Főoldal
Új előfizetők
Szerzőinknek
Díjak
Keresés
Aktuális
Alaptudományok
Artériák betegségei
Vénák betegségei
Belgyógyászat
Radiológia
Bőrgyógyászat
Továbbképzés
Kongresszusok
Esetismertetés
Referátum
Termékismertető
História
In Memoriam
Egyéb
2019/3
2019/2
2019/1

2018/4
2018/3
2018/2
2018/1

2017/4
2017/3
2017/2
2017/1

2016/4
2016/3
2016/2
2016/1

2015/4
2015/3
2015/2
2015/1

2014/4
2014/3
2014/2
2014/1

2013/4
2013/3
2013/2
2013/1

2012/4
2012/3
2012/2
2012/1

2011/Suppl. 2
2011/Suppl. 1
2011/4
2011/3
2011/2
2011/1

2010/4
2010/3
2010/2
2010/1

2009/Suppl. 1
2009/4
2009/3
2009/2
2009/1

2008/4
2008/3
2008/2
2008/1

2007/Suppl. 2
2007/Suppl. 1
2007/4
2007/3
2007/2
2007/1

2006/Suppl. 2
2006/Suppl. 1
2006/4
2006/3
2006/2
2006/1

2005/Suppl. 2
2005/Suppl. 1
2005/4
2005/3
2005/2
2005/1

2004/Suppl. 1
2004/4
2004/3
2004/2
2004/1

2003/Suppl. 1
2003/4
2003/3
2003/2
2003/1

2002/Suppl. 1
2002/4
2002/3
2002/2
2002/1

2001/Suppl. 1
2001/4
2001/3
2001/2
2001/1

2000/Suppl. 1
2000/4
2000/3
2000/2
2000/1

1999/Suppl. 1
1999/4
1999/3
1999/2
1999/1

1998/Suppl. 1
1998/4
1998/3
1998/2
1998/1

1997/Suppl. 1
1997/4
1997/3
1997/2
1997/1

1996/4
1996/3
1996/2
1996/1

1995/4
1995/3
1995/2
1995/1

1994/2
1994/1


Vénák betegségei

<< Vissza
Cikk mentése Cikk nyomtatása Cikk elküldése


Vena cava thrombosist is okozó vesetumorok műtéti kezelése

Írta: DR. SZABÓ ATTILA, DR. SÓTONYI PÉTER, DR. RÁCZ KRISTÓF, DR. LACZKÓ ÁGNES

Bevezetés

A vesedaganatok legnagyobb részét (70-75%) rosszindulatú hámeredetű daganatok (Grawitz-tumor, hypernephroid carcinoma, vesesejtes rák) képezik. Fejlődésük mindig a parenchymán belül kezdődik, leginkább valamelyik vesepólus területén. Fontos jellemzőjük, hogy gyakran a v. renalisba, illetve az üregrendszerbe törnek be. Tumorthrombus a vesevénákban az esetek 15-20%-ában, a vena cava inferiorban 4-15%-ában található. Minél nagyobb a tumor, annál valószínűbb, hogy vénás thrombus is megjelenik. A tumorthrombus lényegesen gyakrabban társul jobb oldali vesedaganatokhoz.
A vesedaganatok legjellemzőbb tünete az esetek 50- 60%-ában a hirtelen jelentkező, fájdalmatlan vérvizelés. Tömeges vérzéskor a véralvadék elzárhatja az uretert, így heves, vesetáji görcsös fájdalom jelentkezik, ez az oldaliságot is jelzi. Fájdalom az esetek 20-25%-ához társul, tompa jellegű és állandó. Neuralgiás jellegű fájdalom is jelentkezhet, ilyenkor a vesetumor rendszerint már inoperabilis. A vese alsó pólusán fejlődő daganatok rendszerint már korai stádiumban tapinthatóak. Nem gyakori, de fontos tünet a láz, amely nagyfokú szövetszétesést jelez. Egyéb tünet lehet a bal oldali varicokele, magas vérnyomás, előrehaladott esetben a cachexia, májfunkciós zavarok. A vena cava thrombosisa gyakran tünetmentes és csak a képalkotó vizsgálatok során fedezik fel. Máskor a különböző vénaszakaszok obstrukciójának megfelelően fellépő típusos klinikai tüneteket észleljük.
A vesedaganatok diagnosztikájában és differenciáldiagnosztikájában, a lokális terjedés és a távoli áttétek felismerésében a non-invazív képalkotó eljárások játszanak vezető szerepet: röntgenfelvétel, urographia, ultrahang vizsgálat, CT, MR, CTA, MRA, scintigraphia. Szükség esetén az invazív diagnosztikai beavatkozások: DS angiographia, alsó, felső cavographia, biopsziák pontos diagnózist biztosítanak.
