Az artéria femoralis elzáródások revascularisatios műtéti megoldásai között, választott esetekben, helye van a zárt és a félig nyílt thrombendarteriectomiának. Közleményünk ezen módszer ismert hátrányait jelentősen csökkentő eljárást ismerteti. A beavatkozások ellenőrzésére videoangioscopot használtunk, amelynek segítségével az elért eredmények azonnal láthatók és a hibák korrigáihatók voltak.
1992. októberétől 1997. októberéig 57 femoropoplitealis thrombendarteriecomia során alkalmaztunk videoangioscopos kontrollt. Retrográd (zárt) femoralis TEA (thrombendarteriectomia) 21 (nyitvamaradási ráta 66%), félig nyílt femoralis thrombendarteriectomia 46 (nyitvamaradási ráta 69%) esetben történt. Véleményünk szerint ezzel a módszerrel a femoro-poplitealis thrombendarteriectomiák nyitvamaradási rátája növelhető.

Érbetegségek: 1999/1. 1-4. oldal

KULCSSZAVAK

endarteriectomia, videoangioscopia, intraoperatív kontroll, nyitvamaradási ráta

Bevezetés

Az orvosi gyakorlatban a technika fejlődésével párhuzamosan mindig kiemelt szerepet játszott a szervezeten belüli elváltozások és a terápiás eredmények direkt képi megjelenítésének kérdése. A cardiovascularis terület - anatómiai sajátságai miatt - más szervekhez képest nehezebben közelíthető meg.
Már a század elején Rhei és Walker próbálkozott merevcsöves cardioscopiával Vollmar 1963-ban vetette fel az endoscopia lehetőségét az intraoperatív diagnosztikában, majd a fiberoscopos technika fejlődésével és a száloptika méretének csökkentésével lehetőség nyílt az angioscopiára alkalmas fiberoscop megalkotására és alkalmazására, először a vénás thrombectomia utáni kontrollvizsgálati (1, 2). Ezen előzményeket követően számos publikáció jelent meg az angioscopia cardiovascularis sebészeti alkalmazhatóságáról (8, 9, 12, 13, 15).
Az artéria femoralis elzáródása miatt végzett helyreállító érműtétek sorában választott esetekben helye van a zárt és a félig zárt thrombendarteriectomiának (TEA) a bypass műtétek mellett. A felmerülő ellenérvek, melyek szerint a femoro-poplitealis szakaszon végzett bypass műtétek nyitvamaradási rátája jobb, mint az itt végzett thrombendarteriectomiáké, reálisak, és ezt irodalmi adatok is alátámasztják (4, 5, 6, 7, 11).
A rövidebb távú nyitvamaradás okai az alábbiak:

• a részlegesen eltávolított intima- henger - mint stenosis,
• a lebegő, az áramlás hatására felperdülő intimarészlet,
• a collateralis keringés károsodása (hóeke-effektus),
• a sérült felszín miatti fokozott thrombosishajlam.

Munkánkban arra a kérdésre kerestünk választ, hogy az általunk használt módszer alkalmas-e a thrombectomizált szakasz pontos megismerésére, továbbá beszámolunk az angioscop alkalmazásával szerzett tapasztalatainkról és elért rövid távú eredményeinkről.

