A poplitea aneurysmák (PA) gyakran sokáig tünetmentesek maradnak, amíg acut thromboembóliás elzáródást nem okoznak. Gondolni kell rá az elzáródás okaként a femorocrurális érpályán kardiális emboliaforrás hiányában, tapintható pulzáló vagy nem pulzáló térdhajlati tumor, vagy ismert hasi aorta aneurysma esetén. Osztályunkon 1992. 01. 01. - 1996. 12. 31. közölt 12 betegnél 18 poplitea aneurysmát kezeltünk, tízet acut, nyolcat electiv stádiumban. Az elváltozások okaként leggyakrabban arteriosclerosist találtunk. 14 esetben műtétet végeztünk, négyet konzervatívan kezeltünk. A műtéti megoldás 6 esetben az aneurysma resecliója volt interpositummal, 8 alkalommal az aneurysma lekötése után áthidalást (8 saját véna és 6 műanyag) alkalmaztunk. Huszonöt hónapos átlagos után- követési idő során az acut tünetek miatt kezelt tíz esetben három eredménytelen volt, így három comb amputációra és egy esetben sikeres rekonstrukció után kiegészítő Iransmetatarsalis amputációra kényszerültünk. Egy beteget a korai posztoperatív szakban vesztettünk el. Az electiv csoportban szövődményt nem észlelünk. A poplitea aneurysma ultrahanggal jól és gyorsan diagnosztizálható. Javasoljuk a kiáramlási pálya tisztázása érdekében a korrekt artériás angiográfia elvégzését. Javasoljuk továbbá a tünetmentes stádiumban felfedezett poplitea aneurysmák electiv műtéti rekonstrukcióját, tekintettel a thrombotizált poplitea aneurysma következtében kialakult aeut végtag ischaemia katasztrofális következményeire.

Érbetegségek: 1997/4. 14-18. oldal

KULCSSZAVAK

thrombotizált poplitea aneurysma, műtéttechnika, késői eredmények

Bevezetés

Az acut alsó végtagi ischaemiák fő okai az artériás embólia és az acut thrombosis, azonban a thrombotizált poplitea aneurysma szintén acut ischaemiát okozhat. Ezeken kívül szóba jöhet az artéria poplitea ritka elváltozása, mint a cysticus adventitia degeneráció, vagy az artéria poplitea entrapment szindróma, ámbár ez utóbbiak inkább a claudicatió intermittens differenciál diagnózisában játszanak szerepet. A thromboembólia következtében fellépő acut ischaemia nem tűr terápiás halasztást, ezért a poplitea aneurysmára mint az elváltozás okára gyakran nem derül fény. (4) A nem megfelelő terápia során embolectomia, vagy lysis történik. Az aneurysmában megmaradó falálló thrombusok azonban újabb perifériás elzáródáshoz vezetnek. Az adekvát terápia késése irreverzibilis károsodást okoz, amelynek szomorú következménye a végtag elvesztése lehet. A poplitea aneurysmák leggyakoribb oka az arteriosclerosis, emellett 30%-ban a dilatativ angiopathia. Szóba jöhetnek ritka betegségek, mint a Marfan-, Ehler-Danlos-szindrómák és trauma késői szövődménye (15, 18). Az álaneurysma ebben a régióban ritkán fordul elő. Klinikailag a poplitea aneurysma három formáját különböztetjük meg. Az első a tünetmentes aneurysma, amely véletlenül kerül felfedezésre, valamilyen más okból folytatott kivizsgálás során. A 2 cm átmérőjű aneurysma nem mindig tapintható a térdhajlatban. Az ultrahang éppen csak minimális tágulatot mutat, az angiográfia pedig fali egyenetlenséget, kanyarulatot, vagy a kollateráli- sok hiányát (1. ábra).

1. ábra.

A második formája a claudicatio nélküli recidiváló ischaemia. Ennek oka a poplitea aneurysmából történő időszakos perifériás mikroembolisatio. A harmadik csoportba tartoznak az acut ischaemiát okozó thrombotizált aneurysmák.

