A hasi aorta aneurysma resectiója napjainkban is megterhelő, magas rizikóval járó beavatkozás. Az általános sebészetben már létjogosultságot szerzett minimálisan invazív eljárások, endoscopos beavatkozások az érsebészetet sem hagyták érintetlenül. Az infrarenalis aorta aneurysma endovascularis, arteria femoratis felől történő műtéti megoldásárára közel 10 éve történtek az első próbálkozások. Parodi 1990-ben végezte az első transluminalis aneurysma resectiót. Ezt követően elképesztő fejlődés indult meg. Az első megoldások az egyoldali aorto-iliacalis endograftot és az iliofemoralis crossover technikát preferálták, majd megjelentek az első bifurcatiós, modularis stentgraftok. A módszer terjedésekor a túlzott optimizmus és az ellenzők szélsőséges véleménye egyaránt fellelhető volt. Napjainkban - megfelelő személyi és technikai feltételek birtokában - a beavatkozás biztonságosan végezhető. Mint minden sebészi beavatkozásnak, a stentgraft implantációnak is vannak szövődményei. Tekintettel arra, hogy a stentgraftok egyéni méretezések szerint készülnek, rendkívül fontos az alapos preoperatív kivizsgálás és méretezés. A szerzők a PTE/AOK Sebészeti Tanszékén végzett stentgraft implantációk tapasztalatait ismertetik.

Érbetegségek: 2001/3. 73. oldal

KULCSSZAVAK

hasi aorta aneurysma, stentgraft, minimálisan invazív érsebészet, endovascularis beavatkozások

Bevezetés

A hasi aorta aneurysma resectiója napjainkban is megterhelő, magas rizikóval járó beavatkozás (1, 2, 3, 7, 15, 17, 18)
Az általános sebészetben már létjogosultságot szerzett minimálisan invazív eljárások, endoscopos beavatkozások az érsebészetet sem hagyták érintetlenül. A '90-es évek elején megjelentek a flexibilis optikák, melyek megfelelő öblítő rendszer segítségével az érben történő vizuális tájékozódást tették lehetővé. A 2,8 mm külső átmérőjű endoscopok már munkacsatornával is rendelkeznek, melyen keresztül különféle terápiás beavatkozások is elvégezhetők. (8)
Az elmúlt években rohamosan terjedni kezdtek az intraoperatív katéteres eljárások, melyek segítségével a beteg számára kisebb megterheléssel járó, tartós eredményeket lehet elérni. Az intraoperatív stent implantáció lehetővé tette carotis bifurcatio TEA során, a magasra terjedő interna szűkületnél a kiáramlási pálya, carotis communis szájadék szűkületekor az artériás megajánlás biztosítását. (9)
A sérült intimafelszín pótlására a Goretex cég által kifejlesztett Enduring ad új alternatívát. (10) Az infrarenalis aorta aneurysma endovascularis, arteria femoralis felől történő műtéti megoldására közel 10 éve történtek az első próbálkozások.
Paroli 1990-ben végezte az első transluminalis aneurysma resectiót. (13) Ezt követően elképesztő fejlődés indult meg. Az első megoldások az egyoldali aorto-iliacalis endograftot és az iliofemoralis crossover technikát preferálták (1. ábra), majd megjelentek az első bifurcatiós, moduláris stentgraftok (1. kép). (4, 5, 11, 14, 21.)

1. ábra.
Egyoldali aorto-iliacalis endograft és az iliofemoralis crossover technika.

1. kép.
Moduláris stentgraft.

