A korszerű diagnosztikus lehetőségek, a transoesophagealis echocardiographia és a computer tomographia elterjedésének köszönhetően az aorta ascendens elváltozásai egyre gyakrabban diagnosztizálhatók és kerülnek időben műtétre. 1995. január 1. és 1999. december 31. között 36 aorta ascendens helyreállító műtétet végeztünk. Különös figyelmet fordítottunk az isikémiás agyi károsodások megelőzésére. A különböző támadáspontú gyógyszeres védelem mellett 9 esetben alkalmaztunk mély hipotermiát, 20 °C-ra történő lehűtést, ami lehetővé teszi a keringés teljes megállítását. Tartós neurológiai szövődmény nem alakult ki egy betegünknél sem. A korai posztoperatív periódusban 7 beteget veszítettünk el. A kórházi mortalitást a műtét típusa és a kardialis szövődmények kialakulása határozta meg. A halálozás tervezett műtéteknél 7,6%, sürgősséggel végzett műtétekné121,7% volt.

Érbetegségek: 2000/3. 77-80. oldal

KULCSSZAVAK

aorta ascendens, agyvédelem, neurológiai szövődmény

Bevezetés

Az aorta ascendens helyreállító műtéteinél a cerebralis hypoperfusio megelőzésében jelentős szerepe van az agyi anyagcserét csökkentő és az isikémiás tűrőképességet javító narkotikum megválasztásának, a különböző támadáspontú gyógyszeres védelemnek, a vércukorszint mérésének és korrigálásának. A kardiopulmonális bypass időtartama alatt fontos az artériás C0₂ nyomás hőmérséklettől független beállítása, a lokális és szisztémás hűtés, az agyi keringést javító anterográd és retrográd szelektív perfusio alkalmazása.
A mély hipotermiában lehetővé válik a keringés teljes megállítása, és vértelen környezetben az aorta fal revíziója és rekonstrukciója könnyebben elvégezhető. 20 °C-on történő keringésmegállítás 40 percig biztonságos. 60 perc felett az agyi szövődmények kialakulása, különösen idős betegek esetében jelentősen emelkedik (2, 3, 4, 6).

1. ábra.
Az aorta ascendensen végzett helyreállító műtétek 1995-1999 között.

I. táblázat.
A műtét előtti kivizsgálás lehetőségei az aorta ascendens műtéteknél.

II. táblázat.
Az aneurysma, illetve a dissectio kiterjedése.

Beteganyag és módszer

A Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szív- és Érsebészeti Klinikáján 1995. január 1, és 1999. december 31. között 36 betegnél végeztünk aorta ascendens helyreállító műtétet. (1. ábra.) A diagnózist transthoracalis, transesophagealis echocardiographia, mellkas CT és angiographia alapján állítottuk fel. Leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus eljárás a transesophagealis echocardiographia volt. (I. táblázat.) Az elváltozás kiterjedését DeBakey szerint osztályoztuk. DeBakey II. típusút 33 esetben, I, típusút 3 esetben találtunk. (II. táblázat.) A betegek átlagéletkora 59 év, a legfiatalabb 32 éves, a legidősebb 83 éves volt. A nemek aránya: 14 nő és 22 férfi, a kardiopulmonális bypass megindításához a bal artéria femorálist kanüláltuk. A műtéteket medián sternotomiás behatolásból végeztük. A narkózis bevezetésre intravénásan midazolamot 5-15 mg dózisban, fentanylt 0,3-0,5 mg dózisban, és az intubáláshoz pipecuroniumot 6 mg dózisban alkalmaztunk. A narkózis fenntartására midazolamot (30 mg), fentanylt (0,25-0,5 mg) és propofolt (600 mg) adtunk folyamatosan. Az izomrelaxans (pipecuronium) összdózisa átlagosan 12 mg volt. A betegeket 28 esetben 27 °C-ra, 7 esetben 20 °C-ra, 1 esetben 19 °C-ra hűtöttük le. A koponyát minden esetben jégkásával burkoltuk be.
A szívizomzat védelmére egyszeri adagban 800 ml 4 °C-os krisztalloid kardioplégiás oldatot használtunk. Az agyi iszkémiás tűrőképesség javítására a kardiopulmonalis bypass indulása előtt 1000 mg methylprednisolont, az aorta felengedés előtt 2000 mg C-vitamint, 100 ml Mannisolt és 1000 mg MgSO4-t adtunk. A reperfuzio alatt 2000 mg C-vitamint, 10 mg MgSO₄-t alkalmaztunk folyamatos adagolásban. Az artériás CO2 nyomást alfa stat módszerrel korrigáltuk. A vércukorszintet 20 percenként ellenőriztük és egyensúlyban tartottuk.
Megvizsgáltuk, hogy az akut és tervezett műtéteknél milyen szövődmények lépnek fel, és ezek hogyan befolyásolták a műtétek kimenetelét és a neurológiai szövődmények előfordulását az általunk alkalmazott műtét alatti agyi védelmet követően.

