A poplitea aneurysmák (PA) gyakran sokáig tünetmentesek maradnak, amíg acut thromboembóliás elzáródást nem okoznak. Gondolni kell rá az elzáródás okaként a femorocrurális érpályán kardiális emboliaforrás hiányában, tapintható pulzáló vagy nem pulzáló térdhajlati tumor, vagy ismert hasi aorta aneurysma esetén. Osztályunkon 1992. 01. 01. - 1996. 12. 31. közölt 12 betegnél 18 poplitea aneurysmát kezeltünk, tízet acut, nyolcat electiv stádiumban. Az elváltozások okaként leggyakrabban arteriosclerosist találtunk. 14 esetben műtétet végeztünk, négyet konzervatívan kezeltünk. A műtéti megoldás 6 esetben az aneurysma resecliója volt interpositummal, 8 alkalommal az aneurysma lekötése után áthidalást (8 saját véna és 6 műanyag) alkalmaztunk. Huszonöt hónapos átlagos után- követési idő során az acut tünetek miatt kezelt tíz esetben három eredménytelen volt, így három comb amputációra és egy esetben sikeres rekonstrukció után kiegészítő Iransmetatarsalis amputációra kényszerültünk. Egy beteget a korai posztoperatív szakban vesztettünk el. Az electiv csoportban szövődményt nem észlelünk. A poplitea aneurysma ultrahanggal jól és gyorsan diagnosztizálható. Javasoljuk a kiáramlási pálya tisztázása érdekében a korrekt artériás angiográfia elvégzését. Javasoljuk továbbá a tünetmentes stádiumban felfedezett poplitea aneurysmák electiv műtéti rekonstrukcióját, tekintettel a thrombotizált poplitea aneurysma következtében kialakult aeut végtag ischaemia katasztrofális következményeire.
Érbetegségek: 1997/4. 14-18. oldal
KULCSSZAVAK
thrombotizált poplitea aneurysma, műtéttechnika, késői eredmények
Bevezetés
Az acut alsó végtagi ischaemiák fő okai az artériás embólia és az acut thrombosis, azonban a thrombotizált poplitea aneurysma szintén acut ischaemiát okozhat. Ezeken kívül szóba jöhet az artéria poplitea ritka elváltozása, mint a cysticus adventitia degeneráció, vagy az artéria poplitea entrapment szindróma, ámbár ez utóbbiak inkább a claudicatió intermittens differenciál diagnózisában játszanak szerepet. A thromboembólia következtében fellépő acut ischaemia nem tűr terápiás halasztást, ezért a poplitea aneurysmára mint az elváltozás okára gyakran nem derül fény. (4) A nem megfelelő terápia során embolectomia, vagy lysis történik. Az aneurysmában megmaradó falálló thrombusok azonban újabb perifériás elzáródáshoz vezetnek. Az adekvát terápia késése irreverzibilis károsodást okoz, amelynek szomorú következménye a végtag elvesztése lehet. A poplitea aneurysmák leggyakoribb oka az arteriosclerosis, emellett 30%-ban a dilatativ angiopathia. Szóba jöhetnek ritka betegségek, mint a Marfan-, Ehler-Danlos-szindrómák és trauma késői szövődménye (15, 18). Az álaneurysma ebben a régióban ritkán fordul elő. Klinikailag a poplitea aneurysma három formáját különböztetjük meg. Az első a tünetmentes aneurysma, amely véletlenül kerül felfedezésre, valamilyen más okból folytatott kivizsgálás során. A 2 cm átmérőjű aneurysma nem mindig tapintható a térdhajlatban. Az ultrahang éppen csak minimális tágulatot mutat, az angiográfia pedig fali egyenetlenséget, kanyarulatot, vagy a kollateráli- sok hiányát (1. ábra).
1. ábra.
A második formája a claudicatio nélküli recidiváló ischaemia. Ennek oka a poplitea aneurysmából történő időszakos perifériás mikroembolisatio. A harmadik csoportba tartoznak az acut ischaemiát okozó thrombotizált aneurysmák.
