A szerzők 119 sikeres carotis endarleriectomián átesett 105 beteg 18-92 hónapig (átlag 48,2 hó) tartó követése során 15 restenosist (13,1%), egy minor stroke-ot (1%) és 10 transitoricus ischemiás attack-ot (10%) észleltek. Az utóbbiak közül 7 esetben restenosis igazolódott. Duplex-scannel három tünetmentes occlusiót (2,5%) is regisztráltak. A hét panaszos restenosisos betegen (6,1%) eredményes redo műtétet végeztek dacron vagy vena follplasztikával, amelyet két esetben reendarterieotomiával egészítettek ki. A követés során 11 betegben (11%) deteetállak az ellenoldali artéria carotis internán szignifikáns szűkületet, illetve exulcerált plakkot, amely két esetben tüneteket okozott és rekonstruktív beavatkozást igényelt. A restenosis műléti megoldásokai panaszok jelentkezésekor, fenyegető occlusiónál és exulcerált elváltozásnál tartják indokoltnak.

Érbetegségek: 1996/1. 15-20. oldal

KULCSSZAVAK

artéria carotis interna restenosis, duplex-scan követés, redo műtét

Napjainkban a carotis villa kóros elváltozásaira visszavezethető cerebrovasculáris történések megelőzésére széles körben elterjedt a carotis endarteriectomia. Amerikában ma ez a leggyakoribb érsebészeti beavatkozás (1), Magyarországon évente több mint ezer műtét történik (2). Számtalan vizsgálat bizonyította, hogy a carotis interna stenosisban szenvedő betegekben az endarteriectomia csökkenti a stroke előfordulását és a következményes halálozás gyakoriságát (3, 4). A műtét késői eredményeit azonban jelentősen ronthatja az operált érterületen kialakuló restenosis, ami agyi keringészavarhoz, stroke fellépéséhez, esetleg halálhoz vezethet. Ez felveti a betegek rendszeres kontroll vizsgálatának szükségességét. Tanulmányunkban az art. carotis interna szűkülete miatt operált betegeink követésével, a kiszűrt restenosisok kezelésével szerzett tapasztalatainkról számolunk be.

Betegek, módszer

Osztályunkon 1986 óta a sikeres carotis rekonstrukción átesett betegeket rendszeresen kontrolláljuk a műtétet követő 3., 6., 12. hónapban, majd évenként. A felülvizsgálat során az anamnesztikus adatok rögzítése, fizikális vizsgálat és a carotis villák duplex-scannel való ellenőrzése történik. A duplex-scant színkódolt Dopplerrel is rendelkező Hitachi EUB 515 készülékkel, 7,5 MHz-es duplex transducerrel, standard metodikával végeztük (5, 6). A haránt és a hosszanti B kép elemzését a Doppler görbe analízisével, a systolés csúcssebesség és a diastolés végsebesség mérésével egészítettük ki. A stenosis fokát Gosink (7) által ajánlott sebesség paraméterek alapján becsültük. Szignifikáns stenosisnak az 50%-ot meghaladó diameter csökkenést tekintettük.
A tanulmányban 105 beteg (79 férfi, 26 nő, átlagéletkor 61 év) vett részt, közülük 14-ben kétoldali carotis endarteriectomia történt. A rekonstruktív műtét indikációja 63%-ban TIA, 2,5%-ban RIND, 17,6%-ban minor stroke, 26,9%-ban tünetmentes szignifikáns stenosis volt. A műtétek többségét (75%) intraluminális shunt védelemben végeztük. Endarteriectomia után az arteriotomiát 84 esetben direkt varrattal, 31 esetben dacron folttal, 4 esetben véna folttal zártuk. A betegek utókezelésként Trentált, Cavintont és thrombocyta aggregatio gátlót kaptak.
Betegeink 33,6%-ának coronaria sclerosisa, 16,8%-ának cukorbetegsége, 59,4%-ának magas vérnyomása és 33,6%-ának alsóvégtagi obliteratív érbetegsége is volt. A dohányzók aránya 68%.

