Az elektív thoracalis és infrarenalis abdominalis aneurysma kirekesztések mellett a megfelelő jártasság megszerzését követően akut esetek megoldása is felvállalható a stentgraft technika segítségével, mind a rupturált aneurysmák, mind a gastrointestinalis traktusba tört értágulatok, érrepedések esetében is. Ugy tűnik, hogy az endograftok alkalmazásával lényegesen csökkenthető a műtéti mortalitási ráta is.

Érbetegségek: 2004/1. 3-7. oldal

KULCSSZAVAK

aorta aneurysma, szövődmény, stentgraft

Bevezetés

Parodi, argentin érsebész 1991-es aneurysma stentgraft kirekesztését követően (1) napjainkban az endovascularis technikák alkalmazása az aorta dilatatív betegségeinek kezelésében is rutinszerű beavatkozássá vált, mind thoracalis szinten, mind az abdominális aorta infrarenalis szakaszán.
A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Érsebészeti Osztályán 1998. január óta végzünk endovascularis aneurysma kirekesztéseket. Mindeddig 50 beteget kezeltünk ezzel a módszerrel. Egyre több esetismertetést, sőt nagyobb beteganyagról szóló publikációt láthatunk az irodalomban akut (symptomás, illetve rupturált) aneurysma kirekesztésre vonatkozóan is (2, 3).
Az osztályunkon végzett 50 endograft implantatio közül 12 symptomás aneurysma miatt történt. Ebből 8 esetben rupturált aneurysma volt a beavatkozás indikációja. Jelen közleményünkben egy thoracalis, nyelőcsóbe penetráló és egy aorto-jejunális fistulán át a béllumenbe törő infrarenalis rupturált aorta aneurysma stentgraft kezelését ismertetjük. Külön nehézséget okoz az alimentáris traktusba való ruptura, az endograft contaminatiója miatt.

Esetismertetés

50 éves hypertóniás, korábban strumectomisalt súlyos sclerodermia miatt szteroid kezelt nőbeteget 2-3 hete meglévő, szúró, hátba sugárzó heves mellkasi fájdalmak, nyelési nehezítettség miatt hospitalizálták a belgyógyászati osztályon. Az elvégzett rutin mellkas RTG kiszélesedett mediastinumot mutatott, majd az ezt követő CT- és DSA-vizsgálatok az aorta descendens plakk-rupturáját és mintegy 5 cm átmérőjű, a nyelőcsövet komprimáló pseudoaneurysmáját igazolta (1. ábra). Átvételét követően mérőkatéteres DSA-t végeztettünk az arteria spinalis anterior eredésének tisztázására, a tervezett endograft pontos lokalizálása és méretezése céljából. Haematemesis, melaena, anaemia alakult ki, ami sürgős beavatkozást igényelt.

1. ábra. A vizsgálatok az aorta descendens plakk-rupturáját és a nyelőcsövet komprimáló pseudoaneurysmáját igazolták.

Műtéti tervünk a következő volt:

1. jobb oldali suprainguinalis feltárás, 2. endograft kirekesztés, 3. szoros postoperatív observatio, 4. szükség esetén decompressio, haematoma evacuatio.
A beavatkozást intratrachealis narkózisban végeztük. A jobb iliaca rendszeren keresztül felvezetett katéteren át végzett DSA, illetve a perforációs nyílás localisálása után 26 mm átmérőjű, 10 cm hosszúságú TALENT endograftot implantáltunk közvetlenül a bal subclavia eredése alá. Az intraoperatív controll DSA-n endoleak nem ábrázolódott, a spinalis artériák is jól telődtek (2. ábra).

2. ábra. TALENT endograftot implantáltak közvetlenül a bal subclavia eredése alá.