A módszer terjedésekor a túlzott optimizmus és az ellenzék szélsőséges véleménye egyaránt fellelhető volt. Napjainkban - megfelelő személyi és technikai feltételek birtokában - a beavatkozás biztonságosan végezhető. Az Eurostar adatbázisa szerint a tervezett beavatkozások 98%-át sikeresen végezték. Kisebb - endovascularisan elhárítható - technikai problémát 17 százalékban észleltek.
A fejlődés mértékére jellemző, hogy az USA egyes intézeteiben az infrarenalis aortaaneurysmák endovascularis műtéti megoldásainak száma az 1997-1998 közötti körülbelüli 25%-ról 1999-2000-re több mint 70%-ra nőtt.
Mint minden sebészi beavatkozásnak, a stentgraft implantációnak is vannak szövődményei, melyek közül az úgynevezett endoleaknek van a legnagyobb gyakorisága. Ismeretes továbbá a stent migrációja, előfordulhat a graft megtöretése, anyagszakadás, moduláris részek szétcsúszása, graft ruptura és reocclusio is. (6, 12, 16, 19, 20.)

Indikáció

Tekintettel arra, hogy a stentgraftok a beteg részére egyedileg készülnek, rendkívül fontos az alapos preoperatív kivizsgálás és a méretezés.

• Hasi UH-vizsgálat (2. kép),
• CT (lehetőség szerint spirál CT) (3. kép),
• metrikus katéterrel készült angiographia (4. kép).

A fenti képalkotó vizsgálatok alapján el kell végezni az aneurysma tipizálását, illetve méretezését egy táblázatban szereplő paramétereknek megfelelően, (2. ábra).
A műtétet regionális vagy általános anaesthesiában végezzük. A hanyatt fekvő beteg hátára célszerű öntapadós centimétert ragasztani, amely a műtét során a tájékozódást segíti.

2. kép.
Hasi ultrahang felvétel.

3. kép.
CT-felvétel.

4. kép.
Metrikus katéterrel készült angiographia.

2. ábra.
Medtronic mérettáblázat a tipizáláshoz.

Technika

Mindkét oldali femoralis communist kipreparáljuk és gumihurokra izoláljuk. Heparinizálás után mindkét oldalon introducert helyezünk az artériába (5. kép), majd puha vezetődrótot (6. kép) helyezünk a thoracalis aorta magasságáig. Egyik oldalról (rendszerint bal) angiographiás katétert vezetünk a várható renalis oszlás fölé, majd kézi injektálással 20 ml kontrasztanyaggal angiographiát készítünk, pontosan megjelöljük a renalis artériák eredését, majd az ellenoldalról (rendszerint jobb) előzetes vezetődrót cseréje után (a puha drótot merevre cseréljük), felvezetjük a stentgraftot az aneurysma fölé (7/a., 7/b., 8/a., 8/b. kép).

Típustól függően, a pozicionálás után nyitjuk előbb a top, majd a mainstentet és az azonos oldali iliaca szárat (9/a., 9/b. kép). Kontroll angiographia után eltávolítjuk a bal oldali vezetődrótot és angióskatétert, majd dilatációs ballonkatéterrel előbb a top stentet, majd pedig a distalis szakasz dilatációját végezzük a migráció, illetve a proximalis és distalis endoleak megelőzésére (10/a., 10/b. kép). Ezt követően ismét baloldalról puha vezetődrótot (11. kép) vezetünk a bal oldali stentgraft száron keresztül a graftba, majd ezt merevebb drótra cseréljük, és felvezetjük a bal oldali moduláris szárat (12. kép).

A stentgrafton lévő markereti segítségével pontosan pozicionáljuk a szárat, majd az előzőhöz hasonló módon expandáljuk és dilatáljuk azt (13. kép). Ismételt angiographiával meggyőződünk a stent pozíciójáról, a be- és kiáramlási viszonyokról (14. kép), majd a sheat és a vezetődrót, valamint az angíographiás katéter eltávolítása után az arteriotomiás nyílásokat szokványos érsebészeti technikával zárjuk.

Posztoperatív kezelés

A műtétet követően a beteget Fragmin 500 NE/2 ml injekció, valamint 3x50 mg Indometacinum adásában részesítjük. Antibiotikumot csak profilaxisként, a műtétet megelőzően, egy alkalommal adunk.
Az elmúlt év során 11 beavatkozást végeztünk. 2 betegnél a Cook cég Zenith, 7 esetben a Medtronic Talent és 2 esetben a Goretex Excluder prothesisét implantáltuk. Az előzetes eredmények biztatóak. Tekintettel a műtéteket követő rövid időszakra, eseteink részletes elemzéséről a későbbiekben fogunk beszámolni.

