A medencei ereken történő rekonstrukciók máig nagy rizikójú beavatkozásoknak számítanak. Az érsebészeti irodalom az eredmények további javítása céljából folyamatosan analizálja az intra- és postoperatív szövődményeket. Ezen publikációk zöme a műtét alatti és utáni vérzésekre, a korai és késő relocclusiókra, a sept.icus graft és az anastomosis aneurysma témakörére fókuszál leginkább.
Jelen dolgozatunkban a fenti intervenciók során kialakult, általános sebészeti és határterületi komplikációk feldolgozását kívánjuk prezentálni csaknem 5 év áttekintett anyagában.
A feldolgozásban csak a transperitoneális rekonstrukciók során fellépő általános sebészeti szövődményekkel foglalkoztunk, hiszen a retrograd és retroperitoneális rekonstrukciók során a fenti szövődmények mind számunkban, mind sokrétűségükben kevésbé "izgalmasak".
A PTE ÁOK Érsebészeti osztályán 1997 májusa és 2001 novembere közt 365 transabdominális rekonstruklív érműtétet végeztünk az aorto-iliacalis rendszeren. A leggyakoribb "nem érsebészeti" szövődmények az ureterlaesiok, a béltractus mechanikus és isechaemias károsodásai, a lép, a mesenterium vérzései, a gastroduodenalis ulcus és szövődményei, a hasfali seb suppuratiója, disruptiója, illetve a postoperatív sérvek kialakulása.

Érbetegségek: 2002/3. 75-77. oldal

KULCSSZAVAK

rekonstruktív érműtétek, szövődmények

Beteganyag

A vizsgált periódusban, melyben már számítógépes adatfeldolgozásra volt módunk, 788 aorto-iliacalis rekonstrukció történt klinikánkon.
A retrograd és retroperitonealis thrombendarteriectomiák, illetve bypassok nem kerültek be a vizsgált csoportba a kisszámú szövődményráta miatt. Így 365 transperitonealis beavatkozás általános sebészeti szövődményeit vizsgáltuk, amelyek aorto-bifemoralis bypasst, abdominalis aorta aneurysma resectiot, ilio-femoralis bypasst, illetve zsigeri ereken végzett rekonstrukciót követően léptek fel.
A műtéti beavatkozások megoszlása:

• AAA resekció: 79.
• Rupturált AAA korrekció: 16.
• TEA aortae: 34.
• Aorto-bifemoralis bypass: 198.
• Aorto-femoralis bypass: 30.
• Zsigeri erek műtétei: 8.

Eredmények és módszerek

1. Ureterlaesio

A vizsgált anyagban 2 ureterlaesio szerepel. Mindkét sérülés AAA resectioja során jött létre. Az enormis méretű aneurysma dislocatiója következtében az ureter lefutása megváltozott, mintegy "lovagolt" az aneurysnlazsákon. Mindkét laesio azonnali felismerésre került, a sérülés helyének meghatározásához indigocarmin adására nem volt szükség.
Stent implantációt követően az ureter varrata történt drainage mellett. A stentet a 6. héten távolítottuk el. Strictura, uroinfectio nem lépett fel.

