|
Esetismertetés << Vissza
Femoropoplitealis áthidalás PTFE-grafttal - perigraft reakció huszonhat évvel a beültetés után
Írta: DR. PAPP RÓBERT, DR. WÉBER GYÖRGY
Bevezetés
A femoropoplitealis és cruralis érszakasz sebészetében
rekonstrukciós lehetőséget kínál a desobliteratio
(thrombendarteriectomia) direkt érvarrattal, vagy foltplasztikával,
az áthidalás és az interpositio. Az utóbbi
három rekonstrukciós típus esetén általában saját véna,
vagy műanyag kerül felhasználásra. A műanyag lehet
dacron, vagy teflon polimer (PTFE).
Kiterjedtebb megbetegedés, elzáródás esetén a legjobb
módszer a femoropoplitealis, vagy femorocruralis vena
saphena felhasználásával készített áthidalás. A legjobb
hosszútávú eredményeket adja akár megfordított, akár in
situ saphena bypass végzése esetén. Műeret csak a vena
saphena hiánya (például varicectomia után), vagy alkalmatlansága
esetén célszerű alkalmazni. Térd felett akár
dacron, akár teflon, míg térd alá kerülő distalis anastomosis
esetén a PTFE használható távolabbi nyitvamaradás
reményében (13), a fogadó területen lehetőleg vénainterpositummal,
vagy vénafoltra varrva az anastomosist (14).
Műér alkalmazása esetén a távoli nyitvamaradás esélyei
lényegesen rosszabbak, mint vena saphena felhasználásakor
(3), illetve műér elzáródása gyakrabban
okoz kritikus végtag ischaemiát (5) és gyakrabban igényel
sürgető revaszkularizációt (9). Várható bypass-nyitvama
radások 5 év után véna felhasználásával: 78-87%, PTFE
supragenualis esetben: 67-83%, míg PTFE infragenualis
helyzetben: 56-75% [14].
Korai és késői posztoperatív szövődményekről beszélhetünk.
Az érsebészeti műtétek szövődményszintje magasabb,
mint az általános sebészetben. Utóvérzés, korai
reocclusio, szeptikus szövődmények miatt kerülhet sor
reoperációra. Ugyanakkor az operált betegek 20-30%-ánál
hónapokkal, évekkel, évtizedekkel később ismételt műtét
válik szükségessé általában késői reocclusio, álaneurysma,
késői fertőzés, illetve késői graft körüli folyadékgyülem
miatt. Ez utóbbi lehet krónikus, steril perigraft seroma,
valamint infekt folyadékgyülem. Az ilyen jellegű
szervizműtétek, "redo" műtétek aránya egy adott érsebészeti
osztály beteganyagában meghaladhatja a 10-15%-
ot (12).
Esetismertetés
Az 53 éves férfibeteg anamnézisében 1969-ben a bal láb
II-es és IV-es ujjának ablációja, illetve bal oldali lumbalis
sympathectomia szerepel. Ekkor diagnosztizálták Buerger
- kórját. 1971-ben jobb oldali lumbalis sympathectomia és
bal oldali femoralis thrombendarteriectomia történt. 1979-
ben a végtag keringésének javítása érdekében bal oldali
femoropoplitealis bypass műtétet végeztek PTFE graft
segítségével. A műtétet követően több alkalommal alakult
ki a graft elzáródása, melynek kapcsán a képződött thrombus
a proximalis anastomosison keresztül az arteria
femoralisba beterjedve súlyosbította a panaszokat. Ezért 5
alkalommal elvégzett thrombendarteriectomiát követően,
1986-ban proximalisan a graft ligációját végezték el.
Azóta érsebészeti műtétre nem került sor, dysbasiás
panaszai jelenleg nincsenek, a végtag keringése kompenzált.
Az utóbbi fél évben a térdhajlatban lassan növekedő,
fájdalmatlan, jókora tojásnyi terime jelent meg, mely miatt
képalkotó vizsgálatok történtek.
A bal térd MR vizsgálata (2005. 09. 19.) a térdízület
medialis oldalán, a graft poplitealis végének
környezetében orsó alakú, cranio-caudalis kiterjedésében
10-12 cm nagyságú, dorso-medial irányba előboltosuló
terimét írt le, mely körbeveszi a graftot (1. ábra).