A műtét tervezéséhez feltétlenül szükséges a vena cava thrombosis kiterjedésének pontos ismerete. Az esetek mintegy 50%-ában a thrombus a v.renalisok beömlése alatti cava inferiorra lokalizálódik (I. szint). Mintegy 40%-ban a thrombus a vena cava inferior suprarenalis szakaszának infrahepaticus részén (II. szint), vagy retrohepaticus részén (III. szint) található. A tumorthrombus mintegy 10%-ban a jobb pitvarba is beterjed (IV. szint).
A vena cava thrombosist is okozó vesetumorok egy része alkalmas csak műtéti resectióra. Környezetét nem infiltráló tumor, jó általános állapot, távoli áttétek, és a súlyosabb társbetegségek hiánya teszi elvégezhetővé az igen nagy műtéti megterhelést jelentő beavatkozást. Kezelés nélkül e betegcsoport túlélése 1 év alatt van.
A műtéti megoldást befolyásolja a tumor típusa és kiterjedése, a vena cava érintettségének szintje, a cava obstrukció foka és a vénás kollaterális hálózat fejlettsége. A műtéti behatolás lehet median laparotomia (I. szint), jobb oldali thoraco-laparotomia, vagy kétoldali subcostalis metszés (II-III. szint), vagy cardiopulmonalis bypass szükségessége esetén az előbbiek kombinációja median sternotomiával (IV. szint).
A műtét a tumoros vese radikális, perirenalis zsírszövettel és nyirokcsomókkal együtt történő eltávolításából áll. A tumorthrombus szerencsés esetben cavotomiából egyszerűen kivehető, ugyanebből a feltárásból az ellenoldali v. renalisba terjedő thrombus is eltávolítható. Magasra terjedő thrombus esetében (IV. szint) sternotomiából cardiopulmonalis bypass beállítása és a jobb pitvar megnyitása válhat szükségessé.
Thrombectomia után általában vénás rekonstrukcióra nincs szükség, a beteg tartós postoperativ anticoagulálása azonban feltétlenül szükséges lesz. Amennyiben a tumor a cava falát is infiltrálja és annak resectiója szükséges, foltplastica vagy segmentalis cava pótlás jön szóba gyűrűvel erősített PTFE grafttal.
Infrarenalis vena cava occlusio esetén (I. szint) a betegek általában jól tolerálják a cava resectióját rekonstrukció nélkül. A suprarenalis szakasz (II-III. szint) rekonstrukciója nélkül a betegek mintegy 50%-ánál átmeneti, vagy tartós renalis diszfunkció alakul ki, ezért ennek a szakasznak a lehetőség szerinti helyreállítása javasolt. Több szerző sikeres műtétről számol be, ahol a vena cava suprarenalis szakaszának resectióját és major májresectiót végeztek egy ülésben.
Radikális nephrectomián és vena cava tumorthombus eltávolításán átesett betegek operatív mortalitása 2,7% és 13% között van. A leggyakoribb postoperatív szövődmények között található a myocardialis ischaemia, pulmonalis szövődmények, pitvari ritmuszavarok, veseelégtelenség és a vérzés, ezek aránya 10-31%. A leggyakoribb postoperatív halálok a tüdőembolia. A rövid, nagy átmérőjű cava pótló graftok nyitvamaradási rátája igen jó.
A radikális vesetumor eltávolítás és cava thrombectomia utáni 5 éves túlélés 50%, távoli áttétek hiányában a 68%-ot is eléri. A túlélési arányt jelentősen befolyásolja a távoli áttétek jelenléte (5 éves: 0-8%), a környéki nyirokcsomók érintettsége (5 éves: 17%). Az irodalom szerint a tumorthrombus jelenléte vagy hiánya a túlélésre közvetlenül nincs befolyással, bár a műtéti megterhelést jelentősen növeli. Inkomplett resectio esetén a túlélési eredmények igen rosszak.