Beteganyag

Az elmúlt öt évben osztályunkon, a Győri Petz Aladár Megyei Kórház Érsebészeti Osztályán 1992. január l-jétől 1996. december 31-ig 12 betegnél 18 poplitea aneurysmát kezeltünk. Az aneurysmák 50%-ban kétoldaliak voltak. Betegeink - szemben az arteriosclerosisnál észlelt nemek szerinti megoszlással (férfi : no = 60 : 40%) - kizárólag férfiak közül kerültek ki, 65,5 éves átlagéletkorral. (1. táblázat.)

1. táblázat.
Poplitea aneurysmák osztályunkon 1992 01.01.-1996.12.31. között.

A felvételkor észlelt tünetek alapján 10 esetben súlyos alsó végtagi ischaemia, 8 esetben minimális vénás vagy artériás keringészavar, pulzáló térdhajlati tumor, vagy angiográfiás melléklelet volt a kórházi kezelés oka. (2. táblázat.) Poplitea aneurysma ruptúrával a vizsgált időszakban nem találkoztunk.

2. táblázat.
A felvételkor észlelt tünetek.

Az acut tünetek miatt felvett 10 betegnél 2 kivétellel primer angiográfiás vizsgálat történt, amellyel sikerült az aneurysmát kimutatni (2. ábra). Az említett két esetben elsődlegesen sikertelen embolectomia történt, és csak a közvetlen posztoperatív szakban végzett angiográfia vezetett a helyes diagnózishoz. 18 poplitea aneurysmából 14 műtétre került, 4 konzervatív kezelésben részesült. Morfológiai szempontból a megbetegedés oka eseteinkben az arteriosclerosis volt. 4 betegnél párhuzamosan hasi aorta és iliaca aneurysmát is találtunk.

2. ábra.

Műtéti megoldások, eredmények, szövődmények

A műtéti megoldások során arra törekedtünk, hogy az embólia forrásként szereplő poplitea aneurysmát kirekesszük. Ezt többféle módon érhetjük el. Osztályunkon kétféle megoldást alkalmaztunk, 6 esetben az aneurysma resectiója után az érpálya folytonosságát interpositummal, 8 alkalommal az aneurysma ligaturája után femoro-poplitealis bypassal állítottuk helyre (3. táblázat).

3. táblázat.
Beavatkozások, szövődmények. Poplitea aneurysma (n = 18).

Az érpótláshoz 8 esetben az azonos végtagból vett véna saphena magnát 6 esetben hiányzó vagy nem alkalmas véna saphena magna miatt műanyag érprothesist használtunk. Konzervatívan kezelt betegeinknél két esetben az acut felvétel után lysis terápiát kezdtünk, amely után a végtagkeringés 1 esetben javult, a másik azonban amputációhoz vezetett. A beavatkozás sikere mindig az aktuális kiáramlási pálya átjárhatóságától függ. Szövó'dmény csak az acut tünetekkel felvett betegeinknél jelentkezett. 3 esetben femorális amputáció, 1 esetben kiegészítő transmetatarsalis amputáció vált szükségessé. Ez utóbbi esetben tapintható perifériás pulzusok mellett. (4. táblázat.)

4. táblázat.
Eredmények. Poplitea aneurysma (n = 18). Átlagos megfigyelési idő: 25 hónap (1/54).