Eredmények

A 36 aorta ascendens helyreállító műtét 23 esetben akutan disszekció miatt és 13 esetben tervezetten aneurysma miatt történt. Az akut műtétek között 11 aorta ascendens protézis implantáció, 1 aorta ascendens foltplasztika, 2 aorta ascendens protézis implantáció + ívcsere, 2 aorta ascendens protézis implantáció + billentyűcsere, 5 Bentall műtét, 2 Bentall műtét + koronáriagraft volt. Tervezetten 9 Bentall műtétet, 2 Bentall műtétet + koronáriagraftot, l aorta ascendens plasztikát + billentyűcserét, 1 aorta ascendens protézis implantációt végeztünk. Keringésmegállítást az aorta fal vértelen korrekciójához 7 esetben 20 °C-on 21-29 percig, 1 esetben 51 percig, 1 esetben pedig 19 °C-on 30 percig alkalmaztunk. (III. táblázat.)

III. táblázat.
Keringésmegállítás mély hipothermiában.

A neurológiai szövődmények előfordulását vizsgálva sem az akutan disszekció miatt, sem a tervezetten aneurysma miatt operált betegeknél nem lépett fel tartós neurológiai károsodás. 1 betegünknél észleltünk átmeneti tudatzavart, ebben az esetben - az aorta ívcsere miatt - a keringésmegállítás 20 °C-on 51 perc volt. A tervezett műtéteknél 1 beteget veszítettünk el acut myocardialis infarktus miatt, a kórházi mortalitás tehát 7,6% volt.
Aorta ascendens disszekció miatt sürgősséggel 23 esetben végeztünk műtétet. Aorta ascendens protézis implantáció 11 betegnél történt, 1 beteget veszítettünk el preopreatív! acut myocardialis infarctus miatt. A mortalitás az acut műtéteknél ebben a csoportban volt a legalacsonyabb: 11 %. Az acut műtétek egyéb típusainál 4 beteg halt meg, 2 esetben kombinált Bentall és aortacoronáriás graft műtét után acut myocardialis infarktus és elhúzódó alacsony perctérfogat syndroma lépett fel. 1 betegnél Bentall műtét után acut bal szívfél elégtelenség tünetei alakultak ki, 1 esetben aorta ascendens protézis implantáció és ívcsere műtét után acut veseelégtelenség vezetett a beteg halálához. Az acut műtéteknél a mortalitás 21,7% volt. (IV-V. táblázat.)

IV. táblázat.
Az aorta ascendens aneurysma miatt végzett tervezett műtétek kimenetele.

V. táblázat.
Az aorta ascendens dissectio miatt végzett műtétek kimenetele

Megbeszélés

Az aorta ascendens disszekció műtéteinél az isikémiás szervkárosodások, különösen az agyi károsodások megelőzése komplex kezelést igényel. A cardiopulmonalis bypass ideje alatt a vér pH és C0₂ tensio hőmérséklettől független korrekciója az agyi autoreguláció megőrzését biztosítja, és szerepe van a metabolikus aktivitás és az 02 felhasználás csökkentésében (5, 11).
Az emelkedett vércukorszint az anaerob metabolizmus fokozódásához, lakfát felhalmozódáshoz és cerebralis szöveti acidozishoz vezethet. Ezért fontos a vércukorszint folyamatos ellenőrzése és egyensúlyban tartása a műtét alatt. A gyógyszeres agyi védelemben a szteroidok adásával a celluláris és lizosomális membránok stabilizálhatók, a cerebralis oedema és a szabadgyök aktivitás csökkenthető. A Mannisol a vizelet elválasztás fokozásával csökkenti az intracranialis nyomást és a cerebralis oedémát és szabadgyök fogó aktivitással is rendelkezik. A Mg ion szerepet játszik az idegsejtbe történő Ca beáramlás csökkentésében és gátolja az N-methyl-D-aspartate receptorokat. Ezek a receptorok az agyi károsodás kialakulásában vesznek részt. A gyógyszeres védelem mellett döntően befolyásolja a cerebralis elektromos aktivitást, a metabolizmust és az 0₂ felhasználást az alkalmazható anaesztetikumok megválasztása. Leginkább a propofol javasolható, mivel csökkenti a cerebralis metabolizmust, a cerebralis véráramlást, az intracranialis nyomást és nem befolyásolja az agyi autoregulációt. Az etomidat csökkenti a cerebralis metabolizmust és az agyi véráramlást, de alig befolyásolja az agyi perfuziós nyomást. A Ketamint, amely korábban agyi nyomásfokozó hatása miatt kontraindikált volt, újra javasolják, mivel az N-methyl-D-aspartate receptor aktivitást antagonizálja. Így antiszkémiás és cerebroprotectív hatást fejt ki (1).
Az agy védelmében meghatározó szerepe van a lokális és a szisztémás hűtés alkalmazásának (7, 8, 9, 10). 1982-ben Noerwood írta le a hipotermia szerepét az iszkémiás szervkárosodás megelőzésében. Azóta a módszer széles körben elterjedt. Michenfelder és Milne vizsgálatai szerint a 37 °C-ról 27 °C-ra hűtés a cerebralis 0₂ fogyasztást több mint 50%-kal csökkenti. 15 °C-on a cerebralis 0₂ fogyasztás 20%-a a 25 °C-on mért értéknek, Klinikai tapasztalatok szerint a 20 °C-ra való lehűtés lehetővé teszi a keringés teljes megállítását, és vértelen környezetben az aorta interpozitum distalis anastomosisa könnyebben elkészíthető. A keringés megállítását az agy 40 percig jól tolerálja, 60 perc felett azonban a postoperatív zavartság, hallucinációk és a személyiségzavar előfordulása megnő (6). Újabban a retrográd cerebralis perfúzió alkalmazásával az agyembólia kivédhető, tovább javítható az iszkémiás tűrőképesség és a biztonságos keringésmegállítás ideje 60 perc fölé emelhető (13). Betegeinknél a mély hypotermiában történő keringésmegállítás ideje - egy kivétellel - minden esetben 30 perc alatt volt, tartós neurológiai károsodást nem észleltünk. A mély hypotermiában történő keringésmegállítás alkalmazásával a kórházi mortalitás jelentősen csökkenthető. Crawford és munkatársai 717 esetről számoltak be, 44%-ban alkalmaztak mély hypotermiás keringésmegállítást aorta ascendens aneurysma helyreállító műtéteknél, a kórházi mortalitás 9,7% volt. Galloway és munkatársai szerint a mortalitási ráta 17,9%-ról 12,3%-ra csökkent a mély hypotermiás keringésmegállítás bevezetésével, melyet 165 betegnél, 41 %-ban alkalmaztak. A mortalitást döntően befolyásoló tényező a beteg kora, a műtét típusa és a műtét előtti hemodinamikai állapot (2, 3,12,13,14). Az aorta ascendens aneurysma helyreállító műtéteknél nagyon fontos a korai felismerés, után követés és a műtét időpontjának helyes megválasztása, mert a tervezett műtétek mortalitása sokkal alacsonyabb, mint az acut disszekció miatt végzett műtéteké. Jól példázzák ezt saját eredményeink is: tervezett műtéteink mortalitása 7,6%, míg az acut disszekció miatt végzett műtéteknél ez 21,7% volt.