Betegek és adatok

A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 2000. január 1. és 2006. október 1. között összesen 18 beteget operáltunk vesedaganat miatt, közülük 12-nél vena cava propagatio miatt vénás rekonstrukció is történt. Intézetünk profiljából adódóan csak olyan vesetumoros betegek kerülnek nálunk műtétre, akiknél a műtét előtti kivizsgálás során nagyérre történő terjedés, és emiatt érsebészeti beavatkozás szükségessége is valószínűsíthető. (1. ábra)

Vena cava thrombosist is okozó vesetumorok műtéti kezelése

1. ábra. Jobb oldali, vena cavaba törő vesetumorról készült CT felvétel.

A 12 vena cava műtéten átesett beteg átlagéletkora 56 (22-71) év volt, közülük 8 férfi, 4 nő, a jobb és bal oldali tumorok aránya 10:2. Három betegnél haematuria, 2 betegnél pulmonalis embolisatio, 4 esetben hasi fájdalom, a többi betegnél alsó végtagi oedema, lázas állapot miatt történt a kivizsgálás, egy betegnél pedig egyéb vizsgálat kapcsán mellékleletként fedezték fel a vesetumort. A preoperatív CT vizsgálat pontosan leírta a tumorthrombus jelenlétét, egy betegnél a preoperatív ECHO-n jól látszott a jobb pitvarba lógó thrombus. A műtét előtt már találtak környéki nyirokcsomó propagatiot 2 betegnél, és leírtak távoli (csigolya, tüdő, máj) metastasist 4 esetben. A tumorthrombus kiterjedése szerint 7 beteg tartozott a II. csoportba (suprarenalisan terjedő thrombus), 4 a III. csoportba (retrohepaticusan is terjedő thrombus), 1 pedig a IV. csoportba (pitvarba lógó thrombus).
A műtéti behatolás minden esetben median laparotomia volt, 2 betegnél végeztünk median sternotomiát, majd cardiopulmonalis bypass védelemben thrombectomiát a jobb pitvarból, illetve akutan pulmonalis embolectomiát. Radikális nephrectomia és nyirokcsomó blokkdissectio mellett cava thrombectomia történt 10 esetben (ebből egy betegnél a jobb pitvarból is cardiopulmonalis bypass védelemben), a vena cava inferior ligaturájára 2 betegnél került sor. A máj mobilizálására egy alkalommal sem volt szükség. Egy alkalommal észleltünk intraoperatív pulmonalis embolisatiót, amelyet azonnali thoracotomia és pulmonalis embolectomia követett. Egy beteget vesztettünk el közvetlenül műtét után, ez a beteg már igen súlyos állapotban, Budd-Chiari syndroma tüneteivel került műtőasztalra. Az átlagos postoperativ ápolási idő 8 nap volt.
A betegek postoperatív onkológiai kezelése onkológiai centrumban történt. Histologiailag a tumorok többsége hypernephroid carcinomának bizonyult. Az átlagos túlélési idő a 12 vena cava műtéten is átesett beteg esetében 10 (0- 29) hónap volt.

