- Prospektív, randomizált, placebo kontrollált, kettős vak vizsgálat -

Az infra- és ultrahang számos biológiai hatását írták le a közemúltban az orvosi szakirodalomban. Az adott intenzitású és frekvenciájú infrahang direkt expozíciója fájdalomcsillapító, illetve keringésjavító hatású leltet, válogatott beteganyag esetén. Ezen megfigyelések részben kapcsolatba hozhatók az infrahangok érszúlkü letre kifejtett esetleges terápia hatásával. Jelen munkánkban placebo kontrollált kettős vak vizsgálat során tanulmányoztuk a szívfrekvenciával szinkronizált lokális infrahanghullám kezelés keringésjavító hatását az alsó végtagi Fontanie II. stádiumú verőér megbetegedésekben. A módszer hatékonyságát a betegek járástávolságának, a Doppler index változásának mérésével és alsó végtagi perfúziós izotópdiagnosztikai módszerrel kontrolláltuk a kezelés előtt és után. Összesen 73 beteg esetében sikerült kivitelezni a vizsgálatokat és a kezeléseket. Nyolc hetes kezelés végén a járástávolság az infrahanggal kezelt és a placebóval kezelt csoportban a kezelés kezdetéhez viszonyítva szignifikánsan nőtt, ugyanakkor az infrahanggal kezelt csoportbah a járástávolság változása szignifikánsalt nagyobb volt, mint a kontrollcsoportban (p<0,05).
A Doppler index értéke mindkét csoportban szignifikánsan nőtt, azonban a mért értékek növekedése a kezelt csoporthan szignifikánsan nagyobb mértékű volt, mintt a placebo csoportban (p<0,05).
Izotópos scan vizsgálatok során az ujj-talp arány változása a kezelt csoportban szignifikánsan nagyobb lett. (p<0,05). Vizsgálataink szerint a lokális infranhangkezelészelés a rossz keringésű szövetek vérátáramlását javítja, az alsó végtagi arterioscleroticus megbetegedés által okozott panaszokat csökkenti, megfelelő indikáció esetén alkalmazható.

Érbetegségek: 2000/2. 61-67. oldal

KULCSSZAVAK

infrahang, alsó végtagi arteriosclerosis Doppler index, perfúziós scan, klinikai eredmények

Bevezetés

Az arteriosclerosis obliterans népbetegség: hazánkban 100.000 lakosból évente kb. 700 halálozás fordul elő érrendszeri okok miatt. Az alsó végtagi obliteratív érbetegségben szenvedő betegek esetében a műtéti megoldás jelentős állapotjavulást eredményezhet mind a járástávolság növekedésében, mind a nyugalmi fájdalom, mind pedig a végtagi gangrénás folyamatok gyógyulásában. Erre azonban nemzetközi viszonylatban is csak az esetek 3-22%-ában (13), hazánkban átlagosan 20%-ában kerül sor (17, 25), tekintettel arra, hogy számos esetben a beteg károsodott érrendszere, illetve általános állapota még vagy már nem teszi lehetővé a műtéti kezelést (2). Ezen - az összes eset 70-80%-át képező - esetekben konzervatív eljárások (gyógyszeres terápia, gyógytorna, balneo-fizikoterápia, haemodilutio stb.) alkalmazása jön szóba. Az alsó végtagi krónikus verőérbetegség Fontaine- Il. stádiumának kezelésében nem egyértelműek a műtéti, illetve más invazív kezelés előnyei a konzervatív kezelésekkel szemben (l, 7, 9, 10, 14, 15, 16, 19, 23). Érthető tehát az érdeklődés a különböző konzervatív lehetőségek, mint a haemodilutio, a szénsavfürdő, a különböző gyógyszeres terápiák vagy az egyéb non-invazív kezelési eljárások iránt.
Egyes kutatások mára igazolták, hogy az infrahang(ok) képes(ek) befolyásolni élő szervezetben az anaphylactoid reakció sebességét, a májsejtek aktivitását, regenerációs képességét, az erythrocyta membrán permeabilitását, a szem vascularis membránjának morphológiai változtatásai révén lassítják a gyermekkori myopia progresszióját, mérséklik az atheroscleroticus eredetű erectilis dysfunctiót (4, 6, 8, 11, 12, 18. 20, 21, 24, 26, 28). Az infrahangokra vonatkozó nemzetközi tudományos eredményeket felhasználva a nyolcvanas években Hollandiában kifejlesztettek egy noninvazív kezelési eljárást. Ennek során a szívműködés bizonyos fázisában előre meghatározott frekvenciájú és hullámhosszú infrahangokat lokálisan alkalmazva, azok eredményesen befolyásolhatják a perifériás érszűkület progresszióját. Az eljárás használatát Európa több országában (Hollandia, Németország) már engedélyezték, illetve az Egyesült Államokban engedélyezése folyamatban van alternatív fizikoterápiaként.
Előzetes, nem kontrollált magyarországi vizsgálatok szerint az infrahangkezelés kedvezően befolyásolta az alsó végtagi érszűkületben szenvedők panaszait, illetve járásteljesítményét (29). Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy objektív módszerekkel, kontrollált körülmények között vizsgálja és igazolja placebóval szemben a szívfrekvenciával szinkronizált infrahanghullámos kezelés keringésjavító hatását alsó végtagi, Fontaine II/a., II/b. stádiumú verőér megbetegedések kezelésében.

