Bevezetés: Korábbi cikkünk a perforáló véna ragasztós zárásának korai eredményeivel foglalkozott. Azóta néhány új megfigyelésünk is van.
Betegek és módszerek: A perforáló vénák ragasztós zárását 2020 áprilisában kezdtük, vizsgálatunk 2024. december 31-én fejeződött be. Egy 158 perforáló vénával végzett randomizált összehasonlító vizsgálatot végeztünk, melynek során 69 esetben ragasztót, 89 esetben pedig lézert alkalmaztunk. Részben a ragasztós kezelés jobb eredményei és szövődmény mentessége, részben pedig mások jó tapasztalatai alapján a perforáló vénák ragasztós zárását folytattuk. Végül 778 beteg 1259 perforáló vénáját kezeltük. A műtétet 78,7%-ban végeztük el GSV varicositásal, 16,6%-ban SSV varikozitással együtt, míg 14,7%-ban izolált perforáló véna elégtelenséget operáltunk. A beavatkozást ultrahangvezérléssel végeztük, a punkció a perforaló véna subfasciális szakaszán történt. Minden esetben VenaBlock-ot (Invamed, Törökország) használtunk. A ragasztó mennyisége 0,15-0,35 ml között volt (átlagosan 0,22 ml), amely a véna átmérőjétől függően változott.
Eredmények: A vizsgálatban a ragasztó 86,7%-os jó eredményt adott, míg a lézeres műtét 80,9%-ban hozott pozitív eredményt. A különbség nem szignifikáns. A ragasztó használata után nem jelentkeztek szövődmények, és ez volt a ragasztós technika fő előnye. Ezért a vizsgálat után folytattuk ezeket a kezeléseket, és később sem jelentkeztek mellékhatások.
Következtetések: Feladatunk nemcsak a visszerek kezelése, hanem a kiújulások számának csökkentése is. Esetünkben ez azt jelenti, hogy az elégtelenül működő perforátor vénákat, amelyek további új visszerek forrásai lehetnek, ugyanazon ülésben kezeljük.

Érbetegségek: 2025/3. 101-105. oldal

KULCSSZAVAK

varicositas, perforans véna, ragasztó, szövődmények

Előző cikkünk a perforans vénák (PV) ragasztós elzárásának korai eredményeit mutatta be (1,2). Azóta újabb megfigyeléseink és eredményeink vannak, ezeket kívánjuk most közreadni.
Számos szempontot érdemes végig gondolni, amikor a PV-k kezelésével foglalkozunk: az ér elhelyezkedését, lefutását, funkcióját, az elégtelen működés következményeit, kezelési eljárásokat, ill. azok előnyeit és kockázatait. A különböző szempontok megfontolásának végső eredője lesz a műtéti indikáció felállítása vagy annak elvetése. Bevezetőnkben ezeket a szempontokat általánosságban tekintjük át.
A perforans vénák a felületes és mélyvénákat összekötő erek, amelyek nevüket onnan kapták, hogy az összeköttetés létrehozásához az izom fasciát átfúrják, perforálják. E vénák mellett egy-egy vékony artéria, ideg és nyirokér is halad. A perforansok esetenként párosan futnak és ez az érpár lehet többé-kevsébé párhuzamos vagy valamely alakzatban egymáshoz kapcsolódó, máskor az izmokból csatlakozik hozzájuk oldalág. További variáció, amikor az izmok közbeiktatásával jön létre az összeköttetés, ezek az indirekt perforansok. A PV-kban billenytűk vannak, amennyiben csak egy, akkor az a mélyvénához közel helyezkedik el. Normál esetben a felület felől a mély irányába áramlik bennük a vér, azonban ha ezzel ellentétes, akkor azt elégtelennek, insufficiensnek tekintjük. Billentyű nélküliek a lábfejen lehetnek, ezek nem kórosak. Számukat tekintve, végtagonként mintegy 150 található. Közülük kevés van, amelyek rendszeresen elégtelenné válnak, mások csak ritkán és sokan egyáltalán nem (3).

