A szerzők retrospektív tanulmányban számolnak he az elmúlt 10 év beteganyaga alapján az aneurysmák akut kezelésében szerzett tapasztalataikról.
Az aneurysmák elektív kezelése az utóbbi 2 évtizedben javallat, sebésztechnikai megoldás és eredmények tekintetében állandósult. A sürgősségi ellátás eredményei javulnak, s tovább javíthatók. A csökkenő poszt- operatív mortalitás feltétele a gyors és pontos kivizsgálás (UH, angio-CT), az altató és operáló team felkészültsége, új metodikák (cell-saver, zero-porositygraft) rutinszerűvé válása és a gondos posztoperatív intenzív terápia. A szerzők osztályán a vizsgált időszakban mintegy 5000 rekonstruktívveróérműtétet végeztek, abból 920 volt akut beavatkozás. 220 esetben operáltak aneurysmát, melyből 152 helyezkedett el az infrarenalis aortán, s 68 volt perifériás (iliaea, femoralis, poplitea, earotis, mesenterica). Az aorta aneurysmák közül 29 esetben kellett ruptura miatt, s egy alkalommal akut thrombosis okán sürgős beavatkozást végezni. A vizsgált periódus első felében a mortalitás 75%- os volt, a második 5 évben 43%-ra csökkent. Az elemzett időszakban a szerzők 2 iliaea és 3 poplitea aneurysmát operáltak ruptura miatt, és 28 esetben rekonstruáltak sürgősséggel poplitea aneurysma thrombosis okozta komplett acut ischaemia okán. Ebben a betegcsoportban 2 beteget veszítettek el (6%), az amputációs ráta 24% volt.
A rutin képalkotó diagnosztika lehetővé teszi, hogy a még ma is rossz prognózisú akut aneurysmák prevalenciája korai felfedezés és elektív megoldás révén csökkenjen. Az ellátandó sürgős esetekben a szűk "terápiás ablak" miatt kulcskérdés a szervezettség, a felkészültség és a gyorsaság.

Érbetegségek: 1999/3. 89-94. oldal

KULCSSZAVAK

aneurysma, ruptura, thrombosis, perioperatív ellátás

Bevezetés

Az aneurysmák sürgős beavatkozást igényid szövődményeinek ellátása az egyik legnagyobb kihívás az érsebészetben. Az aorto-iliacalis régióban a ruptura dominál, míg a fe- moro-poplitealis szakaszon a thrombosis a gyakoribb akut aneurysma komplikáció (4, 6, 7). A hasi aorta aneurysmák elektív kezelése az utóbbi két évtizedben javallat, sebésztechnikai megoldás és eredmények tekintetében állandósult. A rupturát megelőzően diagnosztizált és rekonstruált aneurysmák mortalitási rátája 2- 6% között van (1,3, 8). Az aneurysma ruptura életveszélyes állapot, mely azonnali sebészi beavatkozást igényel. Bár a rupturált hasi aorta aneurysma (RAAA) első sikeres műtéte 1954-ben volt, ezen eljárás halálozási aránya még ma is meglehetősen magas, az irodalomban közölt adatok alapján 50% fölötti. A rupturált AAA valódi mortalitása - beleértve a prehospitalis halálozást is - még ennél is magasabb. A műtétet gyakran a beteg shock-os állapota mellett, a cardio-pulmonalis állapot adekvát preoperatív rendezése előtt kell elkezdeni. Az eredményt jelentősen befolyásolja a preoperatív kezelés és a postoperatív intenzív terápia. Mivel a RAAA ellátásának eredménye még tovább javítandó, fontos a mortalitási ráta folyamatos rögzítése, s a halálozással összefüggő tényezőit vizsgálata. Az aneurysmák akut thrombosisa okozta komplett vég- tag-ischaemia miatt végzett beavatkozások mortalitása nem magas, viszont az amputációs ráta 20% fölötti. Korai és korrekt diagnózis mellett nagyobb az esély a végtag megmentésére.

