Főoldal
Új előfizetők
Szerzőinknek
Díjak
Keresés
Aktuális
Alaptudományok
Artériák betegségei
Vénák betegségei
Belgyógyászat
Radiológia
Bőrgyógyászat
Továbbképzés
Kongresszusok
Esetismertetés
Referátum
Termékismertető
História
In Memoriam
Egyéb
2017/1

2016/4
2016/3
2016/2
2016/1

2015/4
2015/3
2015/2
2015/1

2014/4
2014/3
2014/2
2014/1

2013/4
2013/3
2013/2
2013/1

2012/4
2012/3
2012/2
2012/1

2011/Suppl. 2
2011/Suppl. 1
2011/4
2011/3
2011/2
2011/1

2010/4
2010/3
2010/2
2010/1

2009/Suppl. 1
2009/4
2009/3
2009/2
2009/1

2008/4
2008/3
2008/2
2008/1

2007/Suppl. 2
2007/Suppl. 1
2007/4
2007/3
2007/2
2007/1

2006/Suppl. 2
2006/Suppl. 1
2006/4
2006/3
2006/2
2006/1

2005/Suppl. 2
2005/Suppl. 1
2005/4
2005/3
2005/2
2005/1

2004/Suppl. 1
2004/4
2004/3
2004/2
2004/1

2003/Suppl. 1
2003/4
2003/3
2003/2
2003/1

2002/Suppl. 1
2002/4
2002/3
2002/2
2002/1

2001/Suppl. 1
2001/4
2001/3
2001/2
2001/1

2000/Suppl. 1
2000/4
2000/3
2000/2
2000/1

1999/Suppl. 1
1999/4
1999/3
1999/2
1999/1

1998/Suppl. 1
1998/4
1998/3
1998/2
1998/1

1997/Suppl. 1
1997/4
1997/3
1997/2
1997/1

1996/4
1996/3
1996/2
1996/1

1995/4
1995/3
1995/2
1995/1

1994/2
1994/1


Vénák betegségei

<< Vissza
Cikk mentése Cikk nyomtatása Cikk elküldése


A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

Írta: DR. PUSKÁS ATTILA, DR. GYÖRGY FAZAKAS ISTVÁN, DR. BIHARI IMRE, DR. FRANCESCHI CLAUDE, DR. DELFRATE ROBERTO

Bevezetés

Ismert tény, hogy a krónikus vénás elégtelenség kórismézését a duplex ultrahang forradalmasította. Az egyre kifinomultabb manőverek és technikák lehetővé teszik olyan anatómiai és haemodynamikai részletek tisztázását, amelyek a további terápiás lépések megtervezésében nélkülözhetetlenek. Ezekről a haemodynamikai manőverekről e gy előző cikkünkben számoltunk be (4). Jelen írás tovább megy, és részleteiben próbálja ismertetni a haemodynamikai koncepció alapfogalmát, az ún. venovenózus söntöket. A kapcsolódó terápiás stratégiákat egy következő cikkünkben tárgyaljuk.
A folyadékok dinamikájának tudománya szerint a sönt egy olyan vezetékként határozható meg, amely a folyadékáramlást eltéríti egy másik vezetékrendszer irányába. Egy arterio- venózus sönt például eltéríti a véráramot egy söntölt artéria felől a söntölő véna irányába. Az ún. veno-venózus söntök olyan vénás szakaszok, amelyek eltérítik a vénás vér élettani irányú visszaáramlását (söntölt véna, pl. v. femoralis communis) egy elégtelen veno-venózus kapcso laton keresztül (pl. sapheno-femoralis junkció elégtelen terminális billentyűje), amelyet szökési pontnak (Escape Point-EP) nevezünk. Az elégtelen billentyűjű szökési pontokon keresztül, fölös vérmennyiség terheli az érintett véna - szakaszokat. A söntölt fölös vérmennyiséget az érintett vénás körök (pl. vena saphena magna törzse-N2 és varikózus ágai-N3), az élettani véna-drenázs sorrendiségét (hierarchiáját) követve (N2-től N1 fele) visszavezetik a legmélyebben fekvő vénás kompartimentbe (N1-mélyvénák) egy másik veno-venózus kapcsolaton keresztül, amelyet visszatérési pontnak (Reentry Point RP, pl. reentry perforáns vénák) nevezünk (1. ábra) (1).