A vénás vér áramlásában részt vesznek, feladatuk a bőr és a bőr alatti, fasciáig terjedő felületes réteg vénás drenázsa, vagyis a felület felöl a mélybe szállítása. Ez rendszerint minimális vér mennyiséget jelent, csak néhány perforans vénában lehet nagyobb áramlás, különösen, ha a végtag vénás rendszere nem egészséges.
Privát keringés: a VSM törzs varicosus tágulata esetén a billentyűk már nem zárnak, ilyenkor, álló helyzetben már nem a szív felé, hanem ellentétesen, a boka irányába áramlik a vér. Lejut egy ép, distalis perforans vénához, amelynek közvetítésvel a mélyvénába jut. A mélyvénában elsősorban az izompumpa hatására a szív felé áramlik. Azonban, amikor a saphena junkcióhoz ér, ott kilép a mélyvénából és a VSM-ben újra a boka irányába áramlik. Ezt a kört hívjuk privát keringésnek, amelyet még a 19. század végén Friedrich Trendelemburg írt le (4,5).
Amikor a PV-k billentyűi elégtelenné válnak, a vér a mélyvénák felöl a felületes rendszerbe visszaáramlik, ami azután még distalisabban áramlik vissza a mélyvénákba, közben a felületes vénákat tölti meg és feszíti. Az elégtelenül működő saphena törzsek vagy perforans vénák tehát töltik, túlfeszítik a felületes vénákat, bennük a vér pang, vagy nem megfelelően áramlik a szív felé. Amennyiben ez hosszabb időn keresztül fennáll, további visszértágulatok és bőrelváltozások lépnek fel, amelyet krónikus vénás elégtelenségnek nevezünk.
A sebészi kezelés alapja az anatomia és a funkció tisztázása. A PV-k nem olyan feltűnőek, mint a felületes vénák és nem is olyan elengedhetetlenül szükségesek, mint a mélyvénák. Ezért érthető, hogy leírásuk sokat késett az előbbiekhez képest. A PV-kat először Justus Christian von Loder (1753-1832) Tabulae Anatomicae című, 1803-ban megjelent munkájában írta le. Ő előbb a Jénai, majd a Marburgi, később a Moszkvai Egyetemen volt anatómia professzor és egyben I. Sándor cár udvarában elismerert gyakorló orvos (6).
A 19. század végén és a 20. század elején kezdték felismerni, hogy nemcsak a felületes vénák, hanem a PV-k elégtelensége is hozzájárul a visszérbetegséghez. A PV-k elzárásának fejlődése szorosan kapcsolódik a visszérbetegség sebészi kezelésének történetéhez. R.R. Linton amerikai sebész dolgozta ki a perforans vénák nyílt sebészi elzárását. A klasszikus Linton-metszés egy hosszú incisiot jelentett a lábszár medialis oldalán a tibiával párhuzamosan a v. saphena magna cruralis posterior ága lefutásának megfelelően. Ez lehetővé tette a perforans vénák közvetlen feltárását és azok lekötését. Hatékony volt ugyan, de nagyon invazív, időigényes, jelentős vérveszteséggel és hosszadalmas gyógyulással, sok sebszövődménnyel, valamint torzító heggel járt (7).