1. ábra. A bal térd MR vizsgálata a térd medialis
oldalán perigraft reakciót igazolt a femoropopliteális
PTFE graft distalis része körül.
Az MR-angiographia (2005. 10. 07.) szerint bal oldalon az
arteria iliaca externa - arteria femoralis határterületében
kaliber ingadozás van. Ebben a magasságban van a graft
proximalis vége, melyben keringés nem észlelhető. A graft
proximalis végén korábban ligatura történt, a képeken
deformáltan ábrázolódik. A vélemény szerint a
femoropoplitealis bypass proximalis végén elzáródott, a
graftban aktív keringés nem mutatható ki.
A műtétnél (2005. 11. 07.) a térd medialis oldalán
vezetett metszésből került feltárásra a körülbelül 6 cm-es
fluktuáló terime, melynek megnyitásakor abból zöldes,
megtört váladék ürült. Az üreg közepén a 26 évvel ezelőtt
beültetett PTFE graft volt látható (2. ábra).
2. ábra. A femoropoplitealis PTFE graft distalis
végében 26 évvel a műtét után kialakult késői
perigraft folyadékgyülem sebészi feltárása.
A graft distalis harmadát egészen a poplitea anastomosisig
sarjszövetes hüvely vette körbe. Maga az anastomosis
intact volt. A comb középső harmadában explorálva a
graftot már ép viszonyok voltak láthatók, ezért csak ettől
distalisan került - drain visszahagyása mellett - a graft és
a sarjszövettel teli hüvely eltávolításra.
A posztoperatív szak eseménytelenül zajlott, a sebgyógyulás
szövődménymentes volt.
A szövettan a graft körül krónikus gyulladásos reakciót,
hegesedést, helyenként lymphocytás beszűrődést véleményezett.
Megbeszélés
Műér beültetése esetén jól ismert szövődmény a krónikus
perigraft seroma (CPS) képződése, mely tiszta, steril
folyadékgyülem nonsecretoricus, fibrosus pseudomembrannal
körülvéve. A folyadék biokémiai, illetve elektroforetikus
analízis alapján szérum. Hisztopatológiai szempontból
a graft szegényesen inkorporált a környező
szövetbe, felszínét degenerált fibrin-protein mátrixból álló
fibrosus réteg, illetve éretlen fibroblastok borítják. Sem
akut, sem krónikus gyulladás jelei nem jellemzőek. A
pseudomembran nonsecretoricus sejtjei főként fibroblastok
(6). A krónikus perigraft seroma általában a graft
localis defektusa következtében jön létre. Nagyobb
folyadékgyülemeknek localis discomfort, vagy akár
graftocclusio is lehet a következménye (7). A perigraft
seroma pathogenesise összefüggésbe hozható humoralis
fibroblast inhibitornak a perigraft fibroblastok érését és
proliferációját gátló hatásával, mely szegényes graft
beépülést eredményez. Valószínűleg maga a graft indukálja
a szervezet inhibitor termelését (1). Mindezidáig azonban
ezen aszeptikus, késői komplikáció pathogenesise
tisztázatlan. Számos faktor szerepe felmerült. Így például
a graftot körülvevő szövetek fiziko-kémiai irritációja,
mechanikai trauma (a graft folyamatos mozgása a szöveti
ágyban, vagy esetleg elégtelen szöveti fixatio okozta túl
nagy rés a műér körül), látens, vagy manifeszt renalis
insufficiencia szintén exsudatiót eredményezhet a graft
körül. A seroma, illetve a pseudomembran, valamint az
érintett graftszakasz részleges, vagy teljes eltávolítása és
más típusú műérrel történő helyettesítése (92%-os gyógyulási
ráta (6) kínálja a végleges gyógyulás legjobb esélyét
(6, 18). A perigraft seroma ismételt punkciója
magában hordozza a másodlagos fertőződés veszélyét,
illetve nem jelent definitív megoldást (18). Azonban más
szerzők szerint idősebb, nagy rizikójú betegeknél körültekintő
várakozás mellett alkalmanként elérhető a resolutio
többszöri aspiratio segítségével, vagy anélkül (6).