1. táblázat.
A betegkövetés eredménye (N = 105).

Eredmények

A 18-92 hónapig tartó (átlag 48,2 hó) követés eredményeit az 1. táblázat mutatja. A 15 restenosisos betegből a primer műtétnél 13-ban direct sutura, 2-ben foltplasztika történt. A restenosis a carotis rekonstrukció után átlagosan 15 hónap (7-60 hó) elteltével jelentkezett. 7 betegben a carotis villa ismételt beszűkülése tüneteket (TIA) okozott, ezért redo beavatkozást végezünk (2. táblázat). Valamennyi beteg szövődménymentesen gyógyult.
A rizikófaktorokat vizsgálva (3. táblázat) a restenosis gyakoriságát dohányzó, illetve hypertoniás betegekben nagyobbnak találtuk. A követés során 3 betegben a primer beavatkozás után 24, 34, 24 hó múlva tünetmentes carotis interna occlusio lépett fel, ezekben a megelőző kontroll vizsgálat restenosist nem talált. A követés alatt további 3 TIA-t és egy stroke-t észleltünk. Ezek hátterében intracerebrális vasculáris laesio igazolódott. Az ellenoldali carotis villában 11 esetben detec- táltunk duplex scan-nel 50%-ot meghaladó stenosist vagy exulcerált plakkot, közülük kettőben TIA lépett fel, ezeknél sikeres rekonstruktív műtétet végeztünk.

2. táblázat.
A restenosis oka, sebészeti kezelése (n = 7).

3. táblázat.
Rizikófaktorok.

Megbeszélés

Carotis endarteriectomia után a restenosis gyakorisága duplex-scan vizsgálattal a követési időtől függően 6-31% (8, 9, 10, 11). Az operált carotis villa beszűkülésének oka az arteriosclerosis progressziója, a myointimális hyperplasia és a primer műtétnél vétett technikai hiba lehet.
Az alapbetegség progressziója miatt kialakult restenosis több mint két évvel a primer műtét után jelentkezik. Az ér-fal merev, atheromásan átalakult, megvastagodott, belfelszíne gyakran exulcerált, thrombussal fedett.
A myointimális hyperplasia okozta restenosis fiatalabb betegeken az első műtéttől számított két éven belül észlelhető. Kialakulásában az endarteriectomia okozta érfal traumának, a thrombocytákból felszabaduló faktoroknak és haemodynamikai tényezőknek tulajdonítanak szerepet (12, 13, 14). Az ér rugalmas, belfelszíne sima, fénylő, falában fibrocyta és mucopolysaccharida felszaporodás van (15).
A technikai eredetű szűkületek residuális stenosisnak, illetve műtéti szövődménynek tekinthetők, hiszen az inkomplett plakk eltávolításra, az érkirekesztő vagy az intraluminális shunt okozta sérülésre és a szűkítő érvarratra vezethetők vissza (14, 16). Ezek predilectiós helye a műtéti érleszorítások és a varratvonalak végpontjai. Intraoperatív angiográfiával, illetve duplex-scannel 20-26%-ban mutathatók ki stenosist okozó residuális elváltozások (17, 18), melyek 25%-a azonnali korrekciót igényel (19). Reilly és mtsai. (20) szignifikáns összefüggést találtak a residuális elváltozások nagysága és a később kialakuló restenosis között. A fentiekből következik, hogy a restenosis megelőzésében különös jelentősége van a megfelelő műtéti technika megválasztásának a primer beavatkozásnál. Az arteriotomia folttal történő zárása szűk artéria carotis internánál, dohányzó betegekben előnyösebb, de rutinszerű alkalmazása Rosenthal és mtsai. (21) szerint szükségtelen, mivel szignifikánsan nem csökkenti a korai és késői stroke rátát és a restenosis gyakoriságát. Az újabban elterjedőben lévő eversiós endarteriectomia a technikai hibák egy részének kiküszöbölésével a restenosis előfordulását kedvezően befolyásolhatja (22), de az operált árterület myointimális hyperplasiára és az arteriosclerosis progressziójára visszavezethető beszűkülését nem előzi meg.
Randomizált vizsgálatok (20, 23, 24) bizonyították, hogy a dohányzás, a hypercholesterinaemia és a hypertonia a restenosis rizikófaktorának tekinthető. Egyesek szerint a cukorbetegség is hajlamosító tényező (25).
A restenosis a betegek többségében panaszokat nem okoz. Ekkor a konzervatív terápia a választandó, ami a hajlamosító kísérő betegségek kezelését, a rizikófaktorok eliminálását, Pentoxifyllin és trombocyta aggregatio gátló adását jelenti rendszeres duplex-scan követés mellett (26). Tünetmentes esetben sebészi beavatkozás csak fenyegető elzáródásnál, exulcerált plakknál vagy más nagy műtét előtt javasolt.
A betegek 0,5-5%-ában a restenosis transitoricus ischemiás attack, illetve stroke kialakulásához vezet (11, 14, 15, 28). Ilyenkor a redo műtét indikációja megegyezik a primer rekonstrukcióéval. A műtéti megoldás az intraoperatív lelettől függően foltplasztika, Gore interpositum behelyezése, esetleg ismételt endarteriectomia lehet (27). A redo beavatkozások morbiditása, mortalitása meghaladja a primer műtétét (27, 28, 29). Különösen gyakori a perifériás idegek sérülése (27).
A restenosis korai felismerésére és progressziójának megítélésére legalkalmasabb módszernek a betegek rendszeres duplex-scan vizsgálata látszik. Ezt a carotis rekonstrukciót követő 2., 6., 12. hónapban, a későbbiekben évenként célszerű elvégezni, de restenosis fennállásakor a progresszió megítélése sűrűbb, akár havonkénti kontrollt igényel. A rendszeres duplex-scan vizsgálat további előnye, hogy lehetőséget ad az ellenoldali carotis villa állapotának megítélésére is. Ackroyd és mtsai. (14) 5 éves követés során 20%-ban észleltek olyan progressziót a contralaterális carotis internán, amely 50%-ot meghaladó stenosist okozott. Betegeik felénél tünetek jelentkezése vagy fenyegető occlusio miatt műtétet is végeztek.