Beteganyag es módszer

Vizsgálatunkat a Petz Aladár Megyei Kórház Érsebészeti Osztályán végeztük. Az 1989. január 1. és 1999. március 31. között végzett 4965 rekonstruktív verőérműtétből 220 beavatkozás történt aneurysma miatt. Ebból 152 helyezkedett el az infrarenalis aortán, 68 volt perifériás lokalizációjú. Az aorta aneurysmák közül 29 esetben kellett ruptura miatt, s egy alkalommal akut thrombosis okán sürgős beavatkozást végezni. Az elemzett időszakban 2 iliaca és 3 poplitea aneurysma műtét történt ruptura miatt és 28 sürgős rekonstrukció poplitea aneurysma thrombosis okozta komplett akut ischaemia okán. (I. táblázat.)

I. táblázat.
Acut aneurysma műtétek a vizsgált tíz évben.

RAAA esetén a betegek preoperatív kivizsgálását a lehető legrövidebb időre szorítottuk. Az UH vizsgálat mellett EKG, vércsoport, vérkép, CN, kreatinin, K, Na, vérgáz, vércukor a vizsgálati protokoll része, A sürgős előkészítés része a centrális vénabiztosítás, az állandó katheter és a nasogastricus szonda bevezetése. A vizsgálatok és az előkészítés gyakran a műtőben zajlott.
Az RAAA miatti műtéteket intratrachaelis narcosisban, median laparatomiából végeztük. A relaxatió sosem előzte meg jelentősen a hasüreg feltárását. A műtét során az aneurysma resectióját követően aorto-aorticus csőprothesis (Dacron 9, Goretex 12) interpozíciójával, illetve aorto-biili acalis vagy bifemoralis Y graft (Dacron 4, Goretex 1, Haemashield 2, Gelsoft 1) beültetésével állítottuk helyre az ér- pályát (II. táblázat). A kirekesztés az esetek 90%-ában inf-rarenalisan volt lehetséges, 3 esetben időleges suprarenalis kirekesztést alkalmaztunk. A műtét alatti instabil haemodinamikai állapotot masszív volumen és vérpótlással, FFP adásával kíséreltük meg uralni. Cell-savert 18 alkalommal használtunk, a reperfundált vér átlagos volumene 1400 ml volt. Az intraoperatív monitorozás obligát eleme volt az artériás vérnyomásmérés, a folyamatos vérgázelemzés is. Műtét után az altatott, relaxált lélegeztetett betegeket intenzív osztályra vittük, 24-72 órás gépi lélegeztetés mellett átlagosan 5 napig kezeltük ott.

II. táblázat.
Az acut műtétek típusai. Zárójelben az acut thrombotisalt AAA esete.

A retrospektív tanulmány a betegek kórlapjaiból nyert klinikai és fiziológiai adatok alapján bemutatja a 63 beteg ellátásának korai eredményeit, a szövődményeket, s a halálozási arányt. A 29 RAAA miatt operált betegcsoportot két ötéves periódusban hasonlítottuk össze. Az első periódusban 8, a másodikban 21 beteg került műtétre. Az utolsó 5 év beteganyagában elemeztük a prognózist befolyásoló tényezőket.

Eredmények

1. Perifériás aneurysmák

A perifériás aneurysmák rupturált eseteiben halálozást nem észleltünk. Az egyik iliaca aneurysma az internán helyezkedett el, s az urethert komprimálva extrern pyelectasiat okozott. (1. ábra.) A műtéti megoldás ligatura volt. Az egyik rupturált poplitea aneurysma ellátása kiáramlási pálya hiányában szintén ligatura volt. (2. ábra.) A másik három esetben resectio és graftinterpositio volt a műtéti megoldás. A rupturált perifériás aneurysmák felismerése nem nehéz, UH-vizsgálat megerősíüieti a klinikai diagnózist. Az iliaca szintű elváltozások esetén nehezebb a felismerés, itt gyakran csak az angio-CT vizsgálat a biztos kórjelző.

1. ábra.
Rupturált bal iliaca interna angiográfiás képe.

2. ábra.
Rupturált jobb artéria poplitea angiográfiás képe.