Endoszkópos subfascialis perforans véna disszekciót (SEPS) 1985-ben G. Hauer írta le. Ez, a fenti eljáráshoz képest jelentős előrelépést jelentett. A beavatkozás kiméletesebb, a szövődmények száma jelentősen kevesebb. Módosítások és költséges eszközök kifejlesztése után, az 1990-es évektől vált elterjedtté. Kis metszésből, kamerával vezérelve, előzetes klipp felhelyezést vagy kauteres elzárást követően történik a PV-k megszakítása (8).
A PV-k elzárását ritkán végezzük izoláltan – inkább komplex visszérkezelés részeként, ahol a felületes és perforans vénák együttes műtéte történik.
Az utóbbi évtizedekben rádiófrekvenciás és lézeres technikákat alkalmazhatunk a PV-k megszakítására, megfelelő anatómiai viszonyok esetén.
Az indikáció a különböző publikációkban és módszertani levelekben kissé eltérő. Az ESVS vitatottnak, de gyakran indokoltnak tartja a perforans véna ellátást (9). Az SVS guideline szerint akkor javasolt, ha az bizonyítottan inkompetens, jelentős krónikus vénás elégtelenség áll fenn, vagy klinikai tüneteket okoz (pl. fekély, duzzanat, fájdalom), már kiújult, maradvány visszértágulat van jelen, de egyébként csak ritka esetekben (10). A Nicolaides féle módszertani levél vitatottnak tartja a perforans véna ellátást, hiszen vannak érvek mellette de ellene is (11). Ennek a bizonytalan, inkább konzervatív álláspontnak a hátterében azok a rövid távú felmérések állnak, amelyek az enyhe és középsúlyos esetekben nem láttak javulást a PV-k megszakításából, ugyanakkor a beavatkozás különböző szövődményei megjelentek. A varicositas, egy progresszív, egyre romló, az idő elteltével gyakran recidiváló betegség. Tehát az évek során előrehaladó állapotra célszerű felkészülni. Úgy gondoljuk ez a felkészülés a legideálisabban a saphena törzsek műtétével együtt történhet, amikor egy, már egészségtelen, rosszul működő eret kiiktatunk. Többen is megfigyelték, hogy ennek a nem megfelelően működő PV-nak az állapota javulhat a felületes rendszer műtéti kiiktatásával, de ez csak az esetek kevesebb, mint felében következik be és tapasztalatunk szerint a már egyszer kitágult, funkcióját vesztett ér állapota átmeneti javulás után, ismét romolhat.
Kétségtelen tény, hogy a különböző, elsősorban a hagyományos feltárásos PV elzáró műtétnek számos szövődménye és kellemetlen következménye lehet, mint a fertőzés, érzőideg sérülés, sebgyógyulási zavar, bőr nekrózis, nyirokút sérülés, trombózis nem is említve a műtéti terhelést valamint vérveszteséget. Az endoscopos módszer műszer igényes, drága és hosszadalmas. A hő ablációk érzőideg sérülést okozhatnak. Mindezeket áttekintve érthető az óvatosság. Ez indokolta eseteinkben a ragasztó alkalmazását, amelytől egy egyszerűbb, kevesebb szövődménényel fenyegető megoldást reméltünk, ezért végeztük el első, összehasonlító tanulmányunkat.

