A "Szombathelyi Angiológiai Napok" alkalmából rövid áttekintéstt kívánunk nyújtani a Vas Megyei Markusovszky Kórház Általános- és Érsebészeti Osztályán az elmúlt 19 évben végzett érsebészeti tevékenységről. A céltudatos érsebészeti munka 1971-ben kezdődött. Az első tíz év tevékenységét csak összefoglaló statisztikák alapján tudtuk értékelni. Ebben az időszakban 2215 műtétet végeztek érbetegség miatt. A krónikus rekonstrukciós műtétek amputációs aránya 6,4% volt. 1989-től kezdődően részletes statisztikák alapján értékeltük eredményeinket. Az értékelt 12 évben az érbetegség miatti műtétek száma 6805 volt. Krónikus obliteratív érbetegség miatt 2310 műtét történt. Az aorto-iliacalis szakaszon 489 műtétből a végtag amputációs arány 3,2% volt, a halálozás 0,6%-nak adódott. A femoro-poplitealis szakaszon 994 műtétet végeztünk, az amputációs arány 2,5%, a mortalitás 0,3% volt. A femoro-cruralis szakaszon 1 198 műtétből 2,5% végződött amputációval, a mortalitás 2% volt. A carotis internán 354 műtét történt. A posztoperatív stroke arány 1,6%, a mortalitás 0,84% volt. Az 53 hasi aorta aneurysma műtétből 44 elektív műtétnél halálozás nem volt. A 9 rupturált aneurysmából 6 beteg exitált a posztoperatív szakaszban. A végtag amputációk száma az elmúlt 12 évben inkább emelkedést mutatott.
Akut végtagischaemia miatt 1007 műtét történt. Vénás rendszeresen 2 143 műtétet végeztünk az utolsó 12 évben. A műtéti számokat értékelve jelentős lemaradás nem tapasztalható a 100 ezer lakosra számított, megkívánt műtéti számoktól. A szövődmények aránya a hazai átlagnak megfelelő, bizonyos csoportokban, mint például a carotis rekonstrukciók, az országos átlag alatt vannak. Tevékenységünket nagy mértékben nehezítik az utóbbi évek gazdasági megszorításai, a csökkenő finanszírozás. Munkánkat nagy mértékben megkönnyítette a kórházban a belgyógyász és radiológus kollégákkal kialakult jó együttműködés.

Érbetegségek: 2001/4. 111-116. oldal

KULCSSZAVAK

érsebészet, statisztikai értékelés

Bevezetés

A Markusovszky Kórház sebészeti osztálya 72 éves múltra tekinthet vissza.
1929. szeptember 1-jén avatták föl a Kormányzó jelenlétében a Dunántúl akkor legmodernebb, 1000 ágyas kórházát. A sebészeti osztály 189 ágyon működött. A sebészeti osztály főorvosa Pető Ernő volt, a hadikórház korábbi vezetője, aki az egész kórházalapítás szellemi és "diplomáciai" mozgatójaként tevékenykedett. A kórházalapító egészen 1952-ig igazgatta az osztályt. Ebben az évben nevezték ki Szabolcs Zoltánt a sebészet élére. 1953-tól, a baleseti sebészeti és ortopédiai tevékenység különválásától kezdődően 75 ággyal működött az osztály, amely 1965-re 84, majd 1968-ra 94 ágyra növekedett. 1970-ben bekövetkezett tragikus haláláig megtörténtek az első érsebészeti jellegű beavatkozások.
A régi műtőkönyvek áttanulmányozása során 1960-ban találtuk az első embolectomiáról szóló leírást, 1969-ben már három végtagi embólia eltávolításáról és 11 lumbalis sympathectomia elvégzéséről találtunk adatokat. De szerepelt a leírások között portocavalis shunt is.
A céltudatos érsebészeti tevékenység Lőblovics Iván 1971-es kinevezésével kezdődött, aki 1976-ig vezette az osztályt. A diagnosztika punkciós femoralis angiográfiával indult, 1973-tól már lehetővé váltak a Dos Santos szerinti aortográfiás vizsgálatok is. Ekkor kezdődött a Fogarty szerinti embolectomia, ekkor végezték az első localis és Voltmar szerinti TEA-kat. Ekkor indultak a Dacron anyaggal végzett bypass műtétek is. 1973-ban sebész és belgyógyász együttműködéssel megindult az érsebészeti szakrendelés. A megkezdett tevékenységet Németh László, majd Márkus Béla folytatták. Az érsebészeti ellátásba Nagy István 1980-ban, Nádasi Géza 1983-ban, Széli Kálmán 1998-ban kapcsolódott be.
Jelenleg az 54 ágyas általános sebészeti tevékenység mellett 20 ágyon folyhat az érbetegek gyógyítása, három érsebész szakorvossal.
Diagnosztikai és terápiás lehetőségeink a kórházban 1997 óta DSA angingráfiával, spirál CT-vel, MR-rel és anginplasztikával bővültek.
Írásunk célja, hogy röviden bemutassuk osztályunk 19 éves érsebészeti tevékenységét a teljesség igénye nélkül, értékeljük eredményeinket, összehasonlítva az országos standardokkal, felvázoljuk jövőbeni terveinket.

