A képalkotó diagnosztikus eljárások fejlődésével a diagnosztizált hasi aorta anlurysmák száma jelentősen megnőtt. A rupturált aneurysma mortalitása napjainkban is eléri a 70%-ot. Az electiv aneurysma resectiók mortalitása - rizikófaktoroktól függően - 3-10%-ra tehető. Az endovascularis stentgraft implantatio a mortalitást tovább csökkentette. A szerzők a PTE/AOK Sebészeti Tanszéken infrarenalis hasi aorta aneurysma miatt végzett stentgraft implantációk, illetve a nyitott rescetiók összehasonlító vizsgálatát végezték. Vizsgálataik kiterjedtek a műtéti szövődményekre, a beteg megterhelésére, továbbá a költséghatékonyság elemzésére is. Tanulmányuk alapján megállapítják, hogy a stentgraft implantatio a beteg számára lényegesen kisebb megterhelést jelent, magas rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél az egyetlen életesélyt jelenti. A stentgraftok ára kétségtelenül magas, azonban a rövid ápolási idő, a kisebb gyógyszer- és vérfelhasználás a két beavatkozás közötti különbséget jelentősen csökkentik.

Érbetegségek: 2002/4. 107-111. oldal

KULCSSZAVAK

képalkotó eljárások, hasi aorta aneurysma, stentgraft, cost-benefit

Bevezetés

Az infrarenalis hasi aorta aneurysma műtéti kezelésében az endovascularis stentgraft implantatio napjainkra létjogosultságot szerzett. Európai nagy érsebészeti centrumokban az összes aneurysma műtét mintegy 70%-át endovascularisan végzik. A kezdeti technikai nehézségek után egyre biztonságosabb, hosszú távon jó eredménynyel implantálható stentgraftok állnak a szakma rendelkezésére. Az érsebészek kezdeti szkepticizmusa oldódni látszik, egyre több intézetben végeznek endovascularis beavatkozásokat. A stentgraft technika rohamos elterjedésének az implantátum magas ára 1S határt szab. Az stengraft jelenleg az OEP által esetfinanszírozott eszközök kategóriájába tartozik. Támogatásra csak a kijelölt intézetek számíthatnak. A beavatkozás katéter-technikában járatos érsebész és invasiv radiológus szoros együttműködését igényli, továbbá megfelelő technikai feltételek (intraoperatív DSA) is szükségesek.

Beteganyag és módszer

A PTE/ÁOk Sebészeti Tanszékén 1990 óta végzünk stentgraft implantatiókat. (5) Jelen tanulmányunkban 24 Stentgraft műtéten és azonos számú nyitott operáción átesett beteg kórtörténetét elemezzük, különös tekintettel a beteg megterhelésére, a műtét időtartamára, az intenzív osztályon eltöltött idő hosszára, a felhasznált gyógyszer és eszköz mennyiségére, valamint a költség és hatékonyság oldalára is. A pontos preoperatív diagnosis felállításághoz szükséges képalkotó vizsgálatok felsorolását az I. táblázat tartalmazza.
A stentgraft technikával unilateralis vagy bifurcatiós graft implantatiójától függően egy-, illetve kétoldali feltárás szükséges, amely a regio femoris anteriorban vagy a Poupart-szalag felett történik. Az érpályába introducert helyezünk, melyen keresztül történik a további katéter-technikás manipuláció. (1. ábra.)

Intraoperatív DSA (2. ábra) segítségével végezzük el az angiographlát, a stentgraft pontos pozicionálását (3/a, b. ábra) és tágítását (4/a, b. ábra), valamint a kontroll angiographiát. (5. ábra.)
Nyitott műtét esetén a behatolás teljes median, vagy haránt laparotomiából történik. (6. ábra.)

A peritoneum megnyitása, majd a bélfodor elkampózása és a hátsófali peritoneum felhasítása után az aneurysmától proximalisan és distalisan az eret gumihurokra izoláljuk és heparinizálás, kirekesztés után végezzük el a kórosan tágult érfal resectióját. Az érpálya folytonosságának helyreállítását aorta tubus, aorto-biliacalis. vagy aorto-bifemoralis pozícióba implantált műérrel végezzük. A két eljárás összehasonlítását a II. táblázatban láthatjuk.