Beteganyag

Első, ragasztós saphena törzs varix műtétünket 2016. decemberében végeztük el. A PV-k ragasztós zárását később, 2020. áprilisában kezdtük el (1,2). Jelen, PV-k ragasztásával foglalkozó tanulmányunk 2024. december 31-ig terjed. A perforans elzáró módszer elsajátítása után először egy randomizált összehasonlító tanulmányt végeztünk, amelyben 158 PV elzáró beavatkozás történt. Ebből 69 PV esetén ragasztás, 89-nél laser került alkalmazásra (1. ábra) Részben ennek kedvező eredményei, részben az irodalomban talált jó eredmények alapján, további tapasztalat szerzés céljából folytattuk a ragasztós elzárásokat. A szövődmény mentesség tudatában fokozatosan terjesztettük ki az indikációt és vontunk be egyre több esetet a tanulmányba. A PV elzárások 78.7%-ában VSM, 16.6% VSP törzs műtétével egyidőben történtek és csak 14.7%-ban izolált perforans véna elégtelenségben. Összesen 778 betegen végeztünk ilyen beavatkozást, akik közül 457 nő és 321 férfi volt. Végül, összesen 1259 perforans véna került műtétre.

1. ábra.
A ragasztó és a lézer alkalmazásának randomizált összehasonlítása perforans véna elégtelenség kezelése során.

Módszer

A PV elzárás technikája a következő volt. UH vizsgálattal beazonosítottuk az elégtelen PV-t. Döntő volt a reflux igazolása, melyet a végtag izomzat kompressziójával és elengedésével végeztünk el. A sufficiens, de jól látható PV-kat nem kezeltük, csak az insufficiens és kitágult PV-kat.
A PV subfascialis szakaszát vettük célba és UH irnyítással szúrtuk meg. A punkcióhoz 20 G-s tűt használtunk. A lumenbe jutás bizonyítéka a vér megjelenése volt. Ritkán előfordult, hogy a vér nem ürült spontán a tűn keresztül, ekkor fecskendővel aspiráltuk. Ha nem jelent meg vér, akkor nem adtuk be a cyanoacrylatot.
Minden esetben a VenaBlock gyári nevű, Invamed cég (Török) által előállított ragasztót alkalmaztuk. A beadott mennyiség 0,15 és 0,35 ml között volt, az ér átmérőjétől függően, átlag 0,22 ml. Megjegyzendő, hogy a tűben és a fecskendő kónuszában 0,1 ml maradt. Ennek a ragasztó fajtának előnye a külön ampullás kiszerelés és az elfogadható áron történő beszerzés, hátránya a rendkívül gyors kötési idő és az ampullán belüli esetleges megszilárdulás.
A beadás alatt, majd azt követően fél percig az UH vizsgáló fejjel komprimáltuk a PV-t. Tekintettel arra, hogy minden esetben kombinált beavatkozás (laser és scleroterápia vagy hab-scleroterápia) része volt a PV elzárása, ezért a végtagra, a műtét végén kompressziós pólyát helyeztünk fel.
Minden beteg a kombinált beavatkozásra, elsősorban a lézer alkalmazására tekintettel, testsúlyának megfelelő mértékű Clexane trombózis profilaxisban részesült.
A beavatkozást részben local (Lidocain), részben általános anesztéziában (Propofol, Fentanyl, Dormicum) végeztük. A beavatkozás végén a végtagra rugalmas pólyát helyeztünk fel.
A beteget a végtag minimális terhelése mellet végzett fokozott mozgatásra bíztattuk. Kontroll vizsgálatra 1-3 nap elteltével jött vissza, majd a következőre 2 hét után.

Eredmények

A lézeres és ragasztós PV elzárás összehasonlító tanulmányába 158 beavatkozás került, ebből 69-nél ragasztás, 89-nél laseres kezelés történt. (1. ábra) Az eredményt a 2 hetes kontroll során észleltek alapján jegyeztük fel. A lézeres csoportban 25 PV maradt nyitva (28,0%), melyek közül 17-nél a reflux megmaradt (19.1%) 8-nál viszont az átjárhatóság mellet a visszafolyás megszünt, amelyet sikerként könyveltünk el. Ennek alapján az eredményt 80.9%-ban jónak találtuk. A ragasztóval kezelt 69 PV közül 14 maradt átjárható (20.6%) 9-ben találtunk visszaáramlást (13.3%). Vagyis az esetek 86.7%-a sikeres volt.
különbség azonban statisztikailag nem szignifikáns. A ragasztó fő előnyét a szövődmény mentességben láttuk, míg a lézer alkalmazását követően 28 esetben (31,5%) a kezelés helyén átmeneti fájdalom és hetekig-hónapokig (átlag 6 hét) tartó érzéskiesés lépett fel.

1. Táblázat.
Közlések a perforans véna ragasztásról: az esetszám, a beadott mennyiség és a siker arány, valamint a szövődmények előfordulása (12-20).

