Főoldal
Új előfizetők
Szerzőinknek
Díjak
Keresés
Aktuális
Alaptudományok
Artériák betegségei
Vénák betegségei
Belgyógyászat
Radiológia
Bőrgyógyászat
Továbbképzés
Kongresszusok
Esetismertetés
Referátum
Termékismertető
História
In Memoriam
Egyéb
2017/2
2017/1

2016/4
2016/3
2016/2
2016/1

2015/4
2015/3
2015/2
2015/1

2014/4
2014/3
2014/2
2014/1

2013/4
2013/3
2013/2
2013/1

2012/4
2012/3
2012/2
2012/1

2011/Suppl. 2
2011/Suppl. 1
2011/4
2011/3
2011/2
2011/1

2010/4
2010/3
2010/2
2010/1

2009/Suppl. 1
2009/4
2009/3
2009/2
2009/1

2008/4
2008/3
2008/2
2008/1

2007/Suppl. 2
2007/Suppl. 1
2007/4
2007/3
2007/2
2007/1

2006/Suppl. 2
2006/Suppl. 1
2006/4
2006/3
2006/2
2006/1

2005/Suppl. 2
2005/Suppl. 1
2005/4
2005/3
2005/2
2005/1

2004/Suppl. 1
2004/4
2004/3
2004/2
2004/1

2003/Suppl. 1
2003/4
2003/3
2003/2
2003/1

2002/Suppl. 1
2002/4
2002/3
2002/2
2002/1

2001/Suppl. 1
2001/4
2001/3
2001/2
2001/1

2000/Suppl. 1
2000/4
2000/3
2000/2
2000/1

1999/Suppl. 1
1999/4
1999/3
1999/2
1999/1

1998/Suppl. 1
1998/4
1998/3
1998/2
1998/1

1997/Suppl. 1
1997/4
1997/3
1997/2
1997/1

1996/4
1996/3
1996/2
1996/1

1995/4
1995/3
1995/2
1995/1

1994/2
1994/1


Radiológia

<< Vissza
Cikk mentése Cikk nyomtatása Cikk elküldése


Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

Írta: DR. ROSTÁS TAMÁS, DR. HARMAT ZOLTÁN, DR. BATTYÁNI ISTVÁN, DR. NEMES ORSOLYA

Bevezetés

A renovascularis hypertonia prevalenciája 1-5% közé tehető (1). A számos etiológiai tényező ellenére az esetek kétharmadában atherosclerosis, közel egyharmadában fibromuscularis hyperplasia a kiváltó ok (2). Az atheroscleroticus laesio általában a szájadék, vagyis a főtörzs proximalis harmadát érinti, gyakran excentrikus. Az esetek 15%-ában a folyamat a vese artériákra lokalizálódik. Fibromuscularis hyperplasia esetén a fibrosus vagy muscularis proliferáció a főtörzs distalis részét és/vagy az intrarenalis ágakat érinti. Ezen kórkép jellemzően a második, harmadik évtizedben manifesztálódik. Az etiológiai tényezőtó) függetlenül, a renin-aldoszteron rendszer aktiválódása vérnyomás emelkedéshez vezet. Klinikailag figyelemfelkeltő lehet a többszörös gyógyszerkombinációval is nehezen beállítható hypertonia, a fiatal életkor.

Diagosztika

Szűrésre ideális vizsgáló módszer a mai napig nem áll rendelkezésre. Az izotóp renographia hátránya a magas, 1025%-os fals-pozitív arány (3). Ma az elsőnek választandó képalkotó vizsgálat az ultrahang. Legelfogadottabb az aorta és a vese artéria csúcs systolés sebességének összehasonlítása. Amennyiben az arány több mint 3:5, a 60%-nál nagyobb szűkületre a módszer szenzitivitása 84-91%, specificitása 95-97% (4, 5). Sajnos, a főtörzs csak ritkán hozható látótérbe, a szűkület meglétére indirekt jelekből kell következtetni. A gyors spirál CT-berendezések megjelenésével lehetővé vált CT-angiographiás vizsgálatok szenzitivitása 59-82%, specificitásuk 82-83% (6, 7). A multi-slice CT-készülékkel 82%-os szenzitivitásról, 100%-os specificitásról számoltak be (8). A kontrasztanyaggal végzett gyors szekvenciájú MR-angiographiás vizsgálatok érzékenysége is ebben a tartományban mozog (9). A katéteres vese véna reninszint meghatározás szerepe vitatott, másfélszeres oldalkülönbség esetén a szenzitivitás 62%, a specificitás 60% (10).

