Napjainkban kiemelt jelentőségű problémának számít a perifériás artériás érbetegség hatékony kezelése, ezért világszerte folynak a kutatások olyan új, hatékony eljárások kifejlesztésére, amelyek képesek lehetnek megelőzni az iszkémiás végtag amputációját. Ezek között előkelő helyet foglalnak el a csontvelői eredetű őssejtek felhasználásán alapuló módszerek, melyeknek hatékonyságát a kezdeti klinikai vizsgálatok alátámasztják, mivel a vizsgálatokban igen bíztató eredményként, számos esetben korábban nem gyógyuló fekélyek jelentős mértékben javultak és szignifikánsan nőtt a dysbasiás távolság is. A jótékony hatások hátterében feltehetően az angiogenezis elősegítése áll. A legújabb, betegágy melletti módszerek segítségével a sejtek előkészítése már mindössze csak egy órát vesz igénybe, és ez tovább növelheti a terápia hatékonyságát, emellett a szélesebb körű elérhetőségét is lehetővé teheti. A jelenleg folyó nagy betegszámú, randomizált vizsgálatok, a későbbiekben az eljárás hatékonyságáról és biztonságosságáról további megerősítéssel szolgálhatnak és elvezethetnek a rutinszerű alkalmazás kidolgozásáig.

Érbetegségek: 2010/3. 33-38. oldal

KULCSSZAVAK

perifériás artériás érbetegség, csontvelői őssejt terápia, angiogenezis

Bevezetés

A mély hipotermiás keringés megállítás 1975 óta ismert (l). Először az aortaív helyreállító műtéteinél alkalmazták az intraoperatív agyi ischaemiás károsodások megelőzésére, az agy ischaemia tűrőképességének javítására. Azóta a módszer széles körben elterjedt az aorta mellkasi szakaszának sebészeti kezelésében, így az akut aorta ascendens dissectio miatt végzett műtéteknél is. Számos szerző, köztük Ergin és mtsai (2), Usui és mtsai (3. 4, 5, 6) megvizsgálták, hogy a mély hipotermia nyújt-e megfelelő agyi védelmet, hol van a határa a biztonságos keringés megállítás idejének, mennyiben befolyásolja a mortalitást a mély hipotermia alkalmazása. Statisztikai analízisek bizonyították, hogy a mortalitás nem függ a hipotermiás keringés megállításától, de a 40 perc feletti keringés megállítás már nem javasolt, mivel az agyi károsodások idős betegeknél megemelkednek, 60 perc felett pedig a hipotermia védőhatása vitatott.

1. ábra. Aorta dissectio miatt végzett műtéteink.

1. táblázat. A dissectiók kiterjedése De Bakey szerint.

Beteganyag és módszer

A Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szív- és Érsebészeti Klinikáján 1995. január 1. és 1997. december 31. között 12 esetben végeztünk műtétet aorta ascendens dissectio miatt. 5 esetben mély hipotermiát és keringés megállítást és 2 esetben mérsékelt hipotermiát alkalmaztunk. (1. ábra.) De Bakey I. típusú dissectio 2 esetben fordult elő, az átlagéletkor 56,5 év, a férfiak és nők aránya egyenlő volt, a legidősebb betegünk 83 éves, a nemek aránya mindkét típusban egyenlő volt. (I. táblázat.) A műtéteket kardiopulmonalis bypass (CPB) védelmében, médián sternotomiás behatolásból végeztük. A narkózis bevezetésére intravénásán Mindazolámot (10-15 mg) és Fentanylt (300-500 mikrogramm) izomrelaxásként az intubáláshoz Pipecuromiumot (6-8 mg) alkalmaztunk. A narkózist folyamatos intravénás adagolásban Fentanil, Mindazolan és Propofol adásával tartottuk fenn. A szívizomzat védelmére egyszeri 800 ml 4°C-os krisztalloid kardioplegiát alkalmaztunk. Aorta ascendens pótlás (2. ábra) 5 esetben történt, a kardiopulmonalis bypass átlagidő 226 perc. az aorta lefogási idő átlagosan 87 perc volt.
Aorta ascendens és ív cserét 2 esetben végeztünk, a kardiopulmonalis bypass idő átlagosan 130 perc, az aorta lefogási idő átlagosan 75 perc volt. Bentall műtétre 2 esetben, Bentall és koronaria bypass műtétre 3 esetben került sor. A kardiopulmonalis bypass idő átlagosan 309, illetve 259 perc. az aorta lefogás ideje átlagosan 130, illetve 126 perc volt (II. táblázat).