Irodalom

1. Ernst, C. B., Rutkow, I. M., Cleveland, R. J. et al.: Vascular surgery in United States. J. Vasc. Surg. 6: 611-6 (1987).
   
   
2. Nemes, A., Mogán, I., Nagy, Z: Preventív érsebészet a stroke-betegek kezelésében. Orvosképzés 69: 174-185 (1994).
   
   
3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N. Engl. J. Med. 325: 445-453 (1991).
   
   
4. European Carotid Surgery Trialists. Collaborative: Group MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 337: 1234-1243 (1991).
   
   
5. Caroll, B. A.: Carotid sonography. Radiology 178: 303-313 (1991).
   
   
6. Zwibel, W. J., Knighton, R.: Duplex examination of the carotid arteries. Seminars in Ultrasound, CT and MR 11: 97- 135 (1990).
   
   
7. Gosink, B. A., Withers, C. E. et al: Duplex carotid sonography. J. Ultrarasound Med. 9: 345-349 (1990)
   
   
8. Cook, J. M., Thompson, B. W., Barnes, R. W.: Is routine duplex examination after carotid endarterectomy justified? J. Vasc. Surg. 12: 334-340 (1990).
   
   
9. Barnes, R. W., Nix, M. L., Nichols, B. T. et al: Recurrent versus residual carotid stenosis. Incidence detected by Doppler ultrasound. Ann. Surg. 203: 652-660 (1986)
   
   
10. Thomas, M., Otis, S. M., Rush, M. et al.: Recurrent carotid artery stenosis following endarterectomy. Ann. Surg. 200: 74-79 (1984).
    
    
11. Healy, D. A., Zierler, R. E., Nicholls, B. T. et al.: Longterm follow up and clinical outcome of carotid restenosis. J. Vasc. Surg. 10: 662-669 (1989).
    