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

1. ábra.
Veno-venózus sönt a szökési ponttal (EP), illetve a visszatérési ponttal (RP) I-es típusú zárt sönt esetében

Egy sönt mindig áramlás- és nyomástúlterhelést jelent az érintett véna szakaszokban, amelyek magas vénás transmurális nyomást eredményeznek, következményes varikózus tágulatokkal, valamint az ismert klinikai jelekkel és tünetekkel (ödéma, pigmentáció, trófikus zavarok, nehézláb-érzés, stb.) (6). A haemo dynamikai koncepció szerint, tehát a varicositás és a hozzá - tartozó tünetrendszer a söntök jelenléte miatt kialakuló emelkedett transmurális nyomás következménye. Ismert fizikai tény ugyanis, hogy Reynolds törvénye szerint, a fölös vérmennyiség miatt kialakuló nagyobb áramlási sebesség a lamináris áramlást turbulenssé alakítja. A turbulens áramlás ugyanakkor növeli a vénafalra merőleges erőhatást, fokozatosan kialakuló varikózus dilatációt eredményezve (2). Ez döntően az epifasciálisan futó felületes vénákban zajlik, amelyek körül a fascia és izomvédelem hiányzik. Természetesen itt fontos szerepe van a vénafal örökletes és szerzett intrinzik tulajdonságainak is. A söntök megértése és ultrahangos feltérképezése ily módon közelebb vihet a varicositas hatékony kezeléséhez is, ezért nem csupán elméleti értékű, hanem kiemelkedő gyakorlati jelentőséggel is bír.

Sönt alkotóelemek, típusok, haemodynamikai osztályozás

Valamennyi sönt esetében duplex ultrahanggal az alábbi fontos alkotóelemek azonosíthatóak:

1) Szökési pont(ok) (EP) az(ok) a pont(ok) amelye(ke)n a söntölt vérmennyiség belép a rendszerbe. Ezen a ponton keresztül általában egy kisebb számmal jelzett (vagyis mélyebben található) kompartimentből ?szökik? át a vénás vér egy nagyobb számmal jelzettbe (pl. N1-ből N2-be), vagyis a mély felől a felület felé, ami ellenkező a vénás áramlás élettani irányával. Ez tulajdonképpen a refluxjelenség haemodynamikai definíciója is.

Az N1 (mélyvénák) és N2 (saphena törzsvénák) kompartimentek közötti szökési pontok (EP) az alábbiak lehetnek:

  • Sapheno-femoralis junkció (SFJ),
  • Sapheno-poplitealis junkció (SPJ),
  • Elégtelen perforáns vénák (PV) (általában proximális elhelyezkedésűek a combon), amelyekben az áramlás retrográd, vagyis az N1 felől az N2 felé tart.
Az N1 és N3 (epifasciális ágak) kompartimentek közötti szökési pontok általában az ún. kismedencei pontokként definiálhatóak (1,5). Ezek az ingvinális, perineális, clitoris, obturatórikus, felső és alsó gluteális pontok (2. ábra).
A sönt típusától függően (lásd később), néha az említett SFJ, SPJ és PV visszatérő pontokként (RP) is szerepelhetnek.
Ugyanakkor az áramlás- és nyomástúlterhelés függ az izompumpa systolés (kontrakció) vagy diastolés (relaxáció) fázisától és a reziduális nyomástól is (a szívpumpafunkció által biztosított kapilláris, majd vénás áramlási nyomás) a sönt típusának megfelelően.

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

2. ábra.
A kismedencei szökési pontok: inguinális (iP), perineális (pP), obturatórikus (oP), clitoris (cP), felső (sgP) és alsó gluteális pontok (igP)

2) A sönt útvonala az összes vénaszakaszt jelenti, amely részt vesz a sönt felépítésében, és amely drenálja azt a pluszvérmennyiséget is, amivel a rendszer túlterhelt. Nyilván ezek a vénák a saját gyűjtő területükről származó vért is szállítják. Idesorolhatók a saphena törzsek, epifasciális ágaik, illetve a nonsaphena varicositasok egyaránt.