Eredmények

A stengraft beültetés műtéti ideje a kezdeti, körülbelül 2-2.5 órás időtartanlról a technika begyakorlásával mintegy felére csökkent. Megfelelő kontroll mellett a műtéti vérvesztéség minimális volt. A postoperatív kezelés értékelése (V. táblázat) szerint a stentgraft beültetés kedvezőbb képet mutat a betegek mobizálása, az altatás utáni légzési problémák és a fájdalom megléte, a gyógyszer és kötszer mennyisége, valamint az eszközigény és az ápolási idő hosszát tekintve.
Stentgraft beültetés esetén előfordulhatnak intraoperatív szövődmények. A nyitott műtéti technika - különösen összenövések esetén - gondos praeoperatív munkát igényel, de a leggondosabb praeoperatív munka mellett is léphetnek fel szövődmények. (III. táblázat.)
A nagy hasi műtétek után előforduló korai szövődmények ismertek. A stentgraft technika alkalmazásával új fogalom került be a köztudatba: az endoleak. Endoleaknek nevezzük azt a jelenséget, amikor a stentgralt és az aneurysma zsák közé bevérzés történik és/vagy kollateralis keringés alakul ki. Az endoleak megjelenési formái szerint négy típusra osztható;

1. Perigraft-leak: proximalis és distalis forma.
2. Collateral-leak; lumbalis arteria. mesenterica inferior.
3. Midgraft-leak: moduláris rész átereszt.
4. Graft-porosity-leak: a graft anyaga átereszt.

A beavatkozás költség oldalát elemezve látható, hogy a kétségtelen jelentős stentgraft ár mellett a kisebb gyógyszer- és vérkészítmény igény, a rövidebb intenzív és osztályos ápolási idő költségei miatt a két módszer közti különbség nem jelentős. (VI. táblázat.)

Megbeszélés

A hasi aorta aneurysma resectiója napjainkban is megterhelő, magas rizikóval járó beavatkozás. (1, 2, 3, 4, 6, 7. 10) Az electiv nyitott műtéttel végzett resectiók mortalitása rizikócsoporttól függően 3-6%-ra tehető. A rupturált hasi aorta aneurysma mortalitása 70% fölött van.
Parodi 1990-ben végezte- az első transluminalis aorta aneurysma resectiót. (8, 9) A kezdeti unilateralis aortoiliacalis endograft implantatiók után megjelentek a bifurcatiós, modularis stentgraftok. Napjainkban úgy az uniLateralis, mint a bifurcatiós stentgraft műtét - megfelelő indikációval - elfogadott eljárás. melynek mortalitása 2% alatt van. A nyitott műtéthez képest a stentgraft implantatio lényegesen kisebb megterheléssel jár, és az olyan magas rizikófaktorok esetén, mint a súlyos cardiorespiratoricus állapot, kiterjedt hasi összenövések, colostoma stb, a beteg egyetlen életesélyét jelenti.
A technika újszerűsége miatt a hosszabb távú eredmények, késői szövődmények nagy számban még nem ismeretesek.
Hazánkban az Országos Érsebészeti Intézet kimutatásai alapján évente minttegy 500 aneurysma resecio történik. Ennek minimum 20%-át stelltgraft technikával kellene megoldani a magas rizikófaktor miatt. A jelenlegi esetfinanszírozás a minimális stentgraft igény egyharmadát fedezi.

Irodalom

1. Busch, T. et al.: Development of cardiovascular procedures befole abdominal aneurysm repair over l6 years. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999 (Oct; 5 (5); 326-30.
   
   
2. Di Marzo L. et al.: Inflammatory aneurysm of the abdominal aorta. A prospective clinical study. J. Cardiovasc. Surg. 1999 Jun; 4(l (3): 421-4.
   
   
3. Galland, R. B. et al.: Fate of patients undergoing surveillance of sma11 abdominal aortic aneurysms. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1 C : 104-109. 1998.
   
   
4. Johnstone, K. W, et al.: Sugggested standards for reporting on arterial aneurysnls. J. Vasc. Surg. 13: 444-450, 1991.
   
   
5. Dr Kollár Lajos, dr..Kasza Gábor, dr. Menxhei Gábor, dr. Rozsos István, dr. Varga Zsolt, dr. Grexa Erzsébet, dr. Horváth László: AAA új műtéti megoldása: stentgraft oldása: Érbetegségek, 8: 49-54, 2001.
   
   
6. Salenius, J. P.: Mortality and experience in abdominal aortic aneurysm treacment how do thcy relate? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997 Aug; 14(2):81-3.
   
   
7. The U. K. Small Aneurysm Trial Participants: Mortality results for randomized controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aneurysms. Lancet 352:1649-1655. 1998.
   
   
8. Parodi, J. C. et col.: Transfemoral intralumiclal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann, Vasc. Surg. 5:491, 1991.
   
   
9. Parodi, J. C. et a1.: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. 1. Vasc. Surg. 21:549. 1995.
   
   
10. Unno N. et al.: The fate of small aneurysms of the internal iliac artery following proximal abdominal aortic aneurysm repair. Surg. Today 2000; 30(9): 791-4.

Dr. Kollár Lajos

Pécsi Tudományegyetem
Általános Orvostudományi Kar
Sebészeti Tanszék
7623 Pécs, Rákóczi út 2.

Érbetegségek: 2002/4. 107-111. oldal