2. ábra Az aorta ascendens pótlása műanyag prothesissel. A prothesisen készített nyílás a coronaria beültetésére szolgál.

II. táblázat. Műtéti adatok.

Mély hipotermiát és keringés megállítást aorta ascendens pótlásánál 3 esetben alkalmaztunk, a keringés megállítás ideje 24 perc volt. Aorta ascendens és ív csere egy esetben történt, a keringésmegállítás ideje 26 perc volt. Bentall és koronaria bypass műtétnél 1 esetben alkalmaztunk mély hipotermiát, a keringésmegállítás ideje 20 perc volt (III. táblázat).
Megvizsgáltuk a posztoperatív időszakban a gépi lélegeztetés, a vérveszteség, az ébredési idő, az inotrop igény és a posztoperatív legmagasabb szérum KN és kreatinin értékek alakulását a mély és és mérsékelt hipotermiás csoportban. Összehasonlítottuk e két betegcsoportban a műtét utáni halálozást és a halál okát.

III. táblázat. Keringés-megállítás mély hipotermiában.

Eredmények

A posztoperatív időszak vizsgált paramétereit összehasonlítva a mérsékelt hipotermiában operált 7 betegnél a gépi lélegeztetési idő átlagosan 49 óra, míg a mély hipotermiás csoportban a gépi lélegeztetés ideje ennél sokkal kevesebb, átlagosan 26 óra volt. A műtét után, a mellkasi dréneken ürülő vérveszteség is jóval kedvezőbben alakult a mély hipotermiában operált betegeknél, ahol átlagosan 512 ml, míg a mérsékelt hipotermiában, hagyományos módon operált betegeknél átlagosan 1710 ml volt. Az inotrop igény tekintetében nem találtunk (IV. táblázat) különbséget a két vizsgált csoport között. Az ébredési idő a mérsékelt hipotermiás csoportban 6 óra, míg a mély hipotermiában operáitaknái 15 óra volt. A vesefunkcióra utaló legmagasabb szérum KN és szérum kreatinin a mérsékelt hypotermiás csoportban 14,5 mmol/1 és 101 mikromol/1, a mély hipotermiás csoportban 16,9 mmol/1 és 161 mmol/1 volt. (V. táblázat.) Az aorta ascendens pótlás 2 esetben történt mérsékelt hipotermiában, mindkét beteg gyógyult, 3 esetben történt mély hipotermiában, 1 beteget vesztettünk el akut miokardialis infarktus miatt. Aorta ascendens és ív csere 2 esetben történt, a mérsékelt hipotermiában operált beteg veseelégtelenség miatt halt meg, a mély hipotermiában operált beteg jól gyógyult.

IV. táblázat. Posztoperatív paraméterek I.

V. táblázat. Posztoperatív paraméterek II.

Bentall és coronaria műtét 2 esetben történt mérsékelt hipotermiában, 1 beteget veszítettünk el akut miokardialis infarktus miatt, 1 esetben mély hipotermiában történt, a beteg akut bal szívfél elégtelenség miatt exitált. (VI., VII. táblázat.) A műtéti mortalitás az aorta ascendens pótlás esetén volt a legalacsonyabb, a Bentall és coronaria bypass műtétnél volt a legmagasabb. Az 5 halálesetből 4-ben a halál oka posztoperatív kardiális szövődmény volt. A mély hipotermia és keringésmegállítás nem fokozta a műtéti mortalitást.