3) Visszatérési pont(ok) (RP) az(ok) a pont(ok) amely(ek) visszavezeti(k) a söntölt, fölös vérmennyiséget a mélyvénákba. Ezek lehetnek reentry perforáns vénák (PV) vagy nagyobb kollektorok, pl. SFJ, SPJ a sönt típusától függően. Kialakulásuk egyfajta védelmi mechanizmus az áramlás- és nyomástúlterheléssel szemben és a visszaáramlást célozzák. Érthető, hogy a perforáns vénák ultrahangos azonosítása nem csak átmérőjük szempontjából lényeges ? mint ahogy azt legtöbbször túl leegyszerűsítve láthatjuk a leletekben -, hanem azok visszavezető (reentry) funkciójának duplex kimutatása is elengedhetetlen a sönt típusának meghatározásakor. Átmérőjük arányosan nő a fölös, visszatérést igénylő vér mennyiségével (áramlás- és nyomástúlterhelés), általában sokáig megtartott billentyű funkció mellett. A haemodynamikai beavatkozások alkalmával (CHIVA) ezeket a perforánsokat tehát értelemszerűen nem kiiktatni, hanem ellenkezőleg, meg tartani kell, mint ahogy erről a terápiás stratégiákról szóló beszámolóban majd említést teszünk (2,5).

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

3. ábra.
A főbb sönt típusok (magyarázat a szövegben) perineális (pP), obturatórikus (oP), clitoris (cP), felső (sgP) és alsó gluteális pontok (igP)

4) Sönttípusok. (1,2,3) (3. ábra)

A vénás haemodynamika 4 alapvető sönttípust és ezeken belül több altípust különít el. Ezek ultrahangos feltérképezése a terápiás stratéga kulcspontját képezik. Egy nem megfelelő térkép csak elégtelen megoldást hozhat. Itt a tanulási görbe lassúbb, mint egy hétköznapi anatómiai ultrahang esetében, de a technika elsajátítható és gyakor - lattal rutinná alakítható. Az alapsönttípusok az alábbiak lehetnek:

  • Zárt söntök (closed shunts, CS)
  • Nyílt deviáló sönt (open deviated shunts, ODS)
  • Nyílt by-pass sönt (open by-passing shunts, OBS)
  • Kevert söntök (mixed shunts, MS)

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

a) Zárt söntök (closed shunts, CS)

A zárt sönt nevét onnan kapta, hogy a vér, a résztvevő vénákban körbe ?forog? a szökési pont (EP) és visszatérési pont (RP) között, más szóval visszatér, recirkulál az eredeti szökési ponthoz, mintegy ?privát? (először Trendelenburg által leírt) keringést hozva létre, amely elvonja a vért az általános keringésből, túlterhelve magát a recirkulációs kört (söntöt). A zárt söntben keringő vénás vér a lábszári diastole időtartama alatt az EP-n elhagyja élettani pályáját (mélyebb kompartimentből), belép a söntöt alkotó vénákba (felületesebb kompartimentbe), azokban retrográd úton halad, majd egy, vagy több RP-n visszatér a mélyvénákba. A söntöt alkotó vénák billentyűinek elégtelensége a véroszlop emelkedett hidrosztatikus nyomását eredményezi (a billentyűfunkció vagyis a szakaszolás kiesése miatt, vagy ahogy a szakirodalom emlegeti az elégtelen dinamikus frakcionálás miatt), ami a transmurális nyomásemelkedés egyik fontos tényezője. A lábszárizomzat systolés fázisában a mélyvénákba visszatérő vér fölfele (antegrád) továbbítódik, amíg eléri az EP-t, ahol diastoléban ismét kilép a söntölt körbe (10. ábra). Ez a systolés izompumpafunkció biztosítja azt a nyomásgrádienst amely lehetővé teszi diastoléban a szökési ponton (EP) keresztül a refluxot. Ezért van az, hogy immobilis vagy gyenge izompumpafunkciójú betegeknél kevésbé alakulnak ki varixok, mivel nincs meg a diastolés refluxhoz szükséges mélyvénás kiürülés (nincs vagy kicsi a nyomásgrádiens az EP és RP között diastoléban), vagyis a nyomás a mélyvénás kompartimentumban állandóan magas, így ez inkább az ödémák kialakulását segíti elő és nem a varixokét. A varixok kialakulásához a recirculációs körnek aktívnak kell lennie.