2. A béltractus károsodósa

Az általános sebészeti szövődmények leggyakrabban a béltractuson lépnek fel. Sérülés jöhet létre már a hasüreg megnyitásakor.
A hasűri összenövések, peritonealis kitapadások könnyen vezethetnek vékony-, illetve vastagbél laesióhoz. Anyagunkban 2 vékonybéllaesio szerepel a hasüreg megnyitása során. Bélsuturát követően az érrekonstrukciótól eltekintettünk. Tekintettel arra, hogy fenyegető végtagischaemia nem volt, a rekonstrukciót postponáltuk, majd egy későbbi időpontban, előkészített béltractus mellett sikerrel elvégeztük a rekonstrukciót.
A nagy hasüregi feltárások és hosszú nyitott műtétek óhatatlanul a bélrendszer lehűléséhez vezetnek, ami komoly postoperatív motilitászavart okozhat. Korábban a retroperitoneum jobb feltárhatósága érdekében a vékonybeleket a hasfal elé helyeztük, fiziológiás konyhasós törlőkbe burkolva. A postoperatív bélparalysis elkerülése céljából ez utóbbit lehetőség szerint elhagyjuk, a béltractust a hasüregen belül izoláljuk a retroperitoneumtól.
Ugyancsak a passage mielőbbi visszaállítását szolgálja a korai enteralis táplálás a drasztikus hashajtós elhagyása mellett.
A postoperatív atonia és paralyticus állapot nasogastricus szondával, korrekt folyadék és electrolyt korrekció elellett jól kézben tartható folyamlat.
Komoly diagnosztikus és terápiás dilemmát okoz azonban, amikor a fenti folyamat konzervatív kezelés ellenére progrediál. Igen felelősségteljes döntés a műtét utáni kialakuló persistáló elotilitászavar mellett a relaparotomgia indikálása.
Anyagunkban 5 reoperatio szerepel fenti okok miatt. 3 esetben korai adhaesiók okozta mechanikus vékonybélileust találtunk.
2 esetben mesenteriális embolisatio okozta bélelhalást észleltünk. Utóbbi betegeinket elvesztettük.
A postoperatív paralyticus ileus hátterében igen ritkán akut cholecystitis és pancreatitis is állhat. Korai diagnózissal és erélyes konzervatív kezeléssel a műtét elkerülhető. Anyagunkban mindkét elváltozásból egy-egy szerepel.
Mechanikus ileus felléphet az arteriás rekonstrukciót követően több hónappal, évvel is akár.
Négy ízben végeztünk mechanikus ileus miatti késői laparotomiát, melyet strangulatio okozott. Valószínűleg az utóbbi elváltozás sokkal frekvensebb, de ezek a betegek más általános sebészeti osztályokon kerülnek ellátásra.
Szubklinikai colon ischaemiát számos esetben észleltünk néhány nappal főleg aneurysma resectiót követően. Ilyenkor átmeneti diarrhoea, vérzés, subfebrilitás a vezető tünetek. Ezen esetek zönge konzervatív terápia hatására maradéktalanul rendeződik.
Ha az ischaemia már nem csupán a mucosát érinti, hanem transmurális, rövidesen sepsis és igen magas fehérvérsejtszám jelzi a vastagbél elhalását. Ilyenkor csak a resectio és colostoma lehet hatásos, de a kilátások rosszak. Mi is elvesztettük a betegünket, akinél rupturált AAA resectioja után alakult ki a baloldali colonfél necrosisa.
Az AAA resectioja során a törekvés adott: ha az artéria mesenterica inferiort feláldozzuk, legalább az egyik iliaca interna legyen nyitott. Amennyiben mindkét iliaca interna occludalt, az AMI reimlplantatioja kívánatos.
A vastagbél ischaemia korai diagnozisában a sigmoideoscopia nagy segítséget jelenthet. Hosszú távon a colon az ischaemiára stricturával válaszol. Az ilyen betegeket passage zavarukkal valószínűleg a későbbiekben hasi sebészeti osztályon látják el.

3. Vérzés

Ezalatt mostt nem artéria vagy vénasérülésből, anastomosisból származó vérzést értünk, hanem egyéb intraabdominális szervek vérzését, melyek mechanikus inzultusok hatására jönnek létre. Anyagunkban mesenterium sérülésből származó vérzést számtalanszor észlelünk, de ennek észrevétele és ellátása ritkán okoz gondot.
Nagyobb jelentőségű és könnyen elnézhető sérülés a lép szakadása.
Valószínűleg a hasűri vongálás, feltáró lapocok hoznak létre transcapsuláris berepedést. Mindkét esetünkben AAA resectioja esetén jött létre lépruptura. A jelentősége abban áll, hogy nem okoz profuz vérzést, és rejtett helyzete miatt könnyen elnézhető! A műtét végén a hasüreg systematicus revisioja elengedhetetlen.
Mindkét esetünkben splenectomiát végeztünk.

4. Gastroduodenalis ulcu és szövődményei

A műtéti beavatkozás okozta stress gyakran hoz létre erosiv gastritist vagy definitív gastroduodenalis ulceratiot.
Sok szerző rutineljárásként alkalmaz H 2 blokkolót. Magunk ezt csak akkor tesszük, ha a beteg anamnesisében pepticus ulcus szerepel.
A haematemesis, anaemizálódás, hasi fájdalom markáns jelek.
Anyagunkban perforatio nem fordult elő.
Haematemesis miatt 4 ízben akut endoscopos vizsgálatot végeztünk a korai postoperatív szakban jelentős vérzés miatt. Két betegünknél konzervatív terápia hatására a vérzés konszolidálódott, a másik két esetben azonban resectiora kényszerültünk.

5. Aorto-enteralis fistula

Ritka, közismerten rossz prognózisú elváltozás. Anyagunkban két eset fordult elő. Az egyik betegünknél öt hónappal az aorto-bifenloralis bypass után alakult ki a fistula. Masszív hematemesis volt a vezető tünet. A műtét során az inficiálódott graftot eltávolítottuk, axillo-bifemoralis bypasst helyeztünk fel doudenum varrat mellett. A beteg rövidesen exitált. A második esetben AAA usurálta a duodenumot. Resectio, bélvarrat, antibiosis ellenére a postoperatív 5. napon a beteg exitált.

6. A zsigeri ereken végzett műtétek szövődményei

A mesenteriális embolia drámai kórkép, mely órákon belül vékonybélnecrosishoz vezet. A betegek zöme megkésve kerül laparotomiára és ekkor lleár sem embolectomia, sem resectio nem végezhető. A gondos anamnesis, duplex scan vizsgálat segíthet a korai műtéti indikáció felállításában.
Osztályunkon három ízben történt sikeres embolectomia jobb oldali hemicolectomiával, illetve részresectioval.
A zsigeri ereken végzett elektív decompressiv műtétek, illetve thrombendarteriectomia, foltplasztika bélkeringési zavarhoz nem vezettek.