Ezen eredmények és az irodalmi közlések (1. táblázat) alapján saját PV kezelési protokollunkat megváltoztattuk és minden indokolt esetben ragasztót alkalmaztunk. Indikációnk ezt követően eleinte nem változott, vagyis a jelentős perforans elégtelenségeket, tehát a KVE-vel szövődött eseteket, a reicidiv varicositasban talált és a kizárólag PV-ből telődő varicositasokat, valamint a 3 mmnél tágabb, 0,5 sec-nál hosszabb reflux időt mutatóknál végeztünk ragasztós elzárását.
Tekintettel arra, hogy a varicositas egy progresszív betegség, a hosszabb követési időtartam alatt nagy arányban számíthatunk kiújulásra, ezért nem a korábbi forgatókönyv szerint az átmeneti rendeződésre, hanem a későbbi kiújulás vagy rosszabbodás megelőzésére tekintettel, minden észlelt, tágult, elégtelen PV-t igyekeztünk elzárni. Összesen 1259 perforans vénát ragasztottunk meg. Sem vérkeringési, sem gyulladásos, sem granulómás szövődményt nem észleltünk. A nagyobb esetszám tanulsága, hogy sem szövődmény, sem panasz nem lép fel a ragasztós PV elzárást követően. Alaposabban kikérdezve és a betegek minimális panaszaira odafigyelve azonban azt észleltük, hogy eseteink mintegy 20%-ában a scleroterápia során észlelt átmeneti, átlag 10 napig tartó, enyhe kellemetlenséghez hasonló érzékenység előfordult. Ezek a kellemetlenségek, feltehetően az egyidőben alkalmazott scleroterápia és kompressziós kezelés miatt kerülték el kezdetben a figyelmünket.

Megbeszélés

A szakirodalmi adatok alapján úgy véljük, hogy a PV-k szerepe másodlagos a saphena törzsekéhez képest. Figyelmünk csak a súlyosan kóros esetekben terelődik rájuk. Ide tartoznak elsősorban a fekélyes és fekélyt megelőző állapotok és a kiújult varicositások. Azonban feladatunknak tartjuk nemcsak a kezelést, hanem a recidiva és szövődmények megelőzését is. Ez a mi esetünkben azt jelenti, hogy azokat a PV-kat, amelyek már a saphena törzseket érintő beavatkozás során láthatóan elégtelenül működnek kiiktatjuk, elzárjuk.
Ez a műtétnek csak kis mértékű kiterjesztését jelenti.
Korábban a PV-k elzárása jelentős műtéti traumát okozott és több irányú szövődményel járt. Érthető volt az az álláspont, hogy ezeket a jóval későbbi időpontban fenyegető, elégtelen PV-kat majd csak akkor kezeljük, amikor valóban szövődményeket vagy kiújulást okoznak. Tehát latolgatnunk kell a beavatkozás kockázatát és az elvégzésével várható nyereséget.
Azt egyértelműen tudjuk, hogy a varicositas egy progresszív, kiújulásra hajlamos betegség, amelyikben a recidiva lehetséges forrásai a PV-k. Azt is tudjuk, hogy amikor a szakma arra az álláspontra helyezkedett, hogy ne kezeljük rutin szerűen az insufficiens PV-kat, akkor még a szövődményekkel alig fenyegető ragasztós eljárás nem volt ismert. A mérleg tehát a beavatkozás kockázatának csökkentése érdekében a tartózkodó álláspont irnyába billent. Jelenleg olyan bizonyíték, amely egyértelműen kimondaná, hogy a műtét kiterjesztése, vagyis a már elégtelenül működő PV-k elzárása a beteg számára előnyös, még nincs. Csak azt tudjuk, hogy a ragasztós PV elzárással nem okozunk lényeges szövődményt, vagyis nem veszélyeztetjük a végtag vénás keringését, nem észleltünk immun reakciót, lényegesen nem növeltük meg a műtét időtartamát, nem ejtettünk jelentős sebzést vagy okoztunk traumát.
A ragasztós PV elzárást nem mi kezdtük el, az első közlemény 2014-ben jelent meg. A szakirodalom áttekintése során 4 cikket és 6 előadás összefoglalót találtunk (2. táblázat). Ezek 832 beavatkozásról számolnak be. A beadott anyag mennyisége hasonló volt, mint amennyit mi alkalmazunk. A kezeléseket 76-100%-ban (átlag 91,59%) sikeresnek találták. A szerzők fele számol be kevés, könnyen kezelhető szövődményről. A szövődmények nem a ragasztó alkalmazására jellemzőek.