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

6. ábra.
I+II-es sönt (magyarázat a szövegben)

Zárt söntök létrejöhetnek úgy a felszínes, mind a mélyvénás rendszerben. Az alsó végtagok varicositásai leggyakrabban a zárt söntök valamelyik altípusába sorolhatóak (I, III, IV, V, VI altípusok). Ezekben a felszínes zárt söntökben a Valsalva manőver a szőkési pont (EP) aktivációját eredményezi (11. ábra). Az I-es sönt tipikus példája, amikor az elégtelen SFJ (EP az N1 és N2 között) a refluxot mutató saphena magna (VSM) felé söntöl, ami varixos oldalágak nélküli lehet és a fölös vérmennyiség a saphena törzs és mélyvénák közötti visszatérő perforánson (RP) csatolódik vissza (1. ábra). Ilyenkor ezeket a perforánsokat direkt perforánsoknak nevezzük, ami azt jelzi, hogy az összeköttetés a saphena törzs és mélyvéna közötti és nem valamelyik oldalágnak a perforánsa (ezek az ún. indirekt perforánsok). Hasonlóképpen lehet érintve a vena saphena parva (VSP) rendszere az elégtelen SPJ-n keresztül. Ennek a söntnek a képlete:
N1>N2>N1, ahol a ">" szimbólum az áramlás irányát jelzi. Az N1 és N2 közötti áramlást a szökési pont (EP) teszi lehetővé (példánkban az elégtelen SFJ vagy SPJ), míg az N2 és N1 közötti visszaáramlás a direkt reentry perforánsok (RP) útján zajlik. Ha a saphena törzshöz epifasciális varixos oldalágak is társulnak (a gyakorlatban legtöbbször találunk is ilyen ágakat) és a spahena törzsnek is van visszatérő perforánsa (a varixos ág mindig rendelkezik értelemszerűen visszatérő perforánssal), akkor az ún I+II-es típusú söntről van szó (6. ábra). Ha az elégtelen saphena törzs nem rendelkezik direkt reentry perforánssal és egy vagy több varixos ágon keresztül drenálódik a fölös vérmennyiség, akkor III-as söntről beszélünk. (3., 4.,5. ábra). Ilyenkor a varixos ág vagy ágak eredésének ujjal történő lenyomása megszünteti az addig elégtelen saphena törzsben a refluxot, amelyet a duplex diagnosztikában haszonnal alkalmazunk, ennek a söntnek az azonosításában (pozitív digitális kompressziós teszt). Ilyenkor, ugyanis elzárjuk a sönt kiáramlási/ visszatérési lehetőségét, ami a söntben megállítja a recirkulációt (akár egy tölcsér alsó részét, ha elzárjuk, megszűnik benne a kifolyás). A IV-es és V-ös söntben az EP egy kismedencei szökési pont és nem a SFJ (tehát N1>N3), ami azután egy kollaterálison keresztül becsatolódik a saphena törzsbe. (N1>N3>N2). A IV-es sönt esetében a saphena törzs az I-es sönttel analóg módon direkt perforánssal rendelkezik (N1>N3>N2>N1), míg az V-ös söntnél a saphena törzs egy vagy több varixos ág perforánsain keresztül drenálódik a mély fele (N1>N3>N2>N3>N1) (6. ábra).

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

A mélyvénás zárt söntök postthrombotikus állapotban alakulhatnak ki, amikor például a vena femoralis elégtelen, de a profunda femoris kompetens és jó kollaterális funkcióval rendelkezik. Ilyenkor az izomsystoléban a vena profunda femorison és a vena femoralison antegrád áramló vérmennyiség diasztoléban az elégtelen vena femoralison rendellenesen, perifériás irányba visszaáramlik, majd ismét visszatér a v. profunda femorisba, így kialakítva a recirkulációs kört. Mint ahogy a zárt söntökre általában jellemző, a diastolés reflux amplitúdója nagyobb, mint a systolés antegrád áramlás amplitúdója, mivel diastoléban az elég telen vena femoralis áramlása a vena femoralis profunda felől származó fölös vérmennyiséggel terhelődik túl (7. ábra).