Betegek, módszerek

Betegeink beválasztási kritériuma volt a Fontaine Il/a., Il/b. stádiumú alsó végtagi verőérbetegség, amely nem igényelt urgens érsebészeti beavatkozást. A betegeket Fontaine II/a. stádiumba 300 méter feletti, II/b. stádiumba pedig 300 méter alatti járástávolság esetén soroltuk. Életkori, illetve nembeli megkötéseket a beválasztott kritériumok nem tartalmaztak.
Kizárási kritérium volt olyan akut artériás elzáródással szövődött Fontaine ll. stádiumú verőérbetegség, amely azonnali érsebészeti beavatkozást tett szükségessé. A vizsgálat folyamán történő kizárási kritériumok voltak: nyugalmi fájdalom fellépése, ulcus cruris megjelenése, rosszindulatú daganatos megbetegedés, aktív gyulladásos folyamat a lábon, illetve bárhol a szervezetben; nem kielégítő belgyógyászati státusz, nem kielégítő neurológiai státusz, aktív érsebészeti beavatkozás szükségessége.
Tanulmányunkat összesen SO beteggel kezdtük el. A kezdetben beválasztott 80 beteg közül a későbbiekben 3 beteg személyes okok miatt a folyamatos kezeléseken nem tudott rendszeresen megjelenni, 2 beteg légúti infectio miatt nem folytatta a megkezdett kezeléssorozatot, 1 betegnél két hét után icterus lépett fel (melynek okaként a későbbiekben choledocholithiasis igazolódott), mely kórházi observatiót igényelt, 1 beteg lábtörést szenvedett. Ezeket a betegeket a tanulmányból kizártuk.
A tanulmányt megbízhatóan 73 betegnél tudtuk kivitelezni, közülük 45 férfi és 28 nő volt. Életkoruk átlagosan 59 ± 24 (S. D.) év (39-65) volt. Valamennyi vizsgálat és kezelés egyetemünk etikai bizottságának engedélyével, önkéntes alapon, részletes felvilágosítást követően, térítésmentesen, a betegek aláírásával igazoltan történt. Tanulmányunkat prospektív randomizált, placebo-kontrollált kettős vak vizsgálat keretében végeztük. A kontroll csoportban résztvevők kezelési menete mindenben megegyezett az aktív kezelésben részesülőkkel. A randomizáció kialakítását külön számítógép program végezte, mely a betegeket véletlenszerűen osztotta be a kezelt vagy a kontroll csoportba. Az általunk használt Sonomat 3000 gép csak a vizsgálatban résztvevő betegek placebo, illetve -aktív kezelését látta el, egyéb betegeket a vizsgálat ideje alatt a géppel nem kezeltünk. A vizsgálatban résztvevő betegek sorszámot kaptak, valamint monogramjuk révén rendelkeztek egy betegazonosítóval. A mindenkori kezelések alkalmával a kezelést végző asszisztens a kezelések megkezdésekor a beteg sorszámát adta meg a számítógépnek, amely a program alapján automatikusan választotta meg, hogy az illető sorszámú beteg a placebo csoportba vagy az aktív kezelést kapó csoportba tartozik. Ennek értelmében a vizsgáló orvosok és páciensek mellett a kezelést végző asszisztens sem tudhatta, hogy ki milyen kezelést kap. A kezelésben alkalmazott infrahangok 40-60 dB erősségűek, így bizonyos esetekben hallhatóak. Ezért annak kiküszöbölése érdekében, hogy a hallott hang révén a betegek azonosítani tudják az aktív és placebo kezelést, a kezelőfej mellett elhelyezett külön hangszórón keresztül állandó hang szólt a kezelés időtartama alatt minden esetben.