Beteganyag és módszer

A műtéti számok értékelését két csoportban végeztük el. Az első 10 év műtéteiről csak összefoglaló statisztika állt rendelkezésünkre.
Az 1989-től 2000-ig terjedő években azonban részletes adatokat tudtunk értékelni a jól ismert, az Országos Érsebészeti Intézetnek beküldött statisztikák alapján.
A feldolgozásnak ezt a módszerét ezért választottuk, mert az ország valamennyi érsebészeti tevékenységet folytató osztálya ezen statisztikai lapon értékeli tevékenységét és az országos értékelés is ezen összesítő alapján történik. Adataink így a többi érsebészeti osztály mutatóival is könnyen összehasonlíthatóvá válhatnak.

Eredmények

Az érsebészeti tevékenység megindulása után az első tíz évben, az 1972. január 1-jétől 1981. december 31-ig terjedő időszakban osztályunkon érrendszeri betegség miatt 2215 műtét történt. Artériás betegség miatt 1247 beavatkozást végeztek. Rekonstruktív verőérműtét 294, embolectomia 327, lumbalis sympathectomia 281 esetben történt. Végtag amputációt 345 alkalommal végeztek.
A vénás rendszer betegségei miatt 967 műtét történt, 866 esetben varicectomia, 85 betegnél acut thrombophlebitis miatti műtét, 6 betegnél mélyvénás thrombectomiát végeztek. Véna cava plikációt 10 betegnél tartottak szükségesnek.
Az adatokat az 1. ábrán foglaltuk össze.

1. ábra.
Az érsebészeti műtétek megoszlása az 1972. január 1-jétől 1981. december 31-ig eltelt 10 évben.

Rekonstruktív érműtét után az első öt évben 14, a második öt évben 5 esetben kellett a rekonstruált végtagot amputálni. Ez 6,4%-os amputációs aránynak felel meg.
1989-tél az érrendszeri beavatkozások száma ugrásszerűen megnövekedett. A továbbiakban az érbetegség miatt végzett műtéteket évenkénti lebontásban szemléltetjük (2. ábra).
Az 1989-tő12000-ig eltelt 12 évben összesen 6805 műtét történt érbetegség miatt osztályunkon. Az elmúlt időszakban az operációk száma két és félszeresére emelkedett. Az érbeteg ellátás minőségi összetételének egyik legfontosabb paramétere a krónikus érbetegség miatti rekonstrukciók és azok műtéti eredményei
. A krónikus rekonstrukciós műtéteink számadatait a 3. ábrán részleteztük.
Rekonstrukciós műtéteink száma a vizsgált 12 év alatt kétszeresére emelkedett. Összesen 2310 műtétet végeztünk krónikus obliteratív érbetegség miatt.
A műtétekből öt, az általunk legjellemzőbbnek ítélt csoportot emeltünk ki. Itt külön-külön értékeltük a szövődményeket és a mortalitást.
Az aortán, az aorto-iliacalis rendszeren végzett műtéteink számát a 4. ábrán szemléltetjük.

2. ábra.
Érbetegség miatt végzett műtétek száma.

3. ábra.
Krónikus obliteratív érbetegség miatt végzett rekonstruktív érműtéteink száma.

4. ábra.
Az aorto-iliacalis és Ilin-femoralis szakaszon végzett műtétek.

Az operált 489 műtétből 16 esetben került sor végtag amputációra, amely 3,2%-os arányt jelent. Három beteget veszítettünk el a műtétet követő posztoperatív szakban, amely 0,6%-os aránynak felel meg. A femoro-poplitealis régióban 994 műtét adatait elemeztük. Adatainkat az 5. ábrán részletezzük. Az elvégzett 994 műtét után 25 alkalommal kényszerültünk a végtag amputációjára, amely 2,5%-os amputációs arányt jelent. A posztoperatív szakban a 12 év alatt 3 beteg exitált, amely 0,3%-nak felel meg. A femoro-cruralis szakaszon 119 műtét történt. Adatainkat a 6. ábrán részletezzük. A 117 érműtét után 17 esetben, 14%-ban kellett amputálni sikertelen revascularisatio miatt a végtagot. 3 beteget (2%) veszítettük el a posztoperatív szakban. A cerebro-vascularis syndroma miatt végzett műtétek 1988-ban kezdődtek osztályunkon. A 7. ábra tartalmazza a műtéteket évenkénti lebontásban.

5. ábra.
Műtétek a femoro-poplitealis szakaszon.

6. ábra.
Femoro-cruralis rekonstrukciók.

7. ábra.
Műtétek az a. carotis internára.