Megbeszélés

A poplitea aneurysmák fő veszélye - szemben az aorta aneurysmákkal - nem a ruptura (17), hanem a perifériás artériák thromboemboliás elzáródása. A thrombotizált poplitea aneurysma szövődményeként fellépő súlyos alsó végtagi ischaemia a végtag szempontjából végzetes következményekkel járhat. Irodalmi adatok szerint ebben a stádiumban az amputációs arány elérheti a 25%-ot (1, 3,4, 10). Saját beteganyagunkban ez az arány sajnos 30% volt. Az akut ischaemia állapotában végzett rekonstrukció sikere és a késői átjárhatóság a kiáramlási pálya aktuális állapotától függ. Itt játszik nagyon lényeges szerepet az alapbetegség (arteriosc- lerosis, angiopathia diabetica) korábbi megléte. Szerencsés esetben az 5 éves átjárhatósági arány megközelítheti a 84%- ot (12, 16). Saját beteganyagunkban az akut tünetek miatt végzett műtétek után, átlagos 25 hónapos utánkövetéssel, ez az arány 75%, szemben az egész betegcsoport 85%-os átjárhatóságával.
A thrombotizált poplitea aneurysma szövődményeként létrejött acut verőérelzáródás absolut műtéti indikációt képez. A műtét célja az aneurysma kirekesztése és az érpálya helyreállítása. Ez történhet az aneurysma resekciójával, majd interpositum alkalmazásával, vagy az oda- és elvezető artériák lekötése után femoro-poplitealis áthidalással. Az előbbit inkább a kompressziós tünetek jelenléténél ajánljuk. A rekonstrukciónál törekszünk az azonos oldali végtagból vett véna saphena magna alkalmazására, főleg a tünetmentes stádiumban végzett műtéteknél. Hiányzó, vagy nem megfelelő véna esetében műanyag érprothesis (saját anyagunkban gyűrűs Gore-tex) alkalmazása válik szükségessé. A műanyag alkalmazása az 5 éves átjárhatóságai arányt ronthatja (7), de egyes más szerzők a graft anyagát tekintve (VSM vagy PTFE) a késői eredményekben jelentős különbséget nem láttak (9). Saját szerény beteganyagunkban mi is ezt tapasztaltuk. (4. táblázat.) Műtéti megoldásként javasolják néhányan az aneurysma áthidalását in-situ véna saphena bypassal (6).

A thrombotizált poplitea aneurysma okozta ischaemia tüneteit az alkalmazott artériás lysis, majd anticoaguláns kezelés csak átmenetileg javíthatja, mivel a megmaradó fali thrombusokat eltávolítani nem tudja, és csak idő kérdése, hogy a következő szórás mikor történik meg. Történtek kísérletek az aneurysma szanálására PTA, valamint stent implantáció útján (11, 13). Véleményünk szerint a lysis kezelésnek jelentősége van a kiáramlási pálya esetleges tisztázásában és megnyitásában, melyet természetesen rekonstruk- tív műtétnek kell követnie (19). 3. ábra (lysis előtt), 4. ábra (lysis után). Külön kell szólnunk a tünetmentes poplitea aneurysmák- ról. Ezekre általában mellékleletként derül fény valamely más okból végzett szonográfiás vagy angiográfiás vizsgálat során. A műtéti indikációt kritikusan kell felállítani. A poplitea aneurysmák spontán kórlefolyása alatt kezeletlen esetekben előbb vagy utóbb ischaemiához vagy kompressziós tünetekhez vezető komplikációk alakulnak ki. Gifford (8) 46 hónapos megfigyelése alatt 29%-ban észlelt thromboemboliás szövődményt, amely 11%-os amputációs arányt eredményezett. Anton (1) ezt a súlyos szövődményt 13%- ban adja meg. Ezek alapján a kimutatott poplitea aneurysma műtéti kezelése tekintettel az electiv stádiumban észlelt jó eredményekre véleményünk szerint indokolt. Amennyiben a beteg valamilyen egyéb ok miatt nem operálható, úgy rendszeres kontrollja szükséges, valamint részletes felvilágosítása betegségéről, hogy esetleges szövődmény esetén ne hibás ellátásban részesüljön.

Irodalom

1. Anton, G. E., Hertzer, N. R., Beven, E. G., Ohara, P. J., Kra jewski, L. P.: Surgical managment of popliteal aneurysms, J. Vasc. Surg., 3 (1986) 125-134.
   
   
2. Bowyer, R. C., Cawthorn, S. .J., Walker, W. J., Giddngs, A. E.: Conservative management of asymptomatic popliteal aneurysm. Br. J. Surg. (Eng.), Oct. 1990. 77 (10) p. 1132-5.
   
   
3. Colé, C. W" Thijssen, A. M., Bcirber, G. G" McPhail, N. V., Scobie, T. K.: Popliteal anneurysms: an index of generalized vascular desease. Can. J. of Vasc. Surg. (Canada), Jan. 1989. 32 (0) p. 65-8.
   