b) Nyílt deviáló sönt (open deviated shunt, ODS)

A nyílt söntökben a söntölt vér soha nem tér vissza a szökési ponthoz. Nyílt deviáló (ODS), vagy II-es típusú söntről beszélünk egyszerű saphena ág varicositás esetén, amikor a SFJ vagy a SPJ kompetens és N2>N3>N1 visszafolyásról van szó, magyarán a vért egy saphena ág téríti el (innen a ?deviáló?) kifejezés (3., 8. ábra). Az ilyen ágvaricositás túlterheltségének mértékét az EP fölött elhelyezkedő saphena magna törzs elégtelen szakaszának a magassága szabja meg. Három altípusa ismeretes, aszerint, hogy a saphena magna törzs elégtelen-e, illetve, hogy tartalmaz-e direkt reentry perforánst. A IIa altípusban a VSM kompetens. A IIb söntben a VSM egy bizonyos szakaszon elégtelen, de a teljes véroszlop az N3 ágon refluál és annak indirekt perforánsán térül vissza. A IIc altípusban a VSM elégtelen szakasza direkt visszatérő perforánssal rendelkezik. Mindhárom esetben a Valsalva-manőver negatív, mivel nincs N1>N2, vagy N1>N3 szökési pont.

A krónikus vénás elégtelenség haemodynamikai ultrahang-térképezése: a söntök koncepciója

12. ábra.
kevert sönt (MS) a Giacomini és VSM területén: a piros nyíl az izompumpa sistolés fázisában aktiválódó nyílt by-pass söntöt (OBS) szemlélteti, míg a kék nyilak a kevert sönt VSM-hoz tartozó zárt komponensét (CS) szimbolizálja (részletesen a szövegben)

c) Nyílt by-pass sönt (open bypassing shunt, OBS)

Ezek a söntök vénás akadályokat, elzáródásokat hidalnak át, innen a ?by-pass? elnevezés. Tipikusan posttrombotikus állapotban, fokozatosan alakulnak ki. Régebbi elnevezésük a ?vicariosus? sönt, ami arra utal, hogy a vénás áramlás kerülő, felületes úton kompenzál egy elzáródott, szűkült vagy kongenitálisan hiányzó, mélyebb szakaszt, amelynek nagy az áramlási rezisztenciája (9. ábra). A vér ebbe a söntbe azért lép be, mert szükség van az elvezetésére, ez tehát egy adaptációs, védekezési mechanizmus, egy szükségmegoldás, a szervezet részéről. A sönt vénái kitágulnak, mivel emelkedik a residuális nyomás (a nagyobb rezisztencia miatt), illetve mivel az áramlási sebesség megemelkedése turbulens áramlást és következményes megemelkedett fali nyomást eredményez, Reynolds törvényének megfelelően. Ezekben a söntökben általában az EP az elzáródás alatt található, míg a RP e fölött. A sönt tágult vénái felületesen futnak. Ellentétben a zárt söntökkel (CS), illetve a nyílt deviáló sönttel (ODS), a by-pass sönt (OBS) a diastolé alatt általában nem aktiválódik, hanem az izompumpa systoléja alatt mutat antegrád áramlást (részlegesen aktivált OBS). Haemo - dynamikailag jelentős elzáródás esetén a sönt áramlása permanens lehet, ilyenkor a diastoléban is észlelhető antegrad (cardiopet) Duplex jel (teljesen aktivált OBS). Az elmondottakból érthető, hogy ezeknek a söntöknek a szerepe igen fontos lehet a végtag vénás drenázsában, ezért ezeket a vénákat meg kell kímélni mindenféle beavatkozástól. Ultrahanggal történő azonosításuk nélkülözhetetlen. Anatómiai példaként megemlíthető a vena femoralis proximális szakaszának krónikus elzáródása vagy jelentős reziduális szűkülete, az érintett szakasz alatti perforáns véna megfordult áramlása, mint szökési pont (EP) szerepel, amely a VSM-ba vezeti a söntölt vért, majd a VSM a SFJ keresztül visszaáramoltatja a söntölt vért a vena femoralis communisba. Ilyenkor a SFJ mint visszatérési pont (RP) szerepel (9. ábra). Hasonlóképpen egy vena femoralis occlusio esetén a by-pass sönt kialakulhat a vena Giacomini útvonalán a SPJ szökési ponton (EP) keresztül, amely a comb felső harmadánál becsatolva a VSM-ba szintén a SFJ-n át (RP) éri el a mélyvénás rendszert. A képlet mindkét esetben N1>N2>N1. Végül, a krónikus vena iliaca elzáródása esetén, az áramlási rezisztencia a vena femoralis áramlását (N1) a SFJ-n keresztül (EP) a VSM ív (crosa) descendáló ágai fele retrográd irányba kényszeríti (N3), amelyek az ellenkező oldali SFJ-n keresztül szállítják vissza a fölös vérmennyiséget a másik oldali vena femoralisba (N1). Ilyenkor beszélünk ún. spontán Palma kollateralizációról. Gyakran láthatóak a pubis feletti területen a kollaterális varixok. A képlet N1>N3>N1. (12. ábra).