I. táblázat.
A kísérőbetegségek megoszlása.

II. táblázat.
Életkori és nemi megoszlás.

III. táblázat.
Műtéti indicatio megoszlása.

Anyag és módszer

Munkacsoportunk 1992 óta rendelkezik videoangioscopos rendszerrel, amelyet az ismert alkalmazási területen kipróbáltunk és alkalmaztunk. A kezdeti időszakban a POTE I. sz. Sebészeti Klinika Érsebészeti Részlegén, majd 1995 októberétől a Baranya Megyei Kórház III. sz. Sebészeti Tanszékének Érsebészeti Osztályán végeztünk és végzünk angioscopos beavatkozásokat, az arra alkalmas beteganyagon. Az electiv és acut műtétek alatt mint intraoperatív diagnosztikai eszközt használtuk az angioscopot a beavatkozások minőségének ellenőrzésére. A legtöbb esetben a femoro- poplitealis szakaszon végzett thromb- endarteriectomiák során alkalmaztuk.
Az osztályunkon bevezetésre került módszerrel a thrombectomizalt érsza- kaszt videoangioscoppal kontrolláltuk, mely lehetővé tette tapasztalati alapon a jó beáramlás igazolását és az esetleges eltérések (lebegő intimarészlet, tapadó thrombus, maradék intimahenger) korrigálását, melyhez felhasználtuk az érsebészeti thrombectomiás eszközök mellett az endoscopiában használatos fogóeszközöket is.
1992. októberétől 1997. októberéig 57 femoro-poplitealis TEA során végeztünk angioscopos intraoperatív kontrollvizsgálatot. A betegek átlagéletkora 60,4 év volt. A férfi-nő arány és az átlagéletkor megoszlása 42 : 15 (58,7 év : 65 év) volt (II. táblázat). A műtéti indicatio 42 esetben 200 m alatti járástávolság, 9 esetben nyugalmi fájdalom és 6 esetben gangréna volt (III. táblázat). A kísérőbetegségek megoszlása a vizsgált betegcsoportban az I. táblázatban látható. A kivizsgálás során minden betegnél angiographia történt. A betegek hypervolaemias hae- modilutiot követően kerültek műtétre.
Retrográd (zárt) femoralis TEA 21 esetben történt.
Apoplitea I. szakaszának kiprepará- lása után arteriotomia történt, ezt követte a média és az elastica interna határán történő elválasztás, ezután az in- timahenger ring stripperrel történő leválasztása, majd eltávolítása. Ha a megajánlás jó ütemű és az érpálya szabadon szondázható volt, videoangioscopiát végeztünk.

1. ábra.
Thrombendarteriectomia után jó, emelő pulsushullám volt tapintható, de az elvégzett angioscopia a képen látható lebegő intimarészletet mutatta.

2. ábra.
Tapadó thrombus az érfalon.

Ezen beavatkozásnál ellenőrizhető volt az intimahenger leválása az oszlás magasságában, az AFP szabad átjárhatósága és a femoralis artéria thrombeo tomizált fala (rest thrombus, intima- plakk, lebegd intimarészlet.)
Félig nyílt femoralis TEA 36 esetben történt.
A regio femoris anteriorban kipreparáltuk az AFC-AFS-AFP oszlását, majd a poplitea I. szakaszát. Az arte- riotomiákat követően az intimahenger leválasztása és eltávolítása történt, majd angioscopiát végeztünk.
Ezekben az esetekben, ha a thromb- ectomia nem volt teljes és az angioscopia során tapadó thrombust, vagy lebegő intimarészletet találtunk, eltávolításukra nemcsak az érsebészetben használt eszközeink, mint a Fogarty-ballonkatéter vagy a ring stripper voltak használhatók, hanem az endoscopiában használatos fogóeszközök is. Az angioscoppal látott elváltozást az ellenkező arteriotomián keresztül bevezetett fogóval vagy dissectorral szemkontroll mellett lehetett leválasztani és eltávolítani. A műtétek végén a distalis intimalépcsd levarrása után az arterio- tomiákat GORE vagy Haemoshild folttal zártuk.
A thrombectomizált érszakasz vizsgálatához OLYMPUS AF type 28C 2,8 mm átmérőjű, öblítócsatornás an- giofiberoscopot használtunk, mely szintén OLYMPUS videorendszerhez csatlakozott. Az általunk használt felszerelésben az angiofiberoscop, a fénycsatlakozás és kamera egybeépített egységet képez, ez sterilitási szempontból lényeges kérdés. Az öblítés kétsebességű roller pumpával (80 ml/min - 200 ml/min) történt. Az öblí- tofolyadék fiziológiás sóoldat volt, átlagos mennyisége 1500 ml.
Az első műtéti típusnál figyelembe kellett venni a beteg keringésének ter- helhetőségét, mivel az öblítés áramlással szemben, csak distalisan kirekesztett érszakaszon történhetett.
A második típusnál a teljes kirekesztés miatt az öblítdfolyadék mennyisége nem okozott keringésmegterhelést.