   
4. Dzsinich Cs., Papp S., Szabó I., Dlustus B., Százados M.: A poplitea aneurysma és sebészi kezelése. Magyar Sebészet, 38. 238-245. 1985.
   
   
5. Eigler, F. W., Rohn, N.: Periphere Aneurysmen. Chirurg., 1990. 61 149-154.
   
   
6. Elsman, B. H., van Rijn, A.B.: In situ saphenous vein bypass graft for popliteal artery aneurysm. Neth. J. Surg. (Nether- lands), 1991. 43 (1) p. 14-6.
   
   
7. Farina, C., Cavallaro, A., Schultz, R. D., Feldhaus, R. J., di Marzo, L.: Popliteal aneurysms. Surg. Gynecol. Obstet. (United States), Jul. 1989. 169 (1) p. 7-13.
   
   
8. Gifford, R. W., Hines, E. A., Janes, J. M.: An analysis and follow-up study of one hundred popliteal aneurysms. Sur- gery, 33 (1953) 284-293.
   
   
9. Hangmüller, G. W" Hold, M" Teiner, G" Mendel, H" Ptakovsky, H.: Langzeitergebnisse operierter Popliteaaneurys- men nach klinischen Kriterien. Vasa Suppl. 1 (Schwitzer- land) 1992. 37 p. 78-80.
   
   
10. Halliday, A W., Taylor, P. R" Wolfe, J. H., Mansfield, A. O.: The management of popliteal aneurysm: the importance of early surgical repair. Ann. R. Coll. Surg. Engl. (England), Jul. 1991. 73 (4) p. 253-7.
    
    
11. Lancashire, M. J., Torrie, E. P., Galland, R. B.: Popliteal aneurysms identified by intraarterial streptokinase: a chan- ging pattern of presentation. Br. J. Surg. (England), Dec. 1990. (12) p. 1388-90.
    
    
12. Lilly, M. P" Flinn, W. R" McCarhty, W. .J., Coertney, D. F., Yao, J. X., Bergan, J. ].: The effect of distal arterial an- atomy on the success of popliteal aneurysm repair, J. Vasc. Surg. 7 (1988) p. 653-660.
    
    
13. Marcade P. J.: Stent graft for popliteal aneurysms. Six cases with Cragg Endo-Pro System 1 Mintec. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), Jun. 1996. 37 (3 Suppl) p. 41-4.
    
    
14. Müller, R. C., Striffeler, H., Stimemann, P.: Das Poplitea aneurysma. Schweiz. Med. Wochenschrift (Schwitzerland) Dez. 28. 1993. 123. 51-52.
    
    
15. Papp S., Nemes A.., Szabó I., Frank ]., Dzsinich Cs., Acsády Gy.: A perifériás artériák valódi aneurysmái, Magyar Sebészet, 39. 147-153. 1986.
    
    
16. Shortell, C. K" DeWeese, J. A., Ouriel, K" Green, R. M.: Popliteal aneurysms: a 25 year surgical experience. J. Vasc. Surg. (United States), Dec. 1991. 14 (6) p. 771-6.
    
    
17. Sie, R. B., Dawson, I., van Baalen, J. M., Schulze Kool, L. ]., van Bockel, J. H.: Ruptured popliteal artery aneurysm. An Insidiosus complication. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13. 432-438. 1997.
    
    
18. Svendsen, F., Hansen, A. K., Kange, P., Egelblad, K.: Popliteal arterial aneurysms. Eur. J. Vasc. Surg., 2. 1988. 53- 57.
    
    
19. Varga Z. A., Locke-Edmunds, J. C" Baird, R. N.: A multi- center study of popliteal aneurysms. Joint Vascular Rece- arch Group. J. Vasc. Surg. (United States), Aug. 1994. 20 (2) p. 171-7.

Dr. Tarr Miklós

Petz Aladár Kórház, Érsebészeti Osztály
9023 Győr, Vasvári P. u. 2-4.

Érbetegségek: 1997/4. 14-18. oldal