Sokkal nehezebb a diagnosztika és rosszabbak az eredmények a perifériás aneurysmák ihrombosisa esetén. Az akut, komplett alsó végtagi ischaemia oka leggyakrabban embólia, vagy obliteratív verőérbetegség talaján kialakult thrombosis. Az ilyen esetekben végzett embolectomia, thrombectomia vagy thrombolysis sikertelensége mögött poplitea aneurysma thrombosis állhat. A megfelelő diagnózis felállításában csak a jól felvett anamnézis, a gondos tapintási lelet, esetleges UH-vizsgálat lehet segítségünkre. A sikeres ellátás - resectio és interpositum implantáció, vagy bypass - feltétele a gyors és pontos diagnózis. A rekonstrukcióhoz 18 esetben autológ vénát, 10 betegnél PTFE graftot használtunk. Ezen betegcsoportban az amputációs ráta magas, 24%-ban, vagyis 8 esetben kényszerültünk femoralis amputációra. Ennek részben a diagnosztikai nehézségek miatti késlekedés az oka, másrészt az aneurysma zsákból történt korábbi perifériás embolizációk miatti gyér kiáramlási pálya magyarázza a sikertelenséget. Ezen betegcsoportban a postoperatív mortalitás 6% volt - 2 beteget veszítettünk e1, a halál oka az egyik esetben septicotoxaemia, a másikban pneumonia volt.

3. ábra.
Rupturált hasi aorta aneurysma (RAAA) UH-képe.

4. ábra.
RAAA CT-képe, a haematoma a cava felé követhető.

5. ábra.
RAAA műtéti megoldása (resectio + Goretex interpositum) a vena cava mellett lévő haematoma üregével.

2. Rupturált hasi aorta aneurysmák (RAAA)

A tízéves periódus első felében 8 műtétet végeztünk RAAA miatt. 6 beteget veszítettünk el (75%). kettőt a műtőasztalon, hármat az első 24 órán belül, s egy beteg a 10. napon exitált pneumonia miatt. 2 beteg gyógyultan távozott. (3.-4.-5. ábrák.)
A második ciklusban 21 beteget operáltunk sürgősséggel. Ebben a csoportban 9 beteg exitált (43%). A 21 betegből 17 férfi, 4 nő volt, a nemek aránya f/n: 4,25/1. A betegek átlagéletkora 70,5 év, az életkori tartomány 56-85 év. Az elhunytak átlagéletkora 71,7 év. (III. táblázat.) A 21 betegből 7 érkezett mentővel közvetlenül otthonából, 5 kórházunk más osztályáról, s 9 másik kórházból. A betegek szállításának távolsága 2-85 km között mozgott. Az elhunyt 9 beteg közül 2 kórházunk más - nem sebészeti - osztályáról, 5 otthonából - 20 km-es körzeten belülről - mentővel érkezett. 2 exitus került csak ki a távolabbi kórházakból transmittált betegeink közül. (IV. táblázat.)