3. ábra.
Fogarty-katéter az érben.

4. ábra.
Gyűrűs intima-leválaszíő, amely elsiklik a lebegő intima felett

Az eredmények megbeszélése

A műtéti beavatkozások alatt az an- gioscopot, mint intraoperatív diagnosztikai eszközt alkalmaztuk a beavatkozások minőségének vizsgálatára és az észlelt elváltozások szemkontroll melletti korrigálásának ellendrzésére. A műszer alkalmazási gyakorlatának megszerzése után a műtéti időtartam nem növekedett meg jelentősen. Műtéti szövődmény, halálozás nem volt.
A retrográd femoralis TEA + angio- scopia és félig nyílt femoralis TEA + angioscopia során nyert műtéti eredményeinket a IV. táblázatban foglaltuk össze. Postoperatív tapintható pulsus az első esetben 17, a második esetben 32 betegnél jelent meg. Korai reoperatiora (1 hónapon belül) az első esetben 2, a második esetben 1, késői reoperatiora az első esetben 3, a második esetben 5 alkalommal került sor. Irodalmi adatok alapján az artéria femorális superficialison végzett thrombendarteriectomiák cumulativ 5 éves nyitvamaradási rátája 45-74% között van (7).

IV. táblázat.

Az angioscopia mint intraluminalis képalkotó eljárás előnyei:

• háromdimenziós in vivo ábrázolás,
• a műtéti szituáció videóra vehető, analizálható, reprodukálható és demonstrálható,
• magas sensibilitással rendelkezik,
• lehetővé teszi a szemkontroll melletti manipulációt,
• korrektebbé tehető a zárt és félig nyílt thrombendarteriectomia,
• a technológiai hibák azonnal kiderülnek és ezáltal korrigálhatók,
• lehetőség van histológiai mintavételre,
• gyakorlott alkalmazás mellett kisebb a megterhelés és szöveti károsodás.

Az általunk alkalmazott angioscopos felszerelés (10):

• angiofiberoscop,
• 0,5-3,0 mm külső átmérő,
• munka- és/vagy öblítőcsatorna,
• két sebességtartományban működő roller pumpa,
• fényforrás,
• kamera (chip, CCD),
• nagyfelbontású monitor,
• videó a dokumentációhoz,
• endovascularis eszközök.

A perifériás erek angioscopiájának indicatiója lehet:
Diagnosztikus:
Sebészi beavatkozások ellenőrzésére:

• bypass, endarteriectomia, thrombec- tomia, embolectomia után,
• angioplastica, stent behelyezés után,
• graft-elégtelenség endoscopiás lelete.

Terápiás
Sebészi:

• endoluminalis graft előkészítése, in situ VSM bypasshoz,
• a valvulotomia ellenőrzése,
• mellékágak felkeresésére,

Percután:

• coronaria stent implantatio,
• endoluminalis graft beültetése,
• thrombolysis.