Irodalom

1. Busch T. et al: Development of cardiovascular procedures before abdominal aneurysm repair over 16 years. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999 Oct;S(5): 326-30.
   
   
2. Di Marzo, L. et al: Inflammatory aneurysm of the abdominal aorta. A prospective clinical study J. Cardiovasc. Surg. 1999 Jun. 40(3):421-4
   
   
3. Galland R. B. et al: Fate of patients undergoing surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 16: 104109, 1998.
   
   
4. Harris, P. LL et al: The need for clinical trials of endovascular abdominal aortic stent-graft repair: The Eurostar project. J. Endovasc. Surg. 4:491,1997.
   
   
5. Harris P. L. et al: Aneurysm of the abdominal aorta: Results of endoluminal repair. J. Cardiovasc. Surg. 39 (suppl.): 23, 1998.
   
   
6. Harris, P. L. et al: Longitudinal shrinkage following endovascular aneurysms repair: A source of intermediate and late complications. J. Endovasc. Surg. 6:4,1999.
   
   
7. Johnstone, K. W, et al: Suggested standarás for reporting on arterial aneurysms. J. Vasc. Surg 13: 444-450,1991.
   
   
8. Kasza G., Kollár L., Rozsos I.: Intraoperative videoangioscopic control durrog femoro-popliteal thrombendarteriectomy. Pertusion 13, 2000: 384-388
   
   
9. Kollár L, Kasza G., Menyhei G., Rozsos I., Szabó M., Horváth L.: Intraoperative internal carotid stent implantation with angioscopic control. Perfusion 12,1998.526-531.
   
   
10. Kollár L., Kasza G., Rozsos I., Menyhei G., Varga Zs., Grexa E.: Intima pótlás thrombendarteriectomia után: Enduring. Érbetegségek, VII. 3.2000
    
    
11. Lumsden, A. B. et al: Delayed rupture of aortic aneurysms following endovascular stent grafting. Am. J. Surg. 170: 174, 1995.
    
    
12. Malma, M et al: Changing aneurysmal morphology after endovascular grafting: Relation to leakage or persistent perfusion. J. Endovasc. Surg. 4:23-30,1997.
    
    
13. Parodi, J. C. et al: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 5:491,1991.
    
    
14. Parodi, J. C. et al: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J. Vasc. Surg. 21: 549, 1995.
    
    
15. Salenius, J P.: Mortality and experience in abdominal aortic aneurysm treatment how do they relate? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997 Aug. 14(2):81-3.
    
    
16. Schurink, G. W. H. et al: Endoleakage after stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysm: Implications on pressure and imaging-an in vitro study. J. Vasc. Surg. 28:234, 1998.
    
    
17. The UK Small Aneurysm Trial Participants: Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aneurysms. Lancet 352: 1649-1655,1998.
    
    
18. Unno, N. et al: The fate of small aneurysms of the internal iliac artery following proximal abdominal aortic aneurysm repair. Surg. Today 2000; 30(9): 791-4.
    
    
19. Wain, R. A. et al: Endoleaks after endovascular graft treatment of aortic aneurysms: Classification, risk factors and outcome. J. Vasc. Surg. 27:69,1998.
    
    
20. White, G. H. et al: Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms. J. Endovasc. Surg. 4:152, 1997.
    
    
21. Yusuf, S. W. et al: Early results of endovascular abdominal aortic aneurysms repair with aorto unüliac graft and femoro-femoral bypass. J. Vasc. Surg. 25: 165-172,1997.

Dr. Kollár Lajos

Baranya Megyei Kórház / Pécsi Tudományegyetem
Általános Orvostudományi Kar
Sebészeti Tanszék
7623 Pécs, Rákóczi út 2.

Érbetegségek: 2001/2. 49-54. oldal