2. Táblázat.
A kezelt perforans vénák neve és száma.

Az elzárás sikerességének megítélésében fontos a PV-k anatómiájának ismerete. Konkrétan a dupla, párhuzamosan futó PV-k és az esetleges elágazódások lehetősége. Ezek UH diagnosztikája jelentős odafigyelést igényel és nem minden esetben sikeres. Lényeges azonban a teljes elzáródás megítélése szempontjából, hiszen ezek ismeretében talán nem is számíthatunk 100%-os eredményességre. Előfordulhat olyan eset is, amikor az ér körüli post op. oedema kelti a teljes elzáródás képét. Az ellenőzés időpontja tehát ugyancsak fontos tényező.
Felmerül a kérdés, hogy míg a saphena törzsek ragasztós kezelése során mérhető arányban jelentkezik enyhe immun reakció és ritkán súlyosabb komplikáció, akkor a PV-k kezelése során ezeket miért nem észleljük? Feltételezésünk szerint elsősorban a kis ragasztó mennyiség és a nem subcutan, hanem subfascialisan elvégzett injektálás lehet az ok. Ezeken kívül még szóba jöhet az együlésben végzett lézeres varicectomia, a minden esetben alkalmazott VTE profilaxis és a szkleroterapia, valamint a kompressziós kötés.
Műtéteinket egyidejűleg alkalmazott local (Lidocain) és általános anesztéziában (Propofol) végezzük. Egy-egy esetben, amikor más részműtét nem volt, csak a PV elzárása, akkor a beteg éber állapotban volt és a VenaBlock beadásakor egyértelmű fájdalmat jelzett. VenaSeal esetében hasonlót nem észleltünk. A kontroll vizsgálatok során a ragasztó beadásának helye általában nem érzékeny, fájdalmat itt nem jelez, de 20%- ban spontán, vagy nyomásra jelentkező, enyhe, átmeneti fájdalmat panaszoltak.

Főbb gondolataink tehát a PV-k elzárásával az alábbiak:

1. Recidiv varicositasok vizsgálatakor az esetek 55%-ában találtak elégtelen perforans vénákat, amelyek a fenti módon talán megelőzhetők lettek volna (21).
2. A PV-k okklúziójával a kóros privát keringést még biztosabban elzárjuk, a recidiva lehetőségét csökkentjük.
3. Visszérműtét alatt minden rendelkezésünkre áll a PV-k elzárására, megfelelő technikával ez a műtéti rizikót nem növeli.
4. A PV-k elzárásának káros keringési következménye nincs, hiszen egy-egy végtagban kb. 150 PV van, az elvezetés feladatát átveszik a szomszésdos PV-k.
5. A varicositas egy progresszív betegség, amelyik az arra hajlamos egyéneknél ismét megjelenhet. Feltehetően ehhez hozzásegít a már egyszer kitágult, meggyengült PV ismételt kitágulása.
6. A műtéttől számított egyre hosszabb követési idő alatt egyre nagyobb valószínűséggel következik be kiújulás. A visszérműtét után a betegek sok évtizedet élnek, ami a kiújulás valószínűségét növeli.

Mindezek alapján úgy véljük, hogy a visszérműtét során az elégtelen perforans vénák elzárása indokolt.