Beteganyag
Az elmúlt öt évben osztályunkon, a Győri Petz Aladár Megyei Kórház Érsebészeti Osztályán 1992. január l-jétől 1996. december 31-ig 12 betegnél 18 poplitea aneurysmát kezeltünk. Az aneurysmák 50%-ban kétoldaliak voltak. Betegeink - szemben az arteriosclerosisnál észlelt nemek szerinti megoszlással (férfi : no = 60 : 40%) - kizárólag férfiak közül kerültek ki, 65,5 éves átlagéletkorral. (1. táblázat.)
1. táblázat.
Poplitea aneurysmák osztályunkon 1992 01.01.-1996.12.31. között.
A felvételkor észlelt tünetek alapján 10 esetben súlyos alsó végtagi ischaemia, 8 esetben minimális vénás vagy artériás keringészavar, pulzáló térdhajlati tumor, vagy angiográfiás melléklelet volt a kórházi kezelés oka. (2. táblázat.) Poplitea aneurysma ruptúrával a vizsgált időszakban nem találkoztunk.
2. táblázat.
A felvételkor észlelt tünetek.
Az acut tünetek miatt felvett 10 betegnél 2 kivétellel primer angiográfiás vizsgálat történt, amellyel sikerült az aneurysmát kimutatni (2. ábra). Az említett két esetben elsődlegesen sikertelen embolectomia történt, és csak a közvetlen posztoperatív szakban végzett angiográfia vezetett a helyes diagnózishoz. 18 poplitea aneurysmából 14 műtétre került, 4 konzervatív kezelésben részesült. Morfológiai szempontból a megbetegedés oka eseteinkben az arteriosclerosis volt. 4 betegnél párhuzamosan hasi aorta és iliaca aneurysmát is találtunk.
2. ábra.
Műtéti megoldások, eredmények, szövődmények
A műtéti megoldások során arra törekedtünk, hogy az embólia forrásként szereplő poplitea aneurysmát kirekesszük. Ezt többféle módon érhetjük el. Osztályunkon kétféle megoldást alkalmaztunk, 6 esetben az aneurysma resectiója után az érpálya folytonosságát interpositummal, 8 alkalommal az aneurysma ligaturája után femoro-poplitealis bypassal állítottuk helyre (3. táblázat).
3. táblázat.
Beavatkozások, szövődmények. Poplitea aneurysma (n = 18).
Az érpótláshoz 8 esetben az azonos végtagból vett véna saphena magnát 6 esetben hiányzó vagy nem alkalmas véna saphena magna miatt műanyag érprothesist használtunk. Konzervatívan kezelt betegeinknél két esetben az acut felvétel után lysis terápiát kezdtünk, amely után a végtagkeringés 1 esetben javult, a másik azonban amputációhoz vezetett. A beavatkozás sikere mindig az aktuális kiáramlási pálya átjárhatóságától függ. Szövó'dmény csak az acut tünetekkel felvett betegeinknél jelentkezett. 3 esetben femorális amputáció, 1 esetben kiegészítő transmetatarsalis amputáció vált szükségessé. Ez utóbbi esetben tapintható perifériás pulzusok mellett. (4. táblázat.)
4. táblázat.
Eredmények. Poplitea aneurysma (n = 18). Átlagos megfigyelési idő: 25 hónap (1/54).
Megbeszélés
A poplitea aneurysmák fő veszélye - szemben az aorta aneurysmákkal - nem a ruptura (17), hanem a perifériás artériák thromboemboliás elzáródása. A thrombotizált poplitea aneurysma szövődményeként fellépő súlyos alsó végtagi ischaemia a végtag szempontjából végzetes következményekkel járhat. Irodalmi adatok szerint ebben a stádiumban az amputációs arány elérheti a 25%-ot (1, 3,4, 10). Saját beteganyagunkban ez az arány sajnos 30% volt. Az akut ischaemia állapotában végzett rekonstrukció sikere és a késői átjárhatóság a kiáramlási pálya aktuális állapotától függ. Itt játszik nagyon lényeges szerepet az alapbetegség (arteriosc- lerosis, angiopathia diabetica) korábbi megléte. Szerencsés esetben az 5 éves átjárhatósági arány megközelítheti a 84%- ot (12, 16). Saját beteganyagunkban az akut tünetek miatt végzett műtétek után, átlagos 25 hónapos utánkövetéssel, ez az arány 75%, szemben az egész betegcsoport 85%-os átjárhatóságával.