1. ábra.
A tanulmányunkban használt Sonomat 3000 készülék.

A "pulzáló infrahangos" kezelés a Sonomat 3000 (Innomed Kft., Magyarország) készülékkel történt (1. ábra). A kezelésre szolgáló gép hullámkeltő jelforrással ellátott kezelőfejet tartalmaz, amely a központi egységgel, az pedig egy illesztőfokozat közbeiktatásával két paraméter-mérővel (szívműködés, bőrhőmérséklet) áll összeköttetésben. Az egyik mérendő paraméter a páciens szívritmusa a kezelés eőtt, a másik mérendő paraméter a kezelt testfelületet határoló bőrterületen elhelyezett bőrhőmérők által szolgáltatott adatok a kezelés előtt, alatt és után. A központi egység négy részből - egy jelgenerátorból, egy illesztőfokozatból, egy jelfeldolgozó fokozatból, valamint egy időzítő fokozatból - áll. A jelgenerátor 1-20 kHz tartományban beállítható frekvenciájú. Az illesztőfokozat feladata a megfelelő bemeneti impedancia, a központi egységhez szükséges belső feszültségszintek beállítása, valamint - mivel az érzékelők közvetlen kapcsolatban állnak a pácienssel - az ezen a területen érvényes előírások, szabványok alapján az életvédelem biztosítása (a készülék ORKI engedélyes). A jelfeldolgozó fokozat az illesztő fokozatból érkező jelek és saját belső függvénykapcsolatai korrelációja révén vezérlőjelet bocsát ki a jelgenerátor számára. Az időzítőfokozat egy indító kapcsolót és egy beállító egységet tartalmaz, a jelgenerátorral áll összeköttetésben, és meghatározza azt az időt, amíg a kezelés tart, azaz a páciens testrészére az előállított és beállított hanghullámok hatnak. A központi egységet egy számítógép képezi, amely adatbeviteli egységgel - billentyűzettel -, valamint monitorral és a kezelési adatok tárolására szolgáló memóriával van ellátva. A központi egység jelfeldolgozó fokozatának működése szempontjából lényeges, hogy a páciens-paramétert érzékelő egységek által mért jelek és a jelfeldolgozó fokozatnak a jelgenerátor felé kiadott utasítása között arányosság, mégpedig fordított arányosság álljon fenn. Így tehát erőteljesebb hőmérsékletnövekedés vagy irreguláris szívműködés esetén csökkennek a jelgenerátor kimenő paraméterei, nevezetesen a kimenő jel amplitúdója, frekvenciája. Ez a reciprok kapcsolat biztosítja a szervezetre való hatás monitorizálásával a szükséges hanghullám paraméterek beállítását, úgy, hogy a szervezet működését ne befolyásolja. A kezelés kiindulási értékei (a jelgenerátor által kibocsátott hullámok alakja, intenzitása, frekvenciája, időtartama) előzetesen standartizált paraméterek alapján lettek rögzítve. A készülék minden működési paramétere a nemzetközi infrahang kutatások által ajánlott egészségügyi kritériumoknak megfelelően (ORKI) lett beállítva. A kezelés kezdetén a páciensre felhelyezik az EKG elektródákat és a bőrhőmérőket, valamint a beteg talpaira a kezelőfejeket. A kezelőfejben elhelyezett jelforrás a központi egység által előállított hanghullámokat a szisztole egy adott fázisában váltakozva, hol egyik, hol másik talpra juttatja. A páciens nevét vagy vizsgálati azonosítóját a billentyűzeten keresztül adják meg a központi egységnek. A bevitt adatokat, valamint a kiindulási standardokat ellenőrzik a monitoron. A páciens szívritmusát, a kezelendő testfelület hőmérsékletét a vizsgálat alatt folyamatosan mérik és rögzítik. Az általunk alkalmazott pulzáló infrahangos kezelés lényege, hogy annak során a jelforrással előállított és kezelőfejjel a páciens