7. Sebgyógyulási zavarok:, disruptio, postoperatív sérvek

A lágyéki régió infekcióra hajlamosító volta közismert. Itt a sebgyógyulási zavarok mindennaposak. Gyakori bőrszéli necrosisok, lymphacsorgás teszik nehézzé a gyógyulást. Szerencsére a mély fertőzés ritka, amikor a grafit inficiálódása jöhet létre. A korai debrilement, célzott antibiosis, szívó-öblítő drainage hívei vagyunk.
A hasfali seb gyógyulásának zavarai is kellemetlen szövődmények. Osztályunkon három esetben steril distrupció miatt kényszerültünk relaparotomiára. Mindhárom beteg idős volt, komoly cardialis és hepatológiai kísérőbetegségekkel.
13 esetben kényszerültünk narcosist igénylő necrectomiára illetve secunder hasfali varratra.
Az aorto-iliacalis rendszer feltárásához az utóbbi években a köldök alatt vezetett ív alakú haránt laparotómiát preferáljuk. Tapasztalataink szerint ennél a postoperatív fájdalom kisebb, a beteg könnyebben expectorál, könynyebben mobilizálható.
A haránt laparotomia hosszú távú előnye a mediánnal szemben, hogy a hegsérvek kialakulása lényegesen ritkább. Anyagunkban 8 hasfali sérv rekonstrukciója szerepel, ebből 7 medián behatolás után jött létre a línea albán.

Megbeszélés

A PTE ÁOK Érsebészeti Osztályán az elmúlt közel 5 évben 365 transperitonealis érrekonstrukciót végeztünk az aorto-iliacalis rendszeren. Cikkünkben a leggyakoribb általános sebészeti szövődményeket dolgoztuk fel.
Anyagunkban 2 ureterlaesio szerepel AAA resectioja kapcsán. A hasüreg megnyitása során 2 ízben történt vékonybél sérülés, mely miatt az artériás rekonstrukció postponálására kényszerültünk.
A korai postoperatív szakban 3 alkalommal adhaesios ileus, 1 alkalonlnlal pedig bal oldali colonfél ischemiás elhalása miatt kényszerültünk műtétre.
Peptikus fekélyből származó vérzés miatt két ízbeli törtélet resectio. Kétszer kényszerültünk splenectomiára lépruptura következtében.
3 sikeres mesenteriális embolectomiát végeztünk bélresectióval.
Aneurysma, illetve septicus grafit okozta aorto-enteralis fistula miatt két beteget vesztettünk el a műtétet követően.
Késői sebészi szövődményként 4 strangulációs vékonybél ileus, valamint 8 hasfali sérv ellátás szerepel anyagunkban.

Irodalom

1. Aldridge, M. C., Eastcott, H. H. G.: Prolonged gastroduodenal ileus complicating a0rt1C aneurysm surgery. J. Roy. Coll. Surfi. Edinb. 29. 310-312 (1984)
   
   
2. Campbell, B.: Complications of infrarenal aortic surgery and extra-anatomic bypass grafts. In.: Complications in arterial surgery. Edited by Bruce Campbell 1996. 99-112.
   
   
3. Becquemin, J.-P., Piguet, J., Bequemin M.-H. et al.: Pulmonary fu11ct10n after transverse or midline incision in patients with obstructive pulmonary disease. Intess. Care Med.. 11. 247251(1985)
   
   
4. Cambria, R. P., Brewster, D. C., Abbott, W. M. et al.: Transperitoneal versus retroperitoneal approach for aortic reconstruction: randomized prospective study. J. Vasc. Surfi.. 11. 314-325 (1990)
   
   
5. Crowson, M., Fielding, J. W. L., Black, J. et al. Acute gastroiutestinal complications of lnfrarenal aortlC aneurysm repair. Br. J. Surfi., 71, 825-828 (1984)
   
   
6. Durrans, D., Welch, M., Vohra, R. et al.. Ischaemic colitis and aortic surgery: incidense, relevance and diagnosis. Br. J. Surfi., 79, 358 (1992)
   
   
7. Healy, D. A., Keyser, J., Holcomb. G. W. et al Propllylactic closed suction drainage of femoral wounds in patients undergoing vascular reconstruction. J. Vasc. Surfi., 10, 166-168 (1989)
   
   
8. Henry, L., Bernhard, V M.: Ureteral pathology associated with aortic surgery: a report of three unusual cases. Surgery. 83, 464-469 (1978)
   
   
9. Lausten, G. S., Engell, H. C.: Postoperative complications in abdominal vascular surgery. Acta Chir Scand., 150, 457-461 (1984)
   
   
10. Mitchell, M. B., Rutherford, R. B., Krupski, W. C.: lnfrarenal Aortic Aneurysms In.: Vascular Surgery. Ed. Robert B. Rutherford. 1995. 1032-1060.

Dr. Arató Endre

Pécsi Tudományegyetem
AOK Sebészeti Tanszék,
Baranya Megyei Kórház,
7623 Pécs, Rákóczi út 2., Pf: 172.

Érbetegségek: 2002/3. 75-77. oldal