A thrombotizált poplitea aneurysma szövődményeként létrejött acut verőérelzáródás absolut műtéti indikációt képez. A műtét célja az aneurysma kirekesztése és az érpálya helyreállítása. Ez történhet az aneurysma resekciójával, majd interpositum alkalmazásával, vagy az oda- és elvezető artériák lekötése után femoro-poplitealis áthidalással. Az előbbit inkább a kompressziós tünetek jelenléténél ajánljuk. A rekonstrukciónál törekszünk az azonos oldali végtagból vett véna saphena magna alkalmazására, főleg a tünetmentes stádiumban végzett műtéteknél. Hiányzó, vagy nem megfelelő véna esetében műanyag érprothesis (saját anyagunkban gyűrűs Gore-tex) alkalmazása válik szükségessé. A műanyag alkalmazása az 5 éves átjárhatóságai arányt ronthatja (7), de egyes más szerzők a graft anyagát tekintve (VSM vagy PTFE) a késői eredményekben jelentős különbséget nem láttak (9). Saját szerény beteganyagunkban mi is ezt tapasztaltuk. (4. táblázat.) Műtéti megoldásként javasolják néhányan az aneurysma áthidalását in-situ véna saphena bypassal (6).
A thrombotizált poplitea aneurysma okozta ischaemia tüneteit az alkalmazott artériás lysis, majd anticoaguláns kezelés csak átmenetileg javíthatja, mivel a megmaradó fali thrombusokat eltávolítani nem tudja, és csak idő kérdése, hogy a következő szórás mikor történik meg. Történtek kísérletek az aneurysma szanálására PTA, valamint stent implantáció útján (11, 13). Véleményünk szerint a lysis kezelésnek jelentősége van a kiáramlási pálya esetleges tisztázásában és megnyitásában, melyet természetesen rekonstruk- tív műtétnek kell követnie (19). 3. ábra (lysis előtt), 4. ábra (lysis után). Külön kell szólnunk a tünetmentes poplitea aneurysmák- ról. Ezekre általában mellékleletként derül fény valamely más okból végzett szonográfiás vagy angiográfiás vizsgálat során. A műtéti indikációt kritikusan kell felállítani. A poplitea aneurysmák spontán kórlefolyása alatt kezeletlen esetekben előbb vagy utóbb ischaemiához vagy kompressziós tünetekhez vezető komplikációk alakulnak ki. Gifford (8) 46 hónapos megfigyelése alatt 29%-ban észlelt thromboemboliás szövődményt, amely 11%-os amputációs arányt eredményezett. Anton (1) ezt a súlyos szövődményt 13%- ban adja meg. Ezek alapján a kimutatott poplitea aneurysma műtéti kezelése tekintettel az electiv stádiumban észlelt jó eredményekre véleményünk szerint indokolt. Amennyiben a beteg valamilyen egyéb ok miatt nem operálható, úgy rendszeres kontrollja szükséges, valamint részletes felvilágosítása betegségéről, hogy esetleges szövődmény esetén ne hibás ellátásban részesüljön.
Irodalom
- Anton, G. E., Hertzer, N. R., Beven, E. G., Ohara, P. J., Kra jewski, L. P.: Surgical managment of popliteal aneurysms, J. Vasc. Surg., 3 (1986) 125-134.
- Bowyer, R. C., Cawthorn, S. .J., Walker, W. J., Giddngs, A. E.: Conservative management of asymptomatic popliteal aneurysm. Br. J. Surg. (Eng.), Oct. 1990. 77 (10) p. 1132-5.