testfe lületére juttatott hullámokat a szív kilökődési fázisában, impulzus üzemmódban kell alkalmazni. A kezelések napi expozíciós ideje 10 perc volt, így valamennyi betegünk 40 x 10 perces kezelést kapott, összesen 8 héten át. A frekvencia 60-80 Hz között került beállításra. a kezelőfejben lévő jelforrás intenzitása 40-60 dB. A kezelések a hét öt munkanapján folyamatosan történtek, majd két nap kihagyással ismét folytatódtak. Húsz kezelésenként a betegek általános belgyógyászati felülvizsgálatát elvégeztük (anamnézis, fizikális vizsgálat, vérnyomás, pulzus).
Tekintettel arra, hogy az infrahanghullámos kezelésnek keringésfokozó hatása van, a heveny ízületi megbetegedésben szenvedők esetében az alapfolyamat fellángolása következhet be. Ezért a vizsgálatba ilyen betegek nem kerültek bevonásra.
A kezelések hatékonyságát a betegek járástávolságának, valamint a Doppler index változásának mérésével és alsó végtagi perfúziós izotópdiagnosztikai módszerrel kontrolláltuk a kezelés előtt és a kezeléseket követően, Előbbi értékét a - dysbasiás jellegű - lábikra fájdalom, illetve görcs megjelenéséig megtett távolságként definiáltuk. Változását állandó sebességű (120 m/perc) és dőlésszögű (12°) futószőnyeg alkalmazásával mértük a kezelés kezdetekor és a kezelési ciklusok végén. Az arteria dorsalis pedis, illetve az arteria tibialis posterior felett mért szisztolés érték és ép arteria brachialis felett mért szisztolés vérnyomásérték hányadosa képezi a Doppler indexet, amely normálisan > 1. A 0,9 alatti érték pathológiásnak tekinthető. A vizsgálat ideje alatt a Doppler index változása volt az egyik vizsgált paraméter, ezen paramétert mindkét oldali arteria dorsalis pedis, illetve arteria tibialis posterior tekintetében mértük.
A láb perfúziós szcintigráfiás vizsgálata nem igényel semmilyen előkészítést. A beteg cubitalis vénába 400 MBq 99mTc-DTPA-t (dietilén-triamin-pentaacetát) kapott. A beteg hason feküdt a vizsgálóasztalon, a gamma kamerát úgy állítottuk be, hogy a látótérbe a poplitealis régió és a surális izomzat nagy része belekerüljön.
Az adatgyűjtés során 60 x 1 secundumos dinamikus képsorozatot készítettünk a beáramlási viszonyok ábrázolására, ezt követően egy korai statikus 3 perces felvételt rögzítettünk a poplitealis-suralis régióról és a lábfejekről. A számítógépes feldolgozás DIAG (Digitális Adatfeldolgozó Gammakamera) számítógépes program segítségével történt. A beáramlásos dinamikus képsorozatból a poplitealis régióra és a suralis régióra idő-aktivitás görbét állítottunk elő. Ez az idő-aktivitás görbe jellemzi a beáramlási folyamatot, mellyel elsősorban a két végtag nagyérszintű keringése hasonlítható össze (3). A suralis régiók perfúziójának jellemzésére definiáltunk egy ún. szöveti perfúziós indexet (PI). Ennek meghatározása következőképpen történt: a kijelölt suralis régió egy képelemre (pixelre) átlagolt beütését az arteria poplitea maximum aktivitási vonalába eső képelemre átlagolt beütésszámához viszonyítottuk. A lábfejek mikrocirkulációjának jellemzésére az ujj/talp összbeütésszám arány szolgált (2. ábra).
A járástávolság, illetve a Doppler index változásait a kezelés előtt 1 nappal és a kezelés befejezésének napján mért értékek alapján statisztikailag analizáltuk egy- és kétmintás T-próbával.

2. ábra.
Alsó végtagi perfúziós szcintigráfia képe. Az ujj/talp ROI (region of interest) kijelölése az ujj/talp arány számolásához.

