Az artériás embólia és az arteriosclerosis talaján kialakult, akut, végtagot veszélyeztető ischaemia elkülönlítése sokszor nehéz. Az elmúlt 15 év során akut ishaemia miatt 411 betegen végeztünk az alsó végtagon érsebészeti beavatkozást. A műtéti leletek alapján az elzáródás oka 159 ecetben (33,7%) trombózis volt. Ezeknek a betegeknek az ellátása során a trombektómia mellett 29,6%-os gyakorisággal kényszerültünk primeren valamilyen rekonstruktív műtétre, illetve az esetek 25,2%-ában reoperációra. A betegek 17,6%-ánál kellett amputációt végeznünk. Cikkünkben az alkalmazott műtéti megoldásokkal kapcsolatos tapasztalatainkat összegezzük. Véleményünk szerint, amennyiben a Fogarty katéterrel végzett beavatkozás nem, vagy csak részlegesen sikeres, már az első ellátás során törekedni kell az elfolyási pálya tisztázására, és a végleges érsebészeti megoldásra. Kezelési taktikánk az elmúlt évek során ennek meglelelően változott., beteganyagunkban a primer rekonstrukciók száma nőtt (17,6%-ról 55%-ra, p < 0,05).

Érbetegségek: 2000/4. 119-121. oldal

KULCSSZAVAK

embolektómia, trombektómia, rekonstrukció

Bevezetés

A végtagot veszélyeztető akut ischaemia két leggyakoribb oka az artériás embólia, illetve trombózis (1, 3, 4, 5, 6, 7). A két kórkép elkülönítése a klinikai kép alapján sokszor nehéz. A végtag állapota miatt gyakran nincs idő és lehetőség kétes esetekben az etiológia tisztázására (4, 5). Az akut trombózis és embólia sebészeti kezelése viszont alapvetően különböző (4.5.6.8).

Beteganyag és módszer

A Semmelweis OTE II. és I. sz. Sebészeti Klinikáján 1983 és 1999 között 411 beteget operáltunk az alsó végtag akut ischaemiája miatt. A vizsgált beteganyagból kizártuk azokat a betegeket, akik primeren konzervatív kezelésben részesültek, vagy az érintett oldalon előzőleg valamilyen rekonstruktív érműtét történt. Adatainkat a műtéti leírásokból és átnézett kórlapokból nyertük. A statisztikai vizsgálatokhoz a T próbát használtuk.

Eredmények

A 411 operált beteg közül a műtéti lelet alapján az elzáródás hátterében 159 (38.7%) esetben akut trombózis állt. Annál a 252 betegnél, akiknél az elzáródást embólia okozta, a Fogarty katéterrel végzett beavatkozás 88,5%-ban sikeres volt, mindössze 5,5% igényelt reoperációt, illetve 6% amputációt a későbbiekben. (1. ábra.) Ezzel ellentétben a másik betegcsoportban a trombektómia önmagában csak az esetek 28.3%-ában vezetett kielégítő eredményre, 28,3 reoperációt, 29,6% pedig primer rekonstrukciót igényelt. A betegek 17.6%-át kellett amputálni.
A 2. ábrán a reoperációk típusait tüntettük fel. 40 betegen 46 reoperációt végeztünk, ezek közül 27 volt rekonstruktív jellegű, bypass műtétet. TEA-t, illetve distális kiterjesztést nagyjából egyforma gyakorisággal végeztünk.
A reembolektómia és retrombektómia eredményei a trombózist és az embóliát követően végzett reoperációt tekintve rendkívül szerények voltak. (3. ábra.) Az occlusio, illetve reocclusio okát nyilvánvalóan nem szüntették meg, a betegek 30%-át amputálni kellett, és 27%-os volt a halálozás 53 esetben próbáltunk primer rekonstrukciót végezni. 6 beteg (11 %) azonban a distális elfolyási pálya hiánya miatt alkalmatlan volt a műtét kiterjesztésére. A 47 primer rekonstrukción átesett beteg műtéti típusait a 4. ábrán tüntettük fel.

Az 5. ábrán a reoperációk és a primer rekonstrukciók eredményeit hasonlítottuk össze. A halálozás közel azonos volt, azonban a végtag megtarthatóság szentpontjából az eredmények jóval kedvezőbbek voltak a primeren rekonstruált betegek csoportjában, 6.4%, illetve 30%.
A két vizsgálati időszakot (1983-92, illetve 1993-99) öszszehasonlítva. azt találtuk, hogy a primer rekonstrukciók aránya beteganyagunkban növekszik (17,6%-ról 55%-ra), és ez a növekedés szignifikánsnak (p < 0,05) bizonyult. (6. ábra.)