III. táblázat.
RAAA halálozási adatai a két ötéves ciklusban.

IV. táblázat.
RAAA miatt operált betegek vizsgált paramétereinek összehasonlítása. J. = Jelentős, N. j. = Nem jelentős.

Az első tünet megjelenése és a kórházba érkezés között eltelt idő 5 óránál rövidebb csak 3 esetben volt, s a 36 órát is meghaladta 2 esetben (átlag: 11,5 óra). A 9 exitus esetében az átlagosan eltelt idő 19 óra volt (tartomány 4-48 óra).
Az első fizikális vizsgálatnál 15 betegünkön egyértelműen észleltük a shock jeleit, 6 praeshockos állapotú volt. Intubálva és altatva nem érkezett beteg hozzánk. Transzfúziót észlelésünk előtt két beteg kapott, ismert vércsoport lelettel négyen érkeztek, megkezdett shocktalanítással 13 beteget szállítottunk osztályunkra. Beérkezéskor a gyanított ruptura ellenére 16 betegnek volt csak egyetlen, 3 esetben két perifériás véna biztosítva, s csak 2 betegnek volt centrális véna canule bevezetve.
A retrospektív kiértékelés szerint a fenyegető ruptura tünetei 4 betegnél 2-3 nappal megelőzték az akut kórképet. 2 betegnél hasi dyscomfort érzés, colica jelentkezett, majd a fedett ruptura kapcsán jelentkező anaemia, hasi fájdalom gastroenterolőgiai kórkép gyanúját felvetve belgyógyászatra terelte a betegeket. 2 esetben a kifejezett deréktáji, alhasba sugárzó fájdalom nephrolithiasis gyanúját keltve urológiai kezelésre kerültek a betegek. Egy betegnél négy hónappal a ruptura előtt deréktáji fájdalmak miatt felmerült discus hernia lehetősége, s aprodromális ismétlődő deréktáji fájdalom ezért nem keltett gyanút. A tünetek téves értékelése miatt urológiára, gastroenterológiára vagy más osztályokra került betegek 10-14 órás késéssel kerültek érsebészeti ellátásra.
A beutalók alapján ismert, korábban kimutatott hasi ane- urysmája 2 betegnek volt, mindkettő lethalis kimenetelű volt. Pulzáló hasi rezisztenciát 12 esetben írt le beküldő.
Hasi UH-vizsgálat volt az első képalkotó diagnosztika 18 betegnél. 10 esetben történt CT vizsgálat. 2 beteget klinikai tünetek alapján exploráltunk - a sietség oka a beteg mély shockos állapota volt, mindkét beteget elveszítettük. Egy betegnél általános sebészeti beavatkozás kapcsán intraoperatív konzílium tárta fel a rupturáltaneurysmát.
Az osztályunkra érkezéstől a műtétig eltelt idő, illetve a "kórházi betegút" a diagnosztika eredményétől és a tünetektől függően változott. Általában a ruptura felismerését követően azonnal elkezdődtek az előkészületek a sürgős beavatkozásra. Az eltelt idő átlagosan 46 perc volt (25-130 perc). Az osztályra otthonából érkezett beteg esetén az UH-vizsgá lat átlagosan 30, az UH és CT együtt átlagosan 75 percet vett igénybe.
A műtét ideje 100 és 230 perc között volt (átlagosan 175 perc). A műtét alatt a betegek átlagosan 5300 ml krisztalloid és 1800 ml kolloid oldatot, 1200 ml idegen vvt massza transzfúziót kaptak, illetve átlagosan 1400 ml saját vér reperfúziójára került sor. A halálos kimenetelű esetek közül 7 volt, ahol nem volt módunk Cell-savert alkalmazni, s a volumenpótlás nem érte el egyik esetben sem a fenti átlagokat.
Az aneurysma nagysága 9 esetben (43%) meghaladta a 8 cm-t, s 12 betegnél 5-8 cm közötti volt a legnagyobb átmérő. Az esetek 81%-ában (17) a rupturált aneurysma a bal retroperitoneumba vérzett, 3 alkalommal a venacava irányába, s egy betegnél az egész mesenteriumgyököt s a duodenumot előemelte. 5 - az exit csoportból kikerült - betegnél (24%) észleltünk a szabad hasüregben is 400 ml-nél több sanguist. A két ciklusban 13 alkalommal Dacron prothesissel, 16 betegnél 0-porozitású grafttal állítottuk helyre az érpályát. Az utóbbi csoportból 4 beteget veszítettünk el (25%), míg a beavatkozást igénylő, nagyobb vérvesztéssel járó porózus graft beültetése esetén 5 beteget (38,5%).
A második ciklusban intraoperatív komplikációként 2 betegnél akut balkamra elégtelenséget (1 exit), 2 irreversibilis artériás haemorrhagiát (2 exit), 2 vena iliaca sérülést (1 exit), 2 szívmegállást (1 sikeres resuscitatio, 1 exit) észleltünk, így 5 beteget veszítettünk el a műtőasztalon.
A postoperativ szakban 5 beteget (10%) kellett reoperálni vérzés miatt, 1 beteget steril hasfali dysruptio miatt. 1 esetben egyoldalú ilio-femoro-poplitealis occlusio miatt kellett áthidalást és fasciotomiát, majd transmetatarsalis amputációt végezni. Acutrenalis elégtelenséget 5 betegnél, ARDS-t 4 betegnél, pneumoniát 7. pulmonalis emboliát 1 esetben észleltünk. Cardialis dekompenzáció 4, szívritmus-zavar 6 esetben, szívinfarktus 1 betegnél jelentkezett. A postoperativ halálokok között szívelégtelenség 2., pulmonalis embolia és infarktus l-l alkalommal fordult elő. (V. táblázat.)