Eredmények

Járástávolság

A későbbiekben placebo kezelésre kerülő betegeink dysbasiás távolsága a kezelés előtt átlagosan 294 ± 470 (S. D.) méter (15-1240) volt, kezelt betegeink ezen értékei 261 + 574 méter (12-1447) voltak; a kezelt és a kezeletlen csoport értékei nem különböztek szignifikánsan egymástól. A kezelés után a dysbasiás távolság hasonló értékei a placebo kezelést kapó csoportban 358 ± 641 méter (281-1172). A valódi kezelést kapó csoport értékei 396 ± 944 méter (249-1507).
A járástávolság mind a kezelt, mind a placebót kapó csoportban szignifikánsan nőtt, azonban a valójában kezelt csoportban a járástávolság változása a placebo kezeltekhez képest is szignifikánsan (p<0,05) nagyobb lett (3. ábra).

3. ábra.
Kezelt, illetve kezeletlen (placebót kapó) betegeink járástávolságának változása a kezelés után. K-: kezeletlen, K+: kezelt.

Doppler index

Betegeink kezelés előtt és után, mindkét lábon az arteria dorsalis pedis, illetve az arteria tibialis posterior tekintetében mért Doppler indexei az I. táblázatban láthatók.
Az arteria dorsalis pedisen mért Doppler index tekintetében elmondható, hogy

• a mért értékek a két (placebo és kezelt) csoportban a kezelés előtt nem különböztek szignifikánsan,
• a Doppler index értéke mindkét csoportban szignifikánsan (p<0,05) nőtt,
• a mért értékek növekedése a kezelt csoportban (átlagosan 20°Io-os növekedés) szignifikánsan (p<0,05) nagyobb mértékű volt, mint a placebo csoportban (átlagosan 8,9%-os növekedés).

Az arteria tibialis posterioron mért Doppler index tekintetében elmondható, hogy

• a mért értékek a két (placebo és kezelt) csoportban a kezelés előtt nem különböztek szignifikánsan,
• a Doppler index értéke mindkét csoportban szignifikánsan (p<0,05) nőtt,
• a mért értékek növekedése a kezelt csoportban (átlagosan 15,1%-os növekedés) szignifikánsan (p<0,05) nagyobb mértékű volt, mint a placebo csoportban (átlagosan 10,4 %-os növekedés) (4. ábra).

I. táblázat.
ADP: arteria dorsalis pedis, ATP: arteria tibialis posterior.

4. ábra.
Arteria tibialis posterioron mért Doppler index változása kezelés hatására a két betegcsoportban.

Surális szöveti per fúziós index

A surális szöveti perfúziós index a kezelés előtt nem különbözött szignifikánsan a két csoportban; a kezelt csoportban átlagosan 94% ± 17%, a kezeletlen csoportban 89% ± 16% volt. A perfúziós index változása a kezelést követően szintén nem különbözött a két csoportban (a kezelt csoportban a kezelés végé-n 94% ± 15%, a kezeletlen csoportban 89% v 16% voltak a megfelelő értékek, amelyek változást nem jelentenek a kezelés előtti értékekhez).

Az ujj/talp arány

Az ujj/talp arány a kezelteknél (0,45 ± 0,13) a kezelés előtt szignifikánsan alacsonyabb volt (p<0,05), mint a kezeletlen csoportban (0.54 ± 0,19). Az ujjltalp arány változása a kezelt csoportban (0,48 ± 0,15; 6,6 %-os növekedés) szignifikánsan nagyobb lett (p<0,05), mint a kezeletlen csoportban (0,50 ± 0.16; 8%-os csökkenés); a nem kezelteknél mért ujj/talp arány valamelyest romlott (5. ábra).

5. ábra.
Az ujj/talp arány várható értékének változása kezelés hatására a két betegcsoportban. K-: kezeletlen, K+: kezelt.