Postoperatíve betegünk fájdalmai lényegesen csökkentek, haematemesise, melaenája megszűnt, anaemiáját transzfúziók adásával korrigáltuk, de a perzisztáló nyelési nehezítettség és az endoscopos vizsgálattal is igazolt oesophagus compressio miatt az endograft implantációt követő hetedik napon bal oldali thoracotomiából haematoma evacuatiót, decompressiót végeztünk. E műtét során asystolia lépett fel, melyet sikerült direkt szívmasszázzsal uralnunk, majd hetegünk átmenetileg intenzív osztályra került. Kardiológiai konzilium szerint akut myocardialis infarctusa zajlott le.
Az endograft implantatio után két héttel végzett controll CT-n normális keringés mellett jó stentgraft pozíció igazolódott, endoleak nem ábrázolódott, az oesophagus compres- sio megszűnt (3. ábra). Betegünk dysphagiája elmúlt, cardialis statusa rendeződött, kielégítő általános állapotban helyeztük vissza a beküldő intézménybe.

3. ábra. A két héttel később végzett controll CT jó stentgraft pozíciót igazolt.

Esetismertetés

59 éves, 5 évvel ezelőtt planocellularis tüdőcarcinoma miatt jobb felső lebeny resectión és 2001 decemberében laparoscopos cholecystectomián átesett, per os kezelt diabeteses betegnek 6 éve volt ismert tünetmentes, 5 cm átmérőjű hasi aorta aneurysmája. Felvételét megelőzően 10 napja észlelt székletében váltakozva emésztett vagy frissnek imponáló vért. Az elvégzett gastroscopia és irrigoscopia vérzésforrást nem mutatott. Sürgősséggel, jelentős anaemiával (htc: 0,25 hgb: 8,5 g/dl) prae-shockos állapotban vettük fel, aorto-enteralis fistulára gondolva.
A kontrasztanyagos CT-vizsgálat szabad hasűri, illetve retroperitoneális vérzést nem igazolt, de a has bal oldalán tapintható pulzáló ökölnyi rezisztenciának megfelelően haematomával telt bélconglomeratumot jelzett (4. ábra).

4. ábra. A kontrasztanyagos CT-vizsgálat haematomával telt bélcongromeratumot jelzett.

Műtéti tervünk a következő volt:

1. a CT scanek segítségével meghatározott méretű aortouni-iliacalis stentgrafttal kirekesztjük a béllumenbe penetrált aorta aneurysmazsákot, 2. a distalis leak elkerülésére occluderrel ki kell rekesztenünk a bal iliaca communist, 3. a bal alsó végtag direkt és a bal hypogastrica retrograde vérellátását jobbról balra vitt cross-over bypass implantációjával biztosíthatjuk, 4. szoros obszerváció mellett döntünk egy esetleges laparotomia szükségességéről.
A műtétet intratrachealis narcosisban végeztük, feltárva mindkét ferde suprainguinalis metszésból az iliaca externákat. Vezetődrót felhelyezése után intraoperatív DSA-t végeztünk, melynek során kontrasztanyag kilépést sem a béllumen, sem a szabad hasüreg felé nem észleltünk. A renalisok localisatiója után megfelelően pozicionálva 28x 12x 170 mm-es TALENT aorto-uni-iliacalis endograftot ültettünk be úgy, hogy a jobb hypogastrica eredése már szabad maradt. Ezt követően bal oldalról 14 mm-es occludert implantáltunk a bal iliaca communisba. A retrograd controll DSA a bal iliaca communis teljes kirekesztését mutatta, szabad bal hypogastrica átáramlás mellett. Az egész beavatkozás utolsó szakaszában jobbról balra vezetett 8 mm-es R-PTFE cross-over bypasst készítettünk. Az intraoperatív controll DSA és a harmadik postoperatív napon végzett controll CT endoleak mentes stentgraft keringést mutatott (5. ábra).

5. ábra. Az intraoperatív controll DSA és a harmadik postoperatív napon végzett controll CT endoleak mentes stentgraft keringést mutatott.

