. 127-131. oldal