Megbeszélés

Eredményeink szerint a fentebb részletezett módon alkalmazott infrahangos kezelés mellett a mérsékelten súlyos alsó végtagi érszűkület okozta panaszok enyhíthetők. A mérési adatok elemzése során kitűnik, hogy a placebo kezelést kapott csoport perifériás keringési paraméterei (dysbasiás távolság, illetve Doppler index) is szignifikáns javulást mutattak, ami a módszer placeboeffektusával magyarázható. A surális szöveti perfúziós index azonban nem mutatott szignifikáns változást a két betegcsoportban. Feltételezzük, hogy az infrahangos kezelés nemcsak a mikrocirkulációra van hatással - lásd Doppler index változás -, ezzel az izotópos módszerrel viszont csak adott nagyérszintű keringés melletti mikrocirkuláció változást tudunk kimutatni. Ezek pontosabb tisztázása nagyobb betegszámú vizsgálatokkal lesz megítélhető. A kezelés hatásossága mellett az szól, hogy a valódi kezelést kapó betegek között a végtagi keringés javulására utaló paraméterek szignifikánsan nagyobb mlértékben javultak, mint a placebo csoport betegeinek esetében. Sőt, az ujj/talp arány, mely leginkább jellemzi a distalis mikrocirkulációt, a nem kezelt betegek körében már a néhány hónapos-hetes (?) vizsgálati idő alatt mérsékelt romlást mutatott.
Az érszűkület népbetegség, hazánkban a betegség okozta mortalitás sem elhanyagolható mértékű. Az alsó végtagi obliteratív érbetegségben szenvedő betegek csak kis hányadánál lehetséges a műtéti megoldás, részben anatómiai, részben anaesthesiológiai-belgyógyászati okok miatt (5, 22, 27). Az összes eset akár 314-ét is képező - nem operált vagy nem operábilis - esetben konzervatív eljárások alkalmazása jön szóba.
Az általunk végzett direkt infrahangkezelés az ismertetett beteganyagon az alsó végtagi érszűkületes panaszok csökkentésére objektív mérőmódszerekkel is alátámasztható módon alkalmazható a belgyógyászati konzervatív kezelés kiegészítéseként, meghatározott indikáció alapján, alternatív fizikoterápiás módszerként. A kezelésnek jelenlegi tudásunk szerint alig van kontraindikációja, ezért a betegek igen széles körénél alkalmazható, emellett nem invazív és fájdalmatlan. Mellékhatást magunk sem észleltünk. A kezelés időtartama relatíve rövid, könnyen és bármikor ismételhető. Ezenkívül nem igényel fekvőbeteg intézményi hátteret. Fenti tudományos igényű vizsgálatok alapján tehát úgy véljük, sikerült alátámasztanunk a korábbi vizsgálatok eredményét és igazolnunk, hogy az infrahang kezelés a fenti esetekben javítja a perifériás szöveti mikrocirkulációt; alkalmazása során állapotromlásra vagy mellékhatásra nem kell számítanunk, vagyis a módszer a Fontaine II, stádiumú betegek esetében előnyös hatású.

Irodalom

1. Ahn, S., Rutheford, R. B.: A multicenter prospective randomized trial to determine the optimal treatment of patients with claudication and isolated superficial femoral artery occlusive disease: conservative versus endovascular versus surgical therapy. J. Vasc. Surfi. 1992. 15:889-91.
   
   
2. Antalffy J., Bajnok L., Kozlovsky B., Varga J., Olvasztó S., Fulop T. Jr:: Alsó végtagi érműtétre kerülő betegek perioperatív kardiális kockázatának felmérése dipyridamole myocardialis szcintigráfiával. Orv. Hetil. 1995. 136: 703-7.
   
   
3. Bajnok L., Kozlovszky B., Varga J., Antalffy J., OIvasztó S., Fulop T. Jr.: Technetium-99m sestamibi scintigraphy for the assessment of lower extremity ischaemia in peripherial arterial disease. Eur. J. Nucl. Med. 1994.21: 1326-32.
   
   
4. Batanov, G. V.: Characteristics of etiology of immediate hypersensitivity in conditions of exposure to infrasound. Radiats. Biol. Radioecol. 1995.35: 78-82.
   
   
5. Coffman, J. D.: Intermittent claudication be conservative. N. Eng. J. Med. 1991.325: 577-8.
   
   
6. Crombach, G.: Bacis for the therapy of male functional sex disorders. Wien Med. Wochenschr. 1982. 132, 217-221.
   
   
7. De. Felice, M., Gullo, P., Musotti, G.: Current therapy of peripheral obstructive arterial disease. The non-surgical approach. Angiology, 1990.41: 1-11.
   
   
8. Dinsrnore, W. W.: Clinical aspects of erectile dysfunction. Int. J. STD AIDS. 7. Suppl. 3, 2-4.
   
   
9. Glowinski, S., Wolczinsky, Z., Buzun, L., Kondracki S., Ostcrpowicz, J.: Late results of surgical and conservative teratment for atheromatous ischemia of the lower limb in young patien~s. Pol. Tyg. Lek., 1992.47: 407-11.
   