A folyadékgyülem lehet infekt is. Rettegett posztoperatív
szövődmény a graft fertőződése. A szeptikus szövődmények
mértéke viszonylag magas (2-6%), melynek oka
lehet az eleve károsodott vérellátás, a nagyobb feltárás
igénye, meglévő gangraena és önmagában az idegen anyag
beültetésének ténye. A műér fertőződése kialakulhat korán
(általában az első hónapon belül), illetve későn, amikor a
szervezetben egy meglévő gócból haematogen, vagy lymphogen
úton gyulladás alakul ki a már gyógyult területen
(12). A beültetett graft a műtét után akár sok-sok évvel
később is locus minoris resistentiaeként viselkedve fertőződhet
(14). A fertőzés az anastomosist "szétrágva"
infekt álaneurysmát (16), akár az életet is veszélyeztető
szeptikus vérzést, a graft elzáródását (10, 14), infekt
folyadékgyülemet, váladékozó sipolyt, gócként szerepelve
szeptikus mikroembolizációt idézhet elő. Esettanulmány
számol be egy infekt femoralis álaneurysmáról, mely purulens
térdízületi arthritist és a láb talpi felszínének multiplex
kis kiterjedésű nekrotikus lézióit idézte elő (2). A
graft fertőződése a fibroblastok növekedésének gátlása
révén a graft szöveti integrációjának zavarát, infekt perigraft
folyadékgyülemet eredményezhet (8).
Amint látható, a szeptikus szövődmény képes előidézni
a bevezetőben említett többi szövődményt is. Ezáltal a
graftot érintő fertőzések végső soron általában a műér
eltávolítását teszik szükségessé még akkor is, ha ezzel a
kívánt vérellátási többletet is megszüntetjük.
A graft fertőződése esetén megkísérelhető annak megtartása,
ha az nyitva van, az anastomosis intakt és a beteg
nem szeptikus. A graft anyagát tekintve megkísérelhető
annak megőrzése saját véna, illetve PTFE esetén, de nem
tanácsos, ha anyaga Dacron. Thrombotizált infekt graft,
vérzés, szisztémás szepszis esetén a graft eltávolítása
kötelező [15]. A terület drenálása, illetve széles spektrumú
antibiotikus kezelés bevezetése elengedhetetlen. A keringés
műtéti helyreállítása csak végtagmentési indikációval
jön szóba, lehetőleg saját véna felhasználásával,
extraanatomikusan vezetett bypass képzésével (14).
Tanulmány bizonyítja végtag-fenyegető ischemia esetén az
extraanatomikusan vezetett, az infekt területet megkerülő
rekonstrukció hatékonyságát (4). Infekt artériás graftok
esetén azok komplett eltávolítása és autogén anyaggal
végzett revaszkularizáció, vagy extraanatomikusan
vezetett bypass képzése helyett bizonyos esetekben
megkísérelhető a fertőzött műér részleges eltávolítása és
annak új PTFE szegment segítségével történő pótlása,
mely egyszerűsíti a kezelést és továbbra is biztosítja a végtagrész
keringését (11).
Ami a szövődmények diagnosztikáját illeti, elmondható,
hogy graft occlusio során elégséges az angiographia
elvégzése, amennyiben nincs gyanú infekcióra, vérzésre,
pseudoaneurysmára, illetve perigraft reakcióra. Ellenkező
esetben CT (17), illetve egyéb képalkotó vizsgálatok, mint
UH, MR elvégzése szükséges.
Ismertetett esetünk jól példázza az érpótlás kapcsán
előforduló lehetséges posztoperatív szövődmények közül a
műér elzáródását, illetve a graft körüli folyadékgyülem
kialakulását. Betegünknél a femoropolitealis PTFE bypass
műtétet követően a lehetséges szövődmények közül
találkoztunk reocclusióval, mely miatt több alkalommal
került sor ismételt műtétre, illetve 26 évvel a graft behelyezését
követőn annak distalis végében késői, krónikus
gyulladás szövettani képét mutató perigraft reakció,
folyadékgyülem alakult ki, mely valószínűleg a PTFE
graft elégtelen beépülésének, illetve a térdmozgás
krónikus irritatív hatásának a következménye. Tekintettel
arra, hogy a végtag keringése a graft proximalis végének
régebb óta történt ligaturája, a graft aktív keringésének
hiánya mellett is kompenzált volt, további revaszkularizációra
nem került sor.