V. táblázat.
Postoperativ sebészeti és általános szövődmények.

Megbeszélés

Az anaesthesia és intenzív terápia, valamint a sebészi gyakorlat fejlődése ellenére a rupturáltinfrarenalis aorta aneurysma ellátása nagy kihívás maradt (1, 3, 5). Az elektív aneurysma sebészet elismerésre méltó 2-6%-os mortalitási rátájával szemben a rupturált betegek legalább fele exital (1, 5). Elemzett anyagunkban az első ötéves periódusban 75%, a második ciklusban 43% volt a halálozási arány. RAAA esetén csak műtéttől várható siker, melynek még az életkor sem lehet gátja, anyagunkban 84 éves túlélő beteg is volt.
A betegek klinikai és fiziológiai paramétereit elemezve szembetűnő, hogy a túlélés szempontjából fontos paraméter a kórházba kerülési idő, mely egyenes arányban van a mortalitás valószínűségével (1, 2). Anyagunkban a beszállítási távolság nincs egyenes arányban a mortalitással. Ennek egyik lehetséges magyarázata, hogy az első ellátó kórházak sebészetén, gyors diagnosztika mellett stabilizálták a beteg állapotát, a hosszú távolság (30-80 km) sem volt több 80 perces késésnél, s a beteg a szállítás alatt is adequat kezelésben részesült. Azon betegek, akik szállításra nem voltak alkalmasak, nyilván "prehospitális" halálozásnak számítanak az elemzett anyag szempontjából. Fontos a túlélés szempontjából a preoperatív periódusban a beteg cardiovasculáris státusának stabilizálása, ennek érdekében javasolt a korai masszív volumenpótlás és vérpótlás, majd annak végig vitele a műtét során. A jelentős volumenű folyadékbevitel és Cellsaver alkalmazása, korrekt vérpótlás, a 0-porozitású graftok beültetése, a gondos narcosis vezetés és műtéti technika hozzájárulnak az eredményes ellátáshoz, akárcsak a postoperatív intenzív kezelés.
A rutin képalkotó diagnosztika lehetővé teszi, hogy a még ma is rossz prognózisú akut aneurysmák prevalenciája korai felfedezés és elektív megoldás révén csökkenjen. Az ellátandó sürgős esetekben a szűk "terápiás ablak" miatt kulcskérdés a szervezettség, a felkészültség és a gyorsaság.

Irodalom

1. Bürger. Th., Meyer. F.. Tautenhahn. J.. Halloul. Z: Ruptured infrarenalaortic aneurysm - a critical evaluation. Vasa 28: 30- 33, 1999.
   
   
2. Crawford, E. S. et al: Ruptured abdominal aortic aneurysm. J. Vase. Surg. 13: 348-50, 1991.
   
   
3. H. P. A. van Dongen et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: Factors influencing postoperative mortality and long- term survival. Eur. J. Endovasc. Surg.15: 62-66, 1998.
   
   
4. R. J. A. M. van Dongen. Heberer. G.:Aneurysmen der Aorta abdominalis. In: Gefässchirurgie. Springer-Verlag, 1987.
   
   
5. Dzsinich Cs. et al:Szeptikus aorta aneurysmák sebészi kezelése. Magy. Seb. 51: 265-268, 1998.
   
   
6. Haimovici. H.:Ruptured aneurysm. In Vascular Surgery, principles and techniques. McGraw-Hill Book Co. 1976.
   
   
7. Papp S.:Infrarenalisaortaaneurysmak. In. Angiológia (Szabó Z., Solti F., Nemes A.), Medicina. Budapest, 1990.
   
   
8. Sebesta. P. et al: Ruptured abdominal aortic aneurysm. Rozhl- Chir. 75: 422-8, 1996

Dr. Tamás László

Petz Aladár Megyei Kórház, Érsebészeti Osztály
9024 Győr, Vasvári Pál u. 2/4.

Érbetegségek: 1999/3. 89-94. oldal