   
10. Golebiowski, L., Weselowski, J., Wycech, A., Witkowski, K.: Anticipated results of arterial surgery in chronic atherosclero tic ischemia of the lower limb. Pol. Tyg. Lek., 1992.47: 404-6.
    
    
11. Gross, D.: Pain: therapy, resarch theory. MMW Munch. Med. Wochenschr. 1997. 119, 1239-1240.
    
    
12. Guieu, R., Blin, 0., Dano, P., Serratrice, G.. Comparison of the analgic effects of transcutaneous vibratory and electric sti mulation and placebo in chronic pain. 1989. Presse Med. 18, 1978
    
    
13. Hayoz, D.: Chronic occlusive arteriopathy of the lower limbs: therapeutic approach. Schwiy. Med. Wochenschr. 1997. mar. 29., 127(13):549-53.
    
    
14. Hunyi L.: Comparison of conservative (Prodectin) treatment and surgical intervention in arteriosclerotic obliterative disea ses of the lower extremities. Ther. Hung. 1978. 26: 77-80.
    
    
15. Jannelli, F. I., Cavarra, G., Forayanini, M., Jannelli, J., Gallet ta, E., Cossu, L.: The conservative therapy of arteriosclerotic lesions of the superficial femoral artery. The indications and results. Minerva Cardioangiol. 1994.42: 59-63.
    
    
16. Jensen, J. P.: Intermittent claudication. Conservative treat ment, endovascular repair or open surgery for femoropopliteal disease. Ann. Chir. Gynaecol. 1998.87: 137-40.
    
    
17. Landi A., Osgyán T., Gálos G., Keller L.: Prognosztikai vizsgálatok arteriosclerotic obliteransos betegeken. Orv. Hetil. 1994. 135: 2253-7
    
    
18. Lundenberg, T., Abrahamsson, P.. Bondesson, L., Haker, E.: Vibratory stimulation ompared to placebo in alleviation of pa in. Scand. J. Rehabil. Med. 19, 153-158.
    
    
19. Metz, P., Sager; P., Hart Hansen, E.: Surgical treatment of arterial disease of the legs. VaSc. Surg. 1975.9: 1-8.
    
    
20. Montague, D. K: Impotence therapy. J. Urol. 149(5 Pt 2),1313
    
    
21. Nekhoroshev, A. S.. Glinchikov, V. V: Morphological research on the liver structures of experimental animals undor the acti on of infrasound. Aviakosm. Ekolog. Med. 1992.26: 56-9.
    
    
22. Rech, H.: Limitations of surgical and possibilities of conserva tive therapy of peripheral arterial circulation disorders. Med. Welt. 1971.33: 1284-8.
    
    
23. Senn, A., Stirnemann. S.: Chronic arterial occlusive disease of the lower boly. Diagnostic-therapeutic, especially aspects and postoperative care. MMW Munch. Med. Wochenschr. 1979. 121: 423-6.
    
    
24. Sidorenko, E. I., Obrubov, S. A., Tumasian. A. R.: Experience of clinical use infrasound pneumomassage in the treatment of progressive myopia in schoolchildren. Vestn. Oftalmol. 1997. 113: 18-20.
    
    
25. Stefanics J.: Az alsó végtagok arteriosclerotikus verőérbetegségei miatt végzett érműtétek. Orv. Hetil. 1982. 123: 1089-97.
    
    
26. Svidovy, V L, Kolmakov, V. N., Kuznetsova, G. V.: Changes in the aminotransferase activity and erythrocyte membrane per meability in exposure to infrasound and low-frequency noise. Gig. Sanit. 1985. 10:73-4.
    
    
27. Veith, F. J., Gupta, S. K., Wengerter, K R., Rivers, S. P., Bakal, C. W.: Impact of nonoperative therapy on the clinical ma nagement of peripheral arterial disease. Circulation, 1991.83: 1137-42.
    
    
28. Wabrek, C. J., Wabrek, A. J.: Impotence - a care raport. Conn. Med. 41, 761-762.
    
    
29. Bihari 1.: Levélváltás - Válasz. Érbetegségek, 1999.6:29.

Dr. Csiki Zoltán

Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum
III. sz. Belgyógyászati Klinika
4404 Debrecen, Móricz Zs. út 22.

Érbetegségek: 2000/2 - 61-67. oldal