d) Kevert söntök (mixed shunts, MS) (1,2,3)

A kevert söntöket alkotó vénákban, egy időben jelen van egy, a systolé alatti aktív nyílt by-pass sönt (OBS) és egy, a diastolé alatti aktív zárt sönt (CS) (12. ábra). A vénás vér az izompumpa systoléja alatt belép a nyílt by-pass söntbe, kikerülve egy akadályt képező nagy rezisztenciájú mélyvénás szakaszt, majd a diastolé alatt refluál a zárt sönt komponensben. Jellemző, hogy ezeknek a kevert söntöknek közös a szökési pontjuk (EP), és a kezdeti vénás szakaszuk, de különböznek a terminális szakaszaik (divergálnak) és a visszatérési pontjaik (RP). Anatómiai változata előfordulhat a SPJ szintjén kialakuló szökési ponttal (EP) és Giacomini véna kezdeti közös szakasszal, ahol a nyílt by-pass (OBS) sönt visszatérési pontja a SFJ-n keresztül a vena femoralis communis szintjén van, valamint az ettől divergáló zárt sönttel, amely az inkompetens VSM törzset és ennek ágait érinti az itt található RP-al. (12. ábra). Egy másik anatómiai példa a vena iliaca elzáródásakor kialakuló systoléban az ellenoldali SFJ-ba ürülő Palma kollaterális (nyílt by-pass sönt), ami a distoléban az ellenoldali VSM területén aktiválja a kevert sönt divergáló zárt szakaszát.
A söntök világa egy nagy kihívás a gyakorló flebológus számára. Az egyéni variánsok számosak, a duplex ultrahang térképezése kezdetben időigényesebb, de gyakorlattal rutinná alakítható. Egy jó térkép elengedhetetlen a jó terápiához. A következő részben a terápiás stratégiákról értekezünk.

Irodalom

  1. Franceschi C., Capelli M., Ermini S., Gianesini S., Mendoza E., Pasariello F., Zamboni P. CHIVA: hemodynamic concept, strategy and results. Int Angiol 2016; 35:8?30

  2. Franceschi C., Zamboni P. Principles of Venous Hemodynamics. New York: Nova Biomedical Books 2009

  3. Delfrate R. A new diagnostic approach to varicose veins: haemodynamic evaluation and treatment. Lorena Dioni Publisher Folgaria, Trento 2014

  4. Bihari I., Puskas A., Delfrate R., Franceschi C. Varicositas ultrahangos haemodynamikai vizsgálatának manőverei. Érbetegségek XXIII /2016/2: 3?9

  5. Gainesini S., Occhionorelli S., Menegatti E., Zuolo M., Tessari M., Spath P. et al. CHIVA strategy in chronic venous disease tretament: instruction for users. Phlebology 2015; 30: 157?71

  6. Venous hemodynamic changes in lower limb venous disease: the UIP consensus according to scientific evidence. In Angiol 2016; 35(3):236?352

Írta: DR. PUSKÁS ATTILA, DR. GYÖRGY FAZAKAS ISTVÁN, DR. BIHARI IMRE, DR. FRANCESCHI CLAUDE, DR. DELFRATE ROBERTO


Érbetegségek: 2016/4. 85-90. oldal



<< Vissza