Mindemellett betegünk bal hasfélben jelzett érzékenysége nem csökkent, s bár a terime excessiv pulzációja megszűnt, maga a resistentia tapintható maradt. Fokozatosan mechanikus ileus képe alakult ki, szabad hasűri folyadék, consecutív mellkasi folyadékgyülem, ultrahangon tágult bélkacsok, illetve natív RTG-n nívók megjelenésével. Ezért az ötödik postoperatív napon laparotomiát végeztünk, melynek során az aneurysmazsák bal oldalához rögzült, gyulladt vékonybél conglomeratumot találtunk. A passage-zavart fokozta a colon flexura lienalisának szálagos kitapadása is.
A perforatiós nyílást tartalmazó vékonybélszakaszt resecaltuk. A szövettani vizsgálat igazolta az aneurysma jejunális penetratióját. Betegünk fokozatosan panaszmentessé vált és 17 nappal befekvése után per primam gyógyult műtéti sebekkel, jó általános állapotban távozott. 1 hónappal a beavatkozás után a stentgraft és a cross-over vezet, leak nincs. Az endograft pozíciója jó, a beteg passage-a rendezett.

Megbeszélés

A nyelőcsőbe penetráló thoracalis aorta repedés ritka entitás, valószínűsíthető oka az aorta descendens atheromatosus plakkjának ulceratiója vagy lokális dissectiója, mely a fal elvékonyodásával, következményes tágulatával, majd rupturával, vagy az oesophagusba történő penetrációjával jár (4, 5). Néhány esetról "case report"-ként beszámol az irodalom, aorto-oesophagealis fistuláról (6), illetve penetráló aorta ulceratio okozta pseudoaneurysmáról (7) írva.
Jóval gyakoribb a rupturált hasi aorta aneurysmák előfordulási aránya. S míg az elektív aneurysma resectiók halálozása 5% körüli, addig a konvencionális műtétre kerülő rupturált aneurysmás betegnek 40-60% esélye van a túlélésre (2). Ugyanakkor a rupturált aneurysma endovascularis kezelésével tapasztalatot szerzett centrumokból 10-25% körüli mortalitásról számolnak be (3).

Irodalom

1. Parodi, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann. Vascular Surgery, 5: 491-9. (1991).
   
   
2. Verhoeven, E. L. G., Prins, T. R., van den Dongen, J. J. A. M., Tiellitut, I. F. J., Hulsebos, R. G., van Schilgaarde, R.: Endovascular repair of acute AAAs under local anesthesia with bifurcated endografts. J. of Endovasc. Therapy, 9: 158-164. (2002).
   
   
3. Hinchliffe, R. J., Braithwaite, B. D., Hopkinson, B. R.: The endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur. J. of Vasc. and Endovasc. Surg., 25: 191-201. (2003).
   
   
4. Cooke, J. P., Kazmier, F. J., Orszulak, T. A.: The penetrating aortic ulcer: Pathological manifestations, diagnosis and management. Mayo Clin. Proc., 63: 718-725. (1988).
   
   
5. Coady, M. A., Rizzo, J. A., Hammond, G. L., Pierce, J. G., Kopf; G. S., Elefteriades, J. A.: Penetrating ulcer of the thoracic aorta: What is it? How do we recognise it? How do we manage it? Journal of Vascular Surgery, 27: 1006-1016. (1998).
   
   
6. D'Ancona, G., Dagenais, F., Bauset, R.: Endoluminal stenting of the aorta as treatment of aortoesophageal fistula due to primary aortic disease. Texas Heart Inst. J., 29: 216-217. (2002).
   
   
7. Crane, J. S., Cowling, M., Cheshire, N. J.: Endovascular stent grafting of a penetrating ulcer in the descending thoracic aorta. Eur. J. of Vasc. and Endovasc. Surg., 25: 178-179. (2003).

Dr. Juhász György

B.-A.-Z. Megyei Kórház,
3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 75.

Érbetegségek: 2004/1. 3-7. oldal