    
12. Clagett, G. P., Robinowitz, M., Youkey, J. R. et al.: Morphogenesis and clinicopathologic characteristics of recurrent carotid disease. J. Vasc. Surg. 3: 10-23 (1986).
    
    
13. Harker, L. A., Schwartz, S. M., Ross, R.: Endothelium and arteriosclerosis. Clin. Haematol. 10: 283-296 (1981).
    
    
14. Ackroyd, N., Lane, R., Appleberg, M.: Carotid endarterectomy: long-term follow-up with specific reference to recurrent stenosis, contralateral progression, mortality and recurrent neurologic episodes. J. Cardiovasc. Surg. 27: 418- 425 (1986).
    
    
15. Stoney, R. J., String, S. T.: Recurrent carotid stenosis. Sur- gery 80: 705-710 (1976).
    
    
16. Ouríel, K., Green, R. M.: Clinical andTechnical factors influencing recurrent carotid stenosis and occlusion after en- darterectomy J. Vasc. Surg. 5: 702-706 (1987).
    
    
17. Sigel, B., Coelho, J. C. H., Machi, J. et al.: The application of realtime ultrasound imaging during surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstet. 157: 33-37 (1983).
    
    
18. Courbier, R., Jansseran, J. M., Reggi, M. et al.: Routine intraoperative carotid angiography: its impact on operatíve morbidity and carotid restenosis. J. Vasc. Surg. 3: 343-350 (1986).
    
    
19. Flanigan, D. P., Douglas, D. .J., Machi, J. et al: Intraoperative ultrasonic imaging of the carotid artery during carotid endarterectomy. Surgery 100: 893-899 (1986).
    
    
20. Reilly, L. M., Okuhn, S. P., Rapp, J. H. et al: Recurrent carotid stenosis: A consequence of local or systemic factors? The influence of unrepaired technical defects. J. Vasc. Surg. 11: 448-460 (1990).
    
    
21. Rosenthal, D., Archie, ./. P., Garcia-Rindaldin, R. et al: Carotid patch angioplasty: Immediate and long-term re- sults. J. Vasc. Surg. 12: 326-333 (1990).
    
    
22. Entz, L., Hiittl, K., Simonffy, A. et al: Kétéves utánvizsgálati eredmények az art. carotis interna eversiós endarteriec- tomiáját követően. Magy. Seb. 48: 137-142 (1995).
    
    
23. Rapp, J. H., Ovarfordt, P., Krupski, W. C. et al: Hypercholesterinaemia and early restenosis after carotid endarterectomy. Surgery 101: 277-282 (1987).
    
    
24. Clagett, G. P., Rich, N. M., McDonald, P. T. et al: Etiologic factors for recurrent carotid artery stenosis. Surgery 93: 313-318 (1983).
    
    
25. Bernstein, E. F., Torem, S., Dilley, R. B.: Does carotid restenosis predict an increased risk of late symptoms, stroke or death? Ann. Surg. 212: 629-636 (1990).
    
    
26. Járányi, Zs., Entz, L., Papp, S., Nemes, A.: A carotis interna restenosisa miatt végzett műtétek az Ér- és Szívsebészeti Klinika anyagában Magy. Seb. 48: 23-31 (1995).
    
    
27. Bartlett, F. F., Rapp, J. H., Goldstone, J. et al: Recurrent carotid stenosis: Operative strategy and late results. J. Vasc. Surg. 5: 452-456 (1987).
    
    
28. Piepgras, D. G" Sundt, T. M., Marsch, W. R. et al: Recurrent carotid stenosis: results and complications in 57 ope- rations. Ann. Surg. 203: 205-213 (1986).
    
    
29. Nitzberg, R. S., Mackey, W. C., Prendiville, E. et al: Longterm follow-up of patients operated on for recurrent carotid stenosis. J. Vasc. Surg. 13: 121-127 (1991).

Dr. Horváth Tibor

Sebészeti és Érsebészeti Osztály 3301 Eger, Pf. 15.

Érbetegségek: 1996/1. 15-20. oldal