Irodalom
- Ahn, S. S., Machleder, H. I., Gupta, R., Moore, W. S.: Perigraft
seroma: clinical, histologic, and serologic correlates. Am. J.
Surg., 154:173-8. (1987)
- Arvanitis, D. P, Dervisis K. I., Georgopoulos, S. H., Weiher, U.
E, Argeitis, V. P.: Purulent arthritis of the knee joint and septic
microembolism of the foot as postoperative complications of
an infected femoral anastomosis aneurysm. Vasa, 30:129-31.
(2001)
- Ballotta, E., Renon, L., Toffano, M., Da Giau, G.: Prospective
randomized study on bilateral above-knee femoropopliteal
revascularization: Polytetrafluoroethylene graft versus
reversed saphenous vein. J. Vasc. Surg., 38:1051-5. (2003)
- Baxter, B. T., Mesh, C. L., McGee, G. S., McCarthy, W. J.,
Pearce, W. H., Flinn, W. R., Yao, J. S.: Limb-threatening
ischemia complicated by perigenicular infection. J. Surg.
Res., 54:163-7. (1993)
- Berglund, J., Bjorck, M., Elfstrom, J.: SWEDVASC Femoropopliteal
Study Group.: Long-term results of above knee
femoro-popliteal bypass depend on indication for surgery and
graft-material. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 29:412-8. (2005)
- Blumenberg, R. M., Gelfand, M. L., Dale, W. A.: Perigraft seromas
complicating arterial grafts. Surgery, 97:194-204. (1985)
- Borrero, E., Doscher, W.: Chronic perigraft seromas in PTFE
grafts. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 29:46-9. (1988)
- Henke, P. K., Bergamini, T. M., Watson, A. L., Brittian, K. R.,
Powell, D. W., Peyton, J. C.: Bacterial products primarily
mediate fibroblast inhibition in biomaterial infection. J. Surg.
Res., 74:17-22. (1998)
- Jackson, M.R., Belott, T. P., Dickason, T., Kaiser, W. J.,
Modrall, J. G., Valentine, R. J., Clagett, G. P.: The consequences
of a failed femoropopliteal bypass grafting: comparison
of saphenous vein and PTFE grafts. J Vasc Surg., 32:498-
504;504-5. (2000)
- Littmann I., Lakner G.: Érműtétekkel kapcsolatos szövődmények.
In.: Sebészeti műtéttan, szerk.: Littmann I.,
Berentey Gy. Medicina, Budapest, 1988. 716-19.
- Miller, J. H.: Partial replacement of an infected arterial graft
by a new prosthetic polytetrafluoroethylene segment: a new
therapeutic option. J Vasc Surg. 17:546-58. (1993)
- Nemes A.: Az artériasebészet szövődményei. In: Sebészet,
szerk.: Gaál Cs. Medicina, Budapest, 1999. 784-5.
- Nemes A.: Femoropoplitealis és cruralis érszakasz sebészete.
In.: Sebészet, szerk.: Gaál Cs. Medicina, Budapest, 1999.
776-7.
- Nemes A.: Perifériás verőér-megbetegedések. In.: Sebészeti
útmutató 2001. MEDITION, 129-36.
- Piano, G.: Infections in lower extremity vascular grafts. Surg.
Clin. North Am., 75:799-809. (1995)
- Seabrook, G. R., Schmitt, D. D., Bandyk, D. F., Edmiston, C.
E., Krepel, C. J., Towne, J. B.: Anastomotic femoral pseudoaneurysm:
an investigation of occult infection as an etiologic
factor. J. Vasc. Surg., 11:629-34. (1990)
- Vogelzang, R. L., Limpert, J. D., Yao, J. S.: Detection of prosthetic
vascular complications: comparison of CT and angiography.
AJR, Am. J. Roentgenol., 148:819-23. (1987)
- Vollmar, J. F., Guldner, N. W., Mohr, W., Paes, E.: Perigraftreaction
after implantation of vascular prostheses.
Pathogenesis, clinical picture and treatment. Int. Angiol.,
6:287-93. (1987)
Dr. Papp Róbert
Pécsi Tudományegyetem, OEC
Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika
7624 Pécs, Ifjúság u. 13.
Érbetegségek: 2006/4. 135-138. oldal
<< Vissza
|