VI. táblázat. Eredmények moderált hipotermia alkalmazásánál.

VII. táblázat. Eredmények mély hipotermia alkalmazásánál.

Megbeszélés

A mély hipotermia segítségével az agy ischaemia tűrőképessége jelentősen növelhető, és lehetővé teszi korlátozott ideig a keringés teljes megállítását. Keringésmegállításban, vértelen környezetben az aortaív rekonstrukciója, a nagy- erek revíziója könnyebben kivitelezhető. Az érfal a disztalis anasztomózis területén kirekesztéstől mentes marad. Az első mély hipotermiában végzett aorta ív helyreállító műtétet Griepp és mtsai (7) írták le 1975-ben. Azóta a mély hipotermiát széles körben alkalmazzák mellkasi aorta műtéteknél. Cooley és mtsai (8) 1981-ben számoltak be acut ascendens dissectio esetében a disztalis anasztomózis keringés- megállításban, nyitott technikával történő ellátásáról. A vértelen sebészi technika segítségével a posztoperatív szövődmények csökkenthetők. Az általunk vizsgált 12 betegnél a posztoperatív kardialis és vesefunkciót a mély hipotermia alkalmazása nem befolyásolta. A mély hipotermiás keringésmegállításban végzett műtétek után a posztoperatív vérveszteség jelentősen csökkent. A műtét utáni légzés funkció gyorsabban rendeződött.
A nagy klinikai tanulmányok azt bizonyították, hogy a keringés megállítás 40 percig biztonságos mély hipotermiában 20 °C-on, 60 perc felett az agyi szövődmények előfordulása, különösen idős betegek esetén jelentősen emelkedik. Betegeinknél a mély hipotermiában történő keringésmegállítás minden esetben 30 perc alatt volt. A műtét utáni ébredés elhúzódott a mérsékelt hipotermiás csoporthoz viszonyítva, de tartós neurológiai szövődmény nem alakult ki. Crawford és mtsai. (9) 717 esetről számoltak be, 44%-ban alkalmazták a mély hipotermiás keringésmegállítást, a mortalitás 9,7% volt.
Svensson és mtsai (10) szerint a mortalitási ráta 17,9%- ról 12,3%-ra volt csökkenthető a hipotermiás keringésmegállítás bevezetésével, melyet 656 betegnél alkalmaztak.
Ergin és mtsai (2) megállapították, hogy a mortalitást meghatározó tényezők: a beteg kora, a műtét sürgető jellege és a műtét előtti haemodynamikai állapot mellkasi aorta műtétek esetén mély hipotermia alkalmazásánál. Összefoglalva tehát: a mortalitás tekintetében a mély hipotermiában alkalmazott keringésmegállítás nem kockázatfokozó tényező. A mély hipotermiával a keringésmegállítás 30 perc időtartamig biztonsággal alkalmazható.

Irodalom

1. Griepp, R. B., Stinson, E. B., Hollingsworth, J. F. et al: Prosthetic replacement of the aortic arch. J. Thorac Cardio- vasc Surg 70: 1051-1063, 1975.
   
   
2. Ergin, M. A., Calla, J. D., Lamsmann, S. L. et al: Hypother- mic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 107: 788-799, 1994.
   
   
3. Usui, A., Hotta, T., Hiroura, M. et al: Retrograde cerebral perfusion through a superior vena caval canula protects the brain. Annals of Thoracic Surgery 53: 47-53, 1992.
   
   
4. Usui, A., Hotta, 71, Hiroura, M. et al: Cerebral metabolism and function during normothermic retrograde cerebral perfusion. Journal of Cardiovascular Surgery 1: 107-112, 1993.
   
   
5. 5. Usui, A., Oohara, K., Tong-Lin, L. et al: Comparative experimentál study beween retrograde cerebral perfusion and circulatory arrest. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 107: 1128-1236, 1994.
   
   
6. 6. Usui, A., Oohara, K., Tong-Lin, L. et al: Determination of optimum retrograde cerebral perfusion conditions. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 107: 300-308, 1994.
   
   
7. 7. Griepp, R. B., Stinson, E. B., Hollingsworth, J. F. et al: Prosthetic replacement of the aortic arch. J. Thorac. Surg. 70: 1051-63, 1975.
   
   
8. 8. Cooley, D. A. Ott, D. A., Frazier, O. H. et al: Surgical tre- atment of aneurysms of the transverse aortic arch: Experien- ce with 25 patiens using hypothermic techniques. Annals of Thoracic Surgery 32: 260-272, 1981.
   
   
9. 9. Crawford, E. S., Saleh, S. A.: Transverse aortic arch ane- urysm. Improved results of treatment employing new modi- fications of aortic reconstruction and hypothermic cerebral circulatory arrest. Ann. Surg. 194: 180-188, 1981.
   
   
10. 10. Svensson, L. G" Crawford, E. S., Hess, K. R. et al: Deep hypothermia with circulatory arrest: determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 106: 19-31, 1993.
    
    
11. 11. Szabolcs Z.-Bartha E.-Bodor E. és munkatársaik: Az aorta-gyök rekonstrukciójával szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet 1998. 51-287.
    
    
12. 12. Windisch M.-Nagy G.-Szabolcs Z. és munkatársaik: Mély hipothermiában végzett műtétek során szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet 1998. 51-297.
    
    

Dr. Simonfalvi Imre

HIETE
Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

Érbetegségek: 1998/4. 133-136. oldal