Irodalom

1. For additional references, see Contrell J. E. Brain protection in neurosurgery. ASA Annual Refrsher Course. Lectures. Lecture 153, 1997.
   
   
2. Crawford, E. S., Coselli, J. S., Sajt, H. I. et al.: Partfal cardiopulmonary bypass, hypotermic circulatory arcest and posterolateral exposure for thoracic aortic aneurysm operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 94:824.
   
   
3. Crawford. E. S., Swenson, L. G., Coselli, J. S. et al.: Surgical treatment of aneurysm and dissection of the ascendeng aorta transverse aortic arch. J. Thorac- Cardiovasc. Surg. 98: 659674, 1989.
   
   
4. Ergin, M. A., Calla, J. D., Lansman, S. L. et al.: Hypotermic circulatory arcest in operations on the thoracic aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 107: 788-799, 1994.
   
   
5. Jonas, R. A.: Relation of pH strategy and developmental outcome. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 106: 362-368, 1993.
   
   
6. Messmer, B. J., Schaeberger; U., Garziker. R. et al.: Psychomo tor and intellectual development after Jeep hypotermia and circulatory arrest in early infancy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 72: 495-502, 1976.
   
   
7. Mona, C.: Cardiopuhnonary bypass. Springer Verlag 1195.
   
   
8. Michenfelder, J. D., Theyer, R. A.: Hypothermia: effect on canine brain and whole-boly metabolism. Anesthesiology 29: 1107-1112. 1968.
   
   
9. Mirchenfelder, J. D., Milde, J. H.: The relationship among canine brain temperature, metabolism and function during hypothermia. Anesthesiolagy 75: 130-136, 1991.
   
   
10. Nofwood, W. L, Norwood, C. R.: Cerebral anoxia effect of Jeep hypotermia and pH. Surgery 86:203-209. 1979.
    
    
11. Stephen, M., Weiland, A., Kasmainer, S. et al.: Acid base management during hypotermic cardiopulmonary bypass. Br. J. Anaesth. 69: 51-57, 1992.
    
    
12. Swenson, L. G., Crawford, E. S., Hess, K R. et ul.: Deep hypo termia with circulatory arcest determinantLs of stroke and early mortality in 656 patient~s. J. Thorac- Cardiovasc. Surg- 106: 19-31. 1993.
    
    
13. Szabolcs Z., Bartha E., Bodor E. és munkatársaik: Az aorta gyök rekonstrukciójával szerzett tapasztalataink. Magyar Se bészet 51-287. 1998.
    
    
14. Windisch M., Nagy G., Szabolcs Z. és munkatársaik: Mély hi pothermiában végtett műtétek során szerzett tapasztalataink. Magyar Sebészet 51-297. 1998.

Dr. Nagy Eszter

Semmelweis Egyetem, Szív- és Érsebészeti Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 35

Érbetegségek: 2000/3. -77-80. oldal