Metodika

A nem-invazív módszerekkel valószínűsített vese artéria szűkületben intervenciós radiológiai beavatkozás indokolt a vérnyomás kontrollálása és a vesefunkció megőrzése érdekében. Az angiographia előtt legalább három napon keresztül végzett thrombocyta aggregáció gátló kezelés csökkenti a szövődmények számát. Célszerű a vérviszkozitás csökkentése is, amely a fibrinogén, koleszterin és triglicerid szint beállításával javítható. A behatolás történhet femoralis vagy brachialis punkcióból. Első lépésben diagnosztikus angiographia végzendő a szűkület pontos definiálására, a terápia megválasztására. Az I. táblázat a stent beültetés indikációit ismerteti.

Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

I. táblázat: Stent beültetés indikációi.

Amennyiben PTA-ra kerül sor, a szűkület vezetődrótos áthidalása után történik a ballonkatéter bevezetése, a ballon felfújása. A technikai fejlesztéseknek köszönhetően ma már alacsony profilú rendszerek alkalmazhatók. A jelenlegi ballonkatéterek átmérője 2,8-3,3 F (1 French = 0,33 mm), a szükséges vezetődrót 0,014-0,018" (1 mm = 0,039 inch). A beavatkozás után kontroll angiographia szükséges a beavatkozás sikerességének, az esetleges szövődmények felismerésének érdekében. A II. táblázat a PTA szövődményeit ismerteti.

Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

II. táblázat: PTA szövődményei.

Dissectio esetén stent beültetés, ruptura esetén acut sebészeti beavatkozás végzendő. Az artériás thrombus a katéteren keresztül feloldható, thrombus aspiráló, daraboló katéterrel eltávolítható (11). Az embolizáció kivédésére protektív eszközök alkalmazhatók, ezek használata - szemben a carotis rendszerrel - széles körben még nem terjedt el. Amennyiben stent beültetés történik, a vese artéria eredésének pontos lokalizálása szükséges. A stent nem lóghat be az aortába, de a szűkületet fednie kell. A vese artériába ballonos stent ajánlható, ez könnyebben és pontosabban pozícionálható az öntáguló stentekhez képest. A ballonos stent hordozó katéterének mérete megegyezik a ma használatos ballonkatéterekkel. A protézis biztonságos célbajuttatásához ajánlatos azonban úgynevezett vezetőkatéter használata, ez a punkciós nyílás méretét 6-7 F-re növeli. A beavatkozás után a sikeresség megítélésére kontroll angiographia szükséges. Ezt követi a katéter eltávolítása, a punkciós hely ellátása. A beteg további gondozását célszerűen a belgyógyász és az invazív radiológus végzi. A beteg gyógyszeres kezelését thrombocyta aggregáció gátlóval célszerű kiegészíteni. Kontroll vizsgálatként az ultrahang ajánlható. Restenosis gyanújakor angiographia végzendő, a CT- és az MR-angiographia a stenten belüli viszonyokat nem tudja tisztázni.

Esetismertetés

A 38 éves, dohányzó nőbeteg kivizsgálása nehezen beállítható, háromszoros gyógyszerkombináció mellett is magas vérnyomás miatt kezdődött. Az ultrahang vizsgálat és az izotóp renographia a bal veseartéria szűkületének lehetőségét vetette fel. Az elvégzett diagnosztikus angiographia ezt igazolta (1. ábra).

Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

1. ábra: Subtotalis szűkület a bal vese artéria eredésénél.

Megfelelő gyógyszeres előkészítés után (3x1 Colfarit alkalmazása a beavatkozás előtti három napon át), stent beültetés (5 mm átmérőjű, 17 mm hosszú Palmaz Genesis, Cordis) történt jó morfológiai eredménnyel (2. ábra).

Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

2. ábra: Stent beültetés után a szűkület megszűnt.

A beteg gyógyszerigénye és vérnyomása jelentősen csökkent. A restenosis megelőzésére a beteg napi 1x6 drg SP54-et szedett, a dohányzást abbahagyta. Fél év múlva azonban ismét magas vérnyomás jelentkezett. Az elvégzett angiographia a stenten belüli restenosist igazolt (3. ábra).

Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

3. ábra: Fél év elteltével restenosis alakult ki.

Ennek ballonkatéteres kitágítása után a szűkület csaknem megszűnt (4. ábra). Gyógyszerváltás történt, az SP54 helyett Plavixot kapott a beteg. Kétéves követési idő alatt hypertoniája nem tért vissza.

Veseartéria szűkületek intervenciós radiológiai kezelése

4. ábra: Ballonkatéteres tágítás után a szűkület megszűnt.

Következtetés

A renovascularis hypertonia a modern képalkotó módszereknek köszönhetően mind gyakrabban kerül felismerésre. Az angiographia ma már elsősorban terápiás céllal végzendő. A ballonkatéteres tágítás és a stent beültetés nagyrészt kiváltotta a sebészi módszereket, azok csak a ritka szövődmények elhárításának egyes eseteiben jönnek szóba. A beavatkozást követően a beteg megfelelő gondozása, ellenőrzése szükséges a restenosis felismerésére.

Irodalom

  1. Hillman, B. J.: Imaging advances in the diagnosis of renovascular hypertension. AJR, 153:5-14. (1989.)

  2. Harrison, E. G. Jr., McCormack, L. J.: Pathologic classification of renal arterial disease in renovascular hypertension. Mayo Clin. Proc., 4G:161-167. (1971.)

  3. Grim, C. E., Lift, F. C., Weinberger, M. B. et al.: Sensitivity and specificity of screening tests for renal vascular hypertension. Ann. intern. Med., 91:617-622. (1979.)

  4. Kohler, T. R., Zierler, R. E., Martin, R. D. et al: Noninvasive diagnosis of renal artery stenosis by ultrasonic duplex scanning. J. Vasc. Surg., 4:450-456. (1986.)

  5. Taylo, D. C., Kettler, M. D., Moneta, G. L. et al: Duplex ultrasound scanning in the diagnosis of renal artery stenosis: a prospective evaluation.

  6. Galanski, M., Prokop, M., Chavma, A. et al: Renal artery stenosis: spiral CT-angiography. Radiology, 189:185-192. (1993.)

  7. Rubin, G. D., Dake, M. D., Napel, S. et al: Helical CT of renal artery stenosis: comparison of three-dimensional techniques. Radiology, 190:181-189. (1994.)

  8. Stueckle, C. A., Haegele, K. F., Jendreck, M. et al: Multi-slice computed tomography angiography of the abdominal arteries: Comparison between computed tomograplry angiography and digital subtraction angiography findigs in 52 cases. Australian Radiology, 48(2):142-147. (2004.)

  9. Holland, G. A., Doughertly, L., Carpenter, J. P. et al: Breathhold ultrafalt threc-dimensional gadolinium-enhanced MR-angiography of the aorta and the renal and other visceral abdominal arteries. AJR, 166:971-981. (1996.)

  10. . Pickering, T. G. et al: Predictive value and changes of renin secretion in hypertensive patients with unilateral renovascular disease undergoing succesfull renal angioplasty. Am. J. Med., 76:398-404. (1984.)

  11. Kandarpa, K., Aruny, J. E.: Renal artery balbon angioplasty. In: Kandarpa, K., Aruny, J. E. (eds.): Handbook of Interventi onal Radiological Procedures (2nd ed.), Little Brown and Company, 1996., pp. 97.

Dr. Rostás Tamás
PTE ÁOK OEC Radiológiai Klinika
7624 Pécs, Ifjúság Útja 13.


Érbetegségek: 2006/2. 43-46. oldal



<< Vissza