Megbeszélés

Az akut, végtagot veszélyeztető vágtag ischaemia sürgős sebészeti ellátást igényel. Tekintettel az időfaktorra, kétes esetben nincs mindig lehetőség az elzáródás pontos okának tisztázására (4, 5). Amennyiben az occlusio oka arteriosclerosis alapján kialakult trombózis, az egyszerű trombektómia elem vezet tartós elfogadható eredményre, hiszen az elzáródás okát nem szünteti meg, gyakori a reocclusio (4, 5). A trombolízis szerényebb eredményei, lassúsága, kockázata, valamint nehéz hozzáférhetősége miatt csak a betegek bizonyos részénél jön szóba, mint alternatív kezelési eljárás (2, 6). A reoperáció lokális feltételei ilyenkor a thrombus képződés és intima sérülések miatt rosszabbak. Véleményünk szerint, amennyiben a Fogarty katéterrel végzett beavatkozás során trombózist találunk, és nem tudjuk az érintett érszakaszt rekanalizálni, a műtét azonnali kiterjesztése szükséges a végtag megmentése érdekében. Distalis akadály esetén a poplitea és a lábszárerek feltárása, illetve intraoperatív angingráfia elvégzése indokolt, hogy az elfolyási pályát tisztázzuk. Ha a femoralis oszlás stenotikus és a femoralis superficialis elzáródott, a profunda plasztika és rekanalizációja sokszor elégséges a végtag megmentéséhez. Ha az elzáródás a femoralis oszlástól proximalisan van, és a rekanalizáció Fogarty katéterrel nem sikerül, crossover bypass vagy másfajta bypass vagy TEA a lehetséges műtéti megoldás (8, 9). Tapasztalataink szerint a primeren végzett rekonstrukciók halálozási aránya nem magasabb, mint a reoperációk halálozása. A trombózis okozta akut érelzáródások aránya beteganyagunkban statisztikailag kimutathatóan 35%-ról 50%-ra nőtt, a primer rekonstrukciók gyakorisága pedig szintén szignifikáns emelkedést mutatott (17,6%-ról 55%-ra). A trombózis okozta elzáródások aránya mások szerint is növekszik, elérheti az 59%-ot (5, 2), a rekonstrukciók gyakorisága meghaladhatja a 60%-ot (5). A végtag megtarthatóságát jelentősen befolyásolhatja az, hogy a trombózis miatt kialakult elzáródást milyen gyakorlottságú sebész operálja. Az amputációs arány ennek függvényében 9-25% között ingadozhat (5). A primer rekonstrukciós érműtét feltételei azonban nem minden sebészeti osztályon adottak. Ezért célszerű lenne azokat a betegeket, akiknél a műtét kiterjesztése várható, olyan helyen ellátni, ahol az esetleges primer rekonstrukciót el lehet végezni.

Irodalom

1. Aune, S., Trippestad, A.: Operatíve mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischaemia. Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surfi. 15(2): 143-6., 1998. feb.
   
   
2. Golledge, J., Galland, R. B.: Lower limb ints-arterial thrombosis. Postgrad. Med. J., 71(833): 146-50..1995. mar.
   
   
3. Hansen, C. P., Holtveg, H. M., Rasch, L., Holstein, P.: Thromboembolectomy in geriatric patients from long-stay wards. Dan. Med. Bull., 39(6): 570-2. 1992. dec.
   
   
4. Kallhanen, P., Perakyla, T., Lepantolo, M.: Clinical distinctloll of acute and acute on cronie leg ischaemia. Ann. Chir. Gynaecol., 84(4): 335-8., 1995.
   
   
5. Luther, M., Alback, A.: Acute leg iscllaemia - a case for tlle 1U111o1o surgeon'? Ann. Chir. Gynaecol., 84(4): 373-8., 1995.
   
   
6. Porter; J. M.: Thrombolysis for acute arterial occlusion of tlle legs (editorial; comment): New England J. of Med., 338(16): 1148-50., 1998. apr. 16.
   
   
7. Rordam, P., Enevoldsen, M. T., Gronvall-Rasmussen, J. B., Laursen, N. 0., Hensler, M. K., Madsen, P. V., Schroeder, T. V.: Thrombolyctic therapy in acute lower extremity ischaemia. Ugeskr. Laeger. 158(36): 5018-21., 1996. sep. 2.
   
   
8. Sichel, L., Succi, L., Basile, A., Latteri, F.: Axillofemoral bypass: a potential solution of acute ischaemia of the lower limb. Minerva Chir., 50(1-2): 149-54, 1995. jan-feb.
   
   
9. Treska, V., Valenta, J.: Role of crossover bypasses in the treatment of ischaemia of the lower extremity. Croatian Med. J., 39(4): 422-5., 1998. dec.
   
   

Dr. Kaliszky Péter

Semmelweis OTE,
I, sz. Sebészeti Klinika
1082 Budapest, Üllői út 78.

Érbetegségek: 2000/4. 119-121. oldal