A 354 carotis interna rekonstrukció során posztoperatív stroke-ot hat betegnél észleltünk, amely 1,6%-os szövődmény-százalékot jelent. A műtétet követően 3 beteget veszítettünk el, amely 0,84%-os mortalitásnak felel meg. A subclavián steal-szindróma és aortaív szindróma miatt összesen 49 beteget operáltunk, valamennyit sikeresen szövődmény és mortalitás nélkül.
Hasi aorta aneurysma miatt 53 beteget operáltunk. Ebből 44 esetben elektív aneurysma műtét történt. A posztoperatív mortalitás 2%-os volt, egy beteg elvesztésével.
A 9 rupturált aneurysmás betegből 6 exitált a posztoperatív szakban, amely 66%-os arányt jelent. Az évenkénti műtéti számokat a 8. ábra tartalmazza.
Az előbb felsorolt műtéteken kívül évente 70-80 esetben történt dialízis céljából A-V shunt képzés. A visceralis, renalis szakaszon évente egy-két műtét történik csupán, ezek részletezésétől most eltekintünk.
Tevékenységi körünkbe tartozik még a baleseti sérültek érsérülés miatti ellátása is.
Akut végtagischaemia miatt a Fogarty szerinti embolectomiák száma az értékelt 12 évben elérte az 1007-es számot. Ezen műtétek száma - évenként összehasonlítva - csaknem állandó a vizsgált időszakban. Az évenkénti adatokat a 9. ábra mutatja.
Sajnálatos, de el nem titkolandó adatokat tartalmaz a 10. ábra. Az amputált végtagok száma továbbra sem mutat csökkenést. Az amputációk legnagyobb részét az ún. "késői embolectomiák" miatti végtag amputációk, az elhanyagolt, már csak amputálható végtagok teszik ki.
A vénás rendszeren végzett műtéteket csak tájékoztatásként vázoljuk. Az elmúlt 12 évben 2143 beteget operáltunk. A leggyakoribb műtét a varicectomia valamilyen formája volt. (11. ábra.)

8. ábra.
Hasi aneurysma műtétek.

9. ábra.
Acut végtagischaemia miatt végzett műtétek.

10. ábra.
Az akut és krónikus verőérelzáródás miatt amputált végtagok száma.

11. ábra.
Műtétek a vénás rendszeren.

Megbeszélés

Tevékenységünk értékelésekor először a rekonstrukciós műtétek adatait vizsgáltuk.
Az osztályunk által ellátott lakosság 263 000 fő körül mozog. A nemzetközileg ajánlott, elvárható rekonstrukciós műtéti szám 100 műtét/100 ezer lakos lenne. A 2000. évben végzett műtéti számunk 251 rekonstrukció volt, amely 95,41100 ezer lakosnak felel meg.
A carotis interna rekonstrukciók esetén is meghatározott ideális műtéti szám 100 ezer lakosra 30-40 műtét lenne. Osztályunk már ezt a számot is kezdi megközelíteni az évi 24,71100 ezer lakos műtéti számmal. A műtéti kapacitás részünkről még további műtéteket is lehetővé tenne, ebben a betegcsoportban azonban az operált betegszámot nagy mértékben befolyásolja a kivizsgáló osztályok aktivitása, illetve az alapellátás minőségi színvonala. A műtéti mortalitásunk a krónikus betegcsoportban 1,16%. Reoperációs arányunk is lényegesen alatta marad az elfogadhatónak ítélt 7-8%-nak.
Az a. carotis internára végzett rekonstrukciós eredményeink országos és nemzetközi összehasonlításban is megállják a helyüket. Posztoperatív stroke arányunk 354 műtét eredményeit értékelve 1,6%-os volt, amióta ezt a műtéti típust végezzük. A közvetlen műtéti mortalitás 0,84%-nak adódott, amely 3 beteg elvesztését jelenti.
A néhány önkényesen kiragadott betegcsoport értékelése alapján egész tevékenységünket teljes mértékben nem lehet megítélni. Dolgozatunk célja azonban csupán az volt, hogy áttekintést nyújtsunk eddigi munkánkról.
Lehetőségeinket nagy mértékben korlátozzák az utóbbi évek gazdasági megszorításai, a finanszírozás csökkenése, a dráguló műér implantátumok, a mereven megállapított egyedi elszámolású protézis keretek.
A korszerű radiológiai technikák alkalmazásában lemaradásunk jelentősen csökkent a DSA és az MR 1997-ben történt beállítása óta. Ekkor vált lehetővé kórházunkban a PTA és a stent implantáció elvégzése. Az új módszer hatékony alkalmazása néhány csoportban, fóleg az a. iliaca területen végzett műtéti számunk csökkenésében is megmutatkozott. A szerviz műtétek elvégzéséhez szükséges technikai háttér hiánya azonban megnehezíti hosszú távú eredményeink javítását.
Munkánkat nagy mértékben megkönnyíti az utóbbi években létrehozott és hatékonyan működő belgyógyászati angiológiai részleg, valamint a belgyógyász és radiológus kollégákkal kialakult jó együttműködés.

Dr. Nagy István

Vas Megyei
Markusovszky Kórház
Általános- és Érsebészeti Osztály
9700 Szombathely,
Markusovszky u. 3.

Érbetegségek: 2001/4. 111-116. oldal