- Colé, C. W" Thijssen, A. M., Bcirber, G. G" McPhail, N. V., Scobie, T. K.: Popliteal anneurysms: an index of generalized vascular desease. Can. J. of Vasc. Surg. (Canada), Jan. 1989. 32 (0) p. 65-8.
- Dzsinich Cs., Papp S., Szabó I., Dlustus B., Százados M.: A poplitea aneurysma és sebészi kezelése. Magyar Sebészet, 38. 238-245. 1985.
- Eigler, F. W., Rohn, N.: Periphere Aneurysmen. Chirurg., 1990. 61 149-154.
- Elsman, B. H., van Rijn, A.B.: In situ saphenous vein bypass graft for popliteal artery aneurysm. Neth. J. Surg. (Nether- lands), 1991. 43 (1) p. 14-6.
- Farina, C., Cavallaro, A., Schultz, R. D., Feldhaus, R. J., di Marzo, L.: Popliteal aneurysms. Surg. Gynecol. Obstet. (United States), Jul. 1989. 169 (1) p. 7-13.
- Gifford, R. W., Hines, E. A., Janes, J. M.: An analysis and follow-up study of one hundred popliteal aneurysms. Sur- gery, 33 (1953) 284-293.
- Hangmüller, G. W" Hold, M" Teiner, G" Mendel, H" Ptakovsky, H.: Langzeitergebnisse operierter Popliteaaneurys- men nach klinischen Kriterien. Vasa Suppl. 1 (Schwitzer- land) 1992. 37 p. 78-80.
- Halliday, A W., Taylor, P. R" Wolfe, J. H., Mansfield, A. O.: The management of popliteal aneurysm: the importance of early surgical repair. Ann. R. Coll. Surg. Engl. (England), Jul. 1991. 73 (4) p. 253-7.
- Lancashire, M. J., Torrie, E. P., Galland, R. B.: Popliteal aneurysms identified by intraarterial streptokinase: a chan- ging pattern of presentation. Br. J. Surg. (England), Dec. 1990. (12) p. 1388-90.
- Lilly, M. P" Flinn, W. R" McCarhty, W. .J., Coertney, D. F., Yao, J. X., Bergan, J. ].: The effect of distal arterial an- atomy on the success of popliteal aneurysm repair, J. Vasc. Surg. 7 (1988) p. 653-660.
- Marcade P. J.: Stent graft for popliteal aneurysms. Six cases with Cragg Endo-Pro System 1 Mintec. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), Jun. 1996. 37 (3 Suppl) p. 41-4.
- Müller, R. C., Striffeler, H., Stimemann, P.: Das Poplitea aneurysma. Schweiz. Med. Wochenschrift (Schwitzerland) Dez. 28. 1993. 123. 51-52.
- Papp S., Nemes A.., Szabó I., Frank ]., Dzsinich Cs., Acsády Gy.: A perifériás artériák valódi aneurysmái, Magyar Sebészet, 39. 147-153. 1986.
- Shortell, C. K" DeWeese, J. A., Ouriel, K" Green, R. M.: Popliteal aneurysms: a 25 year surgical experience. J. Vasc. Surg. (United States), Dec. 1991. 14 (6) p. 771-6.
- Sie, R. B., Dawson, I., van Baalen, J. M., Schulze Kool, L. ]., van Bockel, J. H.: Ruptured popliteal artery aneurysm. An Insidiosus complication. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13. 432-438. 1997.
- Svendsen, F., Hansen, A. K., Kange, P., Egelblad, K.: Popliteal arterial aneurysms. Eur. J. Vasc. Surg., 2. 1988. 53- 57.
- Varga Z. A., Locke-Edmunds, J. C" Baird, R. N.: A multi- center study of popliteal aneurysms. Joint Vascular Rece- arch Group. J. Vasc. Surg. (United States), Aug. 1994. 20 (2) p. 171-7.
Dr. Tarr Miklós
Petz Aladár Kórház, Érsebészeti Osztály
9023 Győr, Vasvári P. u. 2-4.
Érbetegségek: 1997/4. 14-18. oldal