Összefoglalás

Az electiv és acut műtétek alatt az angioscopot, mint intraoperatív diagnosztikai eszközt jó eredménnyel alkalmaztuk a beavatkozások minőségének ellenőrzésére. Feltevésünk szerint ezzel a módszerrel a femoro-poplitealis TEA-k nyitvamaradási rátáját növelni lehet, azért, mert a műtét alatt végzett videoangioscopiával a thromb- ectomizált érszakasz ellenőrizhető és a lebegő intimarészletek, tapadó throm- busok, reszt plakkok eltávolíthatók, és így relatíve egyenletes belső érfal hozható létre. Ezzel a kiegészítő diagnosztikai metodikával elkerülhető vagy inkább késleltethető a műanyag bypass beültetése az adott érszakaszra. Ez mind anyagi szempontból, mind pedig az idegen anyag beültetésének szövődményei szempontjából figyelemreméltó tény.
A tartós átjárhatóság elemzéséhez és hosszú távú következtetések levonására vizsgált eseteink száma még kevés és az utánkövetési idő rövid. Irodalmi adatok alapján a késői átjárhatóság kisebb azokban az esetekben, ahol a perifériás pulzus nem jelent meg követlenül a műtét után. Ennek okaként a talpi artériás ív károsodása játszik szerepet, és erről általában az angiographia sem tájékoztat a műtét előtt.
Sajnálatos módon egy éven keresztül szüneteltetni kényszerültünk vizsgálatainkat a száloptika elhasználódása miatt. A jövőben tervezzük a vizsgált beteganyagunk kibővítését és az egyéb angioscopos beavatkozások rendszeres alkalmazását az endovascularis sebészetben. A későbbiek során eredményeinkről beszámolunk.

Irodalom

1. Vollmar J., Storz, L.: Vascular endos- copy. Surg. Clin. North Am. 54: 1 Ilin, 1974.
   
   
2. Vollmar, Hutschenreiter, S.: Vascular endoscopy for venous thromb- ectomy, In Ahn, S. S., Moore, W. S., editors: Endovascular surgery. ed. 2, Philadelphia, 1992. W. B. Saunders.
   
   
3. Inahara, T., Scott, C. M.: Endarterec- tomy for segmental occlusive disease of the superficial femoral artery, Arch. Surg. 116: 1547-1553, 1981.
   
   
4. Cannon, J. A., Barker; W. F.: Successful Successful management of obstructive femoral arteriosclerosis by endarterec- tomy: experience with a semiclosed technique in selected cases. Surgery 38: 48-59, 1955.
   
   
5. Vercellio, G. et al: Semiclosed throm- boendarterectomy on femoropoplite- al-tract revisited after fourteen years experience on 595 cases. Int. Surg. 71: 59-61, 1986.
   
   
6. Van der Heijden, F. H. W. M. et al: Long term results of semi-closed en- darterectomy of the superficial femoral artery and outcome of failed reconstruction. J. Vase. Surg. 18: 271- 279, 1993.
   
   
7. Van der Heijaden, F. H. W. M. et al: Endarterectomy of superficial femoral artery: a procedure worth reconsidering. Eur. J. Vase. Surg. 6: 651-658. 1992.
   
   
8. White; G., White, R., Kopock G. et al: Endoscopic intravascular surgery removes intraluminal flaps, dissections, and thrombus, J. Vase. Surg. 11: 280- 288, 1990.
   
   
9. Miller, A., Campbell D., Gibbons, G. et al: Routine intraoperative angios- copy in lower extremity revascularisation. Arch. Surg. 124: 604-608 1989.
   
   
10. Miller, A., Salenius, G. P.: Angios- copy: Instrumentation, Techniques, and Application.
    
    
11. Veith, F. Gupta, S. K., Ascer, E., et al: Six-year prospective multicen- ter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstruction. J. Vase. Surg. 3: 104-114, 1986.
    
    
12. Mátyás, L., Sipka, R., L, Storz, L W.: Angioskopie beim In-situ- Bypass. Act. Chir. Austriaca 25: 322-325 1993.
    
    
13. Mátyás, L.: Perioperative Komplikationen als Folge des (in situ) Bypass der V. saphena magna. Angio archiv Bd. 26: 157-160, 1994.
    
    
14. Belkin, M. et al: Preferred strategies for secondary infrainguinal bypass: Lessons learned from 300 consecutive reoperations. J. Vase. Surg. 21: 282-295, 1995.
    
    
15. Stonebridge, P. A., Murie, J. A.: Vascular endoscopy: useful tool or interesting toy. Br. J. Surg. 81: 633-634, 1994.

Dr. Kasza Gábor

Baranya Megyei Kórház, POTE
7623 Pécs, Rákóczi út 2.

Érbetegségek: 1999/1. 1-4. oldal