Irodalom

1. Bihari I, Ayoub G, Bihari P: Perforans véna elzárás ragasztóval. Korai eredmények. Érbetegségek, 29:39- 42. (2022)
   
   
2. Bihari I, Ayoub G, Bihari P: Closure of perforator veins with glue. Early results. Journal of Theoretical and Applied Vascular Research (page 137) – JTAVR, EPub Ahead of Print: 2020. DOI: 10.24019/jtavr.92
   
   
3. May R, Partsch H, Staubesand J: Perforating veins. Urban and Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1981
   
   
4. Bihari I.: 150 éve született Friedrich Trendelenburg [1844-1924]. Érbetegségek. 1[1]:41-43. [1994]
   
   
5. Puskás A, György Fazakas I, Bihari I, Franceschi C, Delfrate R: A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója. Érbetegségek 23:85-90. (2016)
   
   
6. Vas Gy: Az alsó végtag vénás betegségei. Medicina, Budapest, 1963.
   
   
7. Linton RR: Vascular Surgery. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1973.
   
   
8. Gloviczki P, Bergan JJ: Atlas of Endoscopic Perforator Vein Surgery. Springer, London, 1998.
   
   
9. De Maeseneer MG et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
   
   
10. Gloviczki P, Lawrence PF, MD, Wasan SM, et al: The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society Clinical Practice Guidelines for the Management of Varicose Veins of the Lower Extremities. Part II. JVSVLD 2023, https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2023.08.011
    
    
11. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al: Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs Guidelines According to Scientific Evidence, Part II, Internat. Angiol. 39(3), 2020
    
    
12. Toonder IM, Lam YL, Lawson J: Cyanoacrylate adhesive perforator embolization (CAPE) of incompetent perforating veins of the leg, a feasibility study. Phlebology 2014
    
    
13. Prasad KBP, Joy B, Toms A, Sleeba T: Treatment of incompetent perforators in recurrent venous insufficiency with adhesive embolization and sclerotherapy. Phlebology 2018, Vol. 33(4) 242–250
    
    
14. Bozkurt K: Treatment of incompetent perforators with glue. World Congress of Phlebology. Melbourne, 2018. International Angiology 2018. Suppl. (Abstract)
    
    
15. Matar L: Direct injection of cyanoacrylate adhesive into perforators (DICAP). World Congress of Phlebology. Melbourne, 2018. International Angiology 2018. Suppl. (Abstract)
    
    
16. Bianchi PG, Luca Palombi L, Martinelli F: Evolution of endovascular vein procedures: glue embolization of perforator veins with direct puncture-technique. Monocentric initial experience. (Abstract). World Congress Presentation in Istambul, 2022. Phlebology 2022, Vol. 37(2S) 3–276
    
    
17. Borecka-Sobczak J: Treatment Of Incompetent Perforating Veins With Cyanoacrylate Glue. European Venous Forum, Krakow, 2025 (Abastract)
    
    
18. Mordhorst A, Yang GK, Chen JC, Lee S, Gagnon J: Ultrasound-guided cyanoacrylate injection for the treatment of incompetent perforator veins. Phlebology 2021, Vol. 36(9) 752–760
    
    
19. Tessari L, Tessari M: Foam-Glue Syringe a New Device for Varicose Veins Treatment (Abstract). World Congress Presentation in Istambul, 2022. Phlebology 2022, Vol. 37(2S) 3–276
    
    
20. Boldin B, Turkin P, Bogachev V, Slesareva A: Perforator veins cyanoacrylate obliteration in the treatment of long standing venous ulcers. World Congress Presentation in Istambul, 2022. Phlebology 2022, Vol. 37(2S) 3–276
    
    
21. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR: Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg 2006; 43(2) 327-34

Dr. Bihari imre, Dr. Ayoub George, Dr. Bihari Anna, Dr. Bihari Péter

Érbetegségek: 2025/3. 101-105. oldal