Megbeszélés

A vena cava thrombosist is okozó vesetumorok esetében az egyetlen kezelési lehetőséget a műtét jelenti. Amennyiben a műtét idején metastasis még nem jelent meg, az kuratívnak, míg távoli áttétek esetén palliatív megoldásnak tekinthető. Ez utóbbit immunterápia követheti. Cava thrombus megjelenésekor a tumor rendszerint már jelentős méretű, tüneteket okoz és gyakran metastatisal. A preoperatív diagnosztika pontos képet ad a cava thrombosis kiterjedéséről, az occlusio mértékéről, így a műtét jól tervezhető. Tekintettel az embolia magas kockázatára, ilyen műtétet szívsebészeti készenlétben érdemes végezni, mint ezt egyik esetünk is bizonyítja. Az irodalmi ajánlásokkal szemben gyakorlatunkban a median laparotomiát preferáljuk, mert ebből a metszésből a műtét szükség esetén bármely irányban kiterjeszthető. A cavotomia után pozitív nyomású lélegeztetés mellett még a magasra terjedő thrombus is csekély kockázattal retrograd úton, Fogarty katéterrel, vagy nagyobb occlusios ballonnal eltávolítható, megkímélve ezzel a beteget a thoracolaparotomia, illetve a máj mobilizálása által okozott műtéti traumától. Pitvarig érő thrombus esetében sternotomia végzendő. Ebben az esetben is megkísérelhető a katéteres embolectomia még a pitvar megnyitása előtt, és amikor a thrombus csúcsa megindult lefelé, a szabad lument azonnal lefogjuk a további embolisatio megelőzésére. Egyébként cardiopulmonalis bypass védelmében direkt thrombectomia szükséges.
Ha a vena cava lumenét a thrombus elzárja és az nem távolítható el, vagy a vénafal sérült, infrarenalisan a cava általában gond nélkül leköthető. Suprarenalisan a vénás elfolyás biztosítására lehetőség szerint rekonstrukció, foltplastica, de leginkább gyűrűs PTFE interpositio végzendő. Ez a véna méretéből adódóan technikai problémát általában nem jelent.
A műtétet követően csak preventív dózisú heparin szükséges, hiszen különösen nagy a vérzés veszélye a tumor eltávolítása után visszamaradt hatalmas sebfelületből.
A sebgyógyulást követő utókezelést, és kiegészítő terápiát onkológus kollégák végzik, a betegek utánkövetése velük közösen történik.

Következtetések

A műtét időpontjában a cava thrombosist is okozó vesetumorok általában már jelentős méretűek voltak, lokális és távoli metastasisokat adtak, ez meghatározta a túlélést is. A környéki szerveket, ereket komprimáló hatalmas terime eltávolítása a panaszok jelentős csökkenését hozhatja magával. A preoperativ diagnosztika, a műtéti előkészítés, a műtét, a postoperatív kezelés, a késői gondozás és utánkövetés több disciplina közös munkája, csak így tudjuk e súlyos, életet közvetlenül veszélyeztető betegségben szenvedőket sikerrel gyógyítani, vagy legalább életminőségüket javítani.

Irodalom

  1. Bower T.C., Stanson A.: Diagnosis and management of tumors of the inferior vena cava. Chapter 152 in Rutherford: Vascular Surgery 5th Ed., Saunders p.2077. (2000).

  2. Castelli P., Caronno R., Piffaretti G., Tozzi M., Lomazzi C., Dionigi G., Boni L., Dionigi R.: Surgical treatment of malignant involvement of the inferior vena cava. Int Seminars Surg. Oncol 3: 19. (2006).

  3. Ciancio G., Soloway M.: Resection of the abdominal inferior vena cava for complicated renal cell carcinoma with tumor thrombus. BJU Int. 96: 815. (2005).

  4. Kim H.L., Zisman A., Han K.R., Figlin R.A., Belldegrun A.S.: Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior vena cava involvement different? J. Urol. 171(2): 588. (2004).

  5. Okada Y., Kumadu K., Terachi T., Nishimura K., Tomoyoshi T., Yoshida O.: Long-term follow-up of patients with tumor thrombi from renal cell carcinoma and total replacement of the inferior vena cava using a PTFE tubular graft. J. Urol. 155(2): 444. (1996).

  6. Parekh D.J., Cookson M.S., Chapman W., Harrell F., Wells N., Chang S.S., Smith J.A.: Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement: clinicopathological features, surgical techniques and outcomes. J. Urol. 173(6): 1897 (2005).

  7. Steahler G., Brkovic D.: The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava. J. Urol. 163(6): 1671. (2000).

  8. Vaidya A., Ciancio G., Soloway M.: Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J. Urol. 169(2): 435. (2003).

Dr. Szabó Attila

Ér- és Szívsebészeti Klinika
1122 Budapest, Városmajor u. 68.


Érbetegségek: 